病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策(2)
4.4 规范护理记录书写标准 护理记录要求客观真实记录观察的患者情况,不要带有主观性,及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容,记录时间到分钟,遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记,并加以注明,要准确记录,避免使用含糊词语,书写内容要精确,与治疗相符,记录认真,书写准确,严禁涂改,如需要修改时用双线划在需涂改的地方,修改后能辨认原字迹,加强规范培训,护理部定期组织护士进行技能考核,通过不断学习和培训,逐步提高书写能力[2,3]。加强病历质量管理:①每月对抽查病案中发现的问题,整理后进行书面总结,在护士长会议上进行反馈,提出改进意见,对检查不合格者进行处罚;②成立病历质量检查小组,实行三级质量监控,一级为各病区的责任组长,二级为护士长,三级为护理部人员,并定期组织活动,分批组织二级人员到护理部集中检查病历,每月1次,每次半天,使护士长既做老师又做学生,取长补短,提高整体质量 ......
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