15例全膀胱切除-原位回肠新膀胱术报告
【摘要】 目的 探讨全膀胱切除-原位回肠新膀胱术的临床疗效。方法 膀胱癌15例，其中男13例，女2例；年龄47~69岁，平均61.5岁。均采用根治性全膀胱切除及原位回肠新膀胱术治疗。结果 手术时间平均260 min，术中平均出血440 ml。原位回肠新膀胱控尿、排尿良好，术后静脉尿路造影、B超检查未见上尿路扩张，膀胱造影未发现输尿管反流，血生化检查正常，未发现新膀胱或尿道肿瘤复发。结论 全膀胱切除-原位回肠新膀胱术是治疗浸润性膀胱癌确实有效的方法。
【关键词】膀胱癌 ；根治性膀胱切除；回肠新膀胱
2002年5月至2007年2月，我们对15例膀胱癌患者行全膀胱切除-原位回肠新膀胱术，并对所有患者进行随访，效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例，男13例，女2例，年龄47~69岁，平均61.5岁。均为浸润膀胱癌患者。13例均为膀胱移行细胞癌，2例为膀胱鳞状细胞癌。TNM分期：T2N0M0 9例，T3N0M0 3例，T3bN0M0 3例，T3bN1M0 2例。WHO分级：G1 3例，G2 10例，G3 2例。
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1.2 手术方法 取下腹部正中切口，行根治性膀胱切除时，采用蔡松良等[1]介绍的全切除改进方法，顺行分离膀胱顶部侧壁上半部及底部，切断输尿管后改逆行分离。用食指紧贴前列腺一侧包膜分离前列腺与直肠间隙至前列腺中央沟，同法分离另一侧并会合。在两侧精囊中间向上向外边钩边分，使含有膀胱动脉的膀胱颈部侧韧带、精囊尾的纤维束处于食指掌握之中，切断并结扎；对侧同法进行。结扎切断前列腺耻骨韧带后紧靠前列腺尖部切断尿道，将膀胱、前列腺和精囊整块切除。女性患者保留内生殖器及尿道内口。
回肠新膀胱术：距回盲部15 cm处截取回肠≤40 cm，恢复肠道连续性。0.5%碘伏冲洗游离的肠管后肠系膜对侧缘剖开，肠片左右U形排列，采用连续毯边缝合内侧缘；用2-0Dexon线将“U”肠片下缘围绕后尿道或膀胱颈行间断外翻缝合6针，在关闭新膀胱前壁之前行输尿管再植，在肠袋后壁两侧适当位置分别切一小口进入新膀胱，切开黏膜形成3 cm长的黏膜沟，将输尿管未端置于黏膜沟内并与黏膜沟两边缘用4-0肠线固定2~3针，输尿管内放置带侧孔的F 8硅胶支架引流管，在两侧腹腔引出。用2-0肠线连续全层缝合关闭新膀胱前壁。新膀胱内放置18~22 F气囊导尿管经尿道引出。将新膀胱置于腹膜外，耻骨后窝放置引流管，关闭腹壁。
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1.3 术后处理和随访 术后用无菌生理盐水行新膀胱低压冲洗，2次/d，保持引流管通畅。术后1周左右拔除盆腔引流管(无引流液后2~3 d及血白细胞和体温正常时)；12~14 d拔除输尿管支架管；术后16~21 d拔除气囊导尿管自行排尿；严密随访控尿情况以及患者对手术的主观评价。出院后前3个月要求患者每月门诊随访1次，半年后2个月随访1次。术后3个月行血、尿常规、血生化、尿脱落细胞、B超、静脉注射泌尿统摄影检查(IVU)检查。
2 结果
2.1 手术结果 手术时间180~320 min，平均260 min。术中出血350~800 ml，输血3例，输血量300～600 ml。术后切口感染3例，发生尿瘘2例。肿瘤细胞类型与术前一致，前列腺尖部切缘组织无肿瘤细胞。TNM分期与术前临床分期一致的患者13例；不一致的2例。1例在术后18个月死于肿瘤转移。
2.2 排尿情况 本组患者在拔除尿管后均出现尿床、尿失禁、尿意不明显。要求患者定时排尿，必须时用手轻压下腹部辅助排尿，所有患者在1周后症状改善，每次排出尿量30~180 ml不等，随访6~8个月。排尿控制良好8例，偶尔出现尿失禁7例，以夜间出现为主。
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2.3 尿瘘情况 本组患者术后出现尿瘘2例，尿瘘部位在新膀胱与后尿道吻合口，经局部引流3周后尿瘘消失，未引起局部感染等并发症。
2.4 残余尿量情况 本组患者出院后1个月查新膀胱残余尿量情况，以腹部B超检查为主，50 ml以内残余尿量的11例，50~100 ml残余尿量的4例。3个月后复查残余尿量均在50 ml以内。
3 讨论
理想的原位代膀胱应满足以下条件:基本符合人体的生理排泄机能；低压贮尿；有足够的容量、能达到300~400 ml；顺应性能良好，有良好的排空能力；可靠的抗返流机制；手术并发症率和再手术率低；手术简便易行等。目前应用的回肠、回结肠或结肠代膀胱术大多可达到上述要求，但每种术式均存在各自的缺陷，而我们采用双U形折叠缝合重建贮尿袋，最大限度地增加贮尿袋容量，减少了容量与肠黏膜表面积之比，并使回肠膀胱处于低压状态[2]，回肠代膀胱术操作简便，术后并发症发生率低等优点。
, 百拇医药
3.1 尿道的处理 为获得较好的排尿控制能力，手术操作时应尽量保留较长尿道，有选择性保留尿道手术不会增加尿道癌复发[3]；男性患者尿道切断位置应尽量游离少许前列腺部尿道，断端尽可能整齐，避免撕拉，当然要保证尿道切缘阴性；尿道和新膀胱作黏膜对黏膜的无张力缝合等。
3.2 尿失禁 尿失禁是各种正位可控性新膀胱术最主要的并发症，包括日间失禁及夜间失禁，后者较为常见。影响术后尿失禁发生的主要原因[4]：①贮尿囊具有足够大的容量；②贮尿囊内压低；③外括约肌张力。本术式采用双U形折叠缝合重建贮尿袋，最大限度地增加贮尿袋容量，并使回肠膀胱处于低压状态。影响外括约肌张力的因素包括患者年龄、是否保留神经血管束及外括约肌敏感性。本组手术操作仔细，尽可能保留血管神经束和尿道外括约肌的植物神经支配，所以发生的尿失禁经肛提肌训练，大多数患者于术后1年内可治愈。
3.3 新膀胱尿道吻合口漏 本组发生2例。我们认为:①输尿管放置外支架管更妥，直接将绝大部分尿液引出体外，避免新膀胱过早尿液充盈，利于新膀胱各吻合口的愈合；②术中保留部分前列腺包膜，以加强新膀胱与后尿道吻合的可靠性；③膀胱的缝制采用内翻缝合，同时用连续毯边缝合，这样既节省时间，又可减少出血和防止新膀胱漏；④术后适当牵引气囊导尿管48~72 h，用无菌生理盐水行新膀胱低压冲洗，2次/d，保持引流管通畅；⑤采用插入式输尿管吻合方法，可减少肠管的用量，减少乳头脱套等并发症；与直接端口吻合法比较，尿漏发生率低且有较好的抗返流作用[5]。
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3.4 残余尿量 本组患者均有残余尿，术后经训练患者在排尿时加强腹肌收缩以增加腹压，必须时用手轻压下腹部辅助排尿，从而排空膀胱，3个月后复查残余尿量均在50 ml以内。残余尿量增加往往与手术后排尿困难有关，排尿困难也是新膀胱手术常见的一个并发症，其发生原因是多方面的，包括：尿道成角、新膀胱的开口不在最低部位、贮尿囊壁阻塞尿道开口、不会用腹压及松弛盆底排尿等，因此减少残余尿量，必须要求对患者进行排尿训练。
4 小结
全膀胱切除-原位回肠新膀胱术能够解决患者的储尿与排尿功能，同时应告知患者原位回肠新膀胱术还不尽完美，在术后需要患者的理解配合，尽量达到理想的治疗效果。随着人们对原位新膀胱手术术式的不断改进及对新膀胱储尿、排尿及控尿机制的深入研究，原位新膀胱
会越来越接近生理性膀胱的功能，对患者的生活质量将得到更好地提高。
, http://www.100md.com 参考文献
1 蔡松良,沈志坚,金百冶.男性膀胱全切除手术方法改进.中华泌尿外科杂志，1998，19：607-607.
2 宋世德,王纪三,申永璋,等.原位低压回肠代膀胱术的技术改进及临床应用.齐鲁肿瘤杂志，1999，4:287-289.
3 GhoneimM A，Shaaban A，Mahuan M，et al. Further experience with the urethral Kock pouch.. JUrol，1992，147:361-365.
4 肖亚军,肖传国,邢毅飞,等.回结肠代膀胱术临床分析.中华泌尿外科杂志，2004,25:134-136.
5 李宏,陈善闻,沈周俊.改进的双U原位回肠代膀胱术的临床应用.现代泌尿外科杂志,2006,11:240-241., 百拇医药(黄向华)
【关键词】膀胱癌 ；根治性膀胱切除；回肠新膀胱
2002年5月至2007年2月，我们对15例膀胱癌患者行全膀胱切除-原位回肠新膀胱术，并对所有患者进行随访，效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例，男13例，女2例，年龄47~69岁，平均61.5岁。均为浸润膀胱癌患者。13例均为膀胱移行细胞癌，2例为膀胱鳞状细胞癌。TNM分期：T2N0M0 9例，T3N0M0 3例，T3bN0M0 3例，T3bN1M0 2例。WHO分级：G1 3例，G2 10例，G3 2例。
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1.2 手术方法 取下腹部正中切口，行根治性膀胱切除时，采用蔡松良等[1]介绍的全切除改进方法，顺行分离膀胱顶部侧壁上半部及底部，切断输尿管后改逆行分离。用食指紧贴前列腺一侧包膜分离前列腺与直肠间隙至前列腺中央沟，同法分离另一侧并会合。在两侧精囊中间向上向外边钩边分，使含有膀胱动脉的膀胱颈部侧韧带、精囊尾的纤维束处于食指掌握之中，切断并结扎；对侧同法进行。结扎切断前列腺耻骨韧带后紧靠前列腺尖部切断尿道，将膀胱、前列腺和精囊整块切除。女性患者保留内生殖器及尿道内口。
回肠新膀胱术：距回盲部15 cm处截取回肠≤40 cm，恢复肠道连续性。0.5%碘伏冲洗游离的肠管后肠系膜对侧缘剖开，肠片左右U形排列，采用连续毯边缝合内侧缘；用2-0Dexon线将“U”肠片下缘围绕后尿道或膀胱颈行间断外翻缝合6针，在关闭新膀胱前壁之前行输尿管再植，在肠袋后壁两侧适当位置分别切一小口进入新膀胱，切开黏膜形成3 cm长的黏膜沟，将输尿管未端置于黏膜沟内并与黏膜沟两边缘用4-0肠线固定2~3针，输尿管内放置带侧孔的F 8硅胶支架引流管，在两侧腹腔引出。用2-0肠线连续全层缝合关闭新膀胱前壁。新膀胱内放置18~22 F气囊导尿管经尿道引出。将新膀胱置于腹膜外，耻骨后窝放置引流管，关闭腹壁。
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1.3 术后处理和随访 术后用无菌生理盐水行新膀胱低压冲洗，2次/d，保持引流管通畅。术后1周左右拔除盆腔引流管(无引流液后2~3 d及血白细胞和体温正常时)；12~14 d拔除输尿管支架管；术后16~21 d拔除气囊导尿管自行排尿；严密随访控尿情况以及患者对手术的主观评价。出院后前3个月要求患者每月门诊随访1次，半年后2个月随访1次。术后3个月行血、尿常规、血生化、尿脱落细胞、B超、静脉注射泌尿统摄影检查(IVU)检查。
2 结果
2.1 手术结果 手术时间180~320 min，平均260 min。术中出血350~800 ml，输血3例，输血量300～600 ml。术后切口感染3例，发生尿瘘2例。肿瘤细胞类型与术前一致，前列腺尖部切缘组织无肿瘤细胞。TNM分期与术前临床分期一致的患者13例；不一致的2例。1例在术后18个月死于肿瘤转移。
2.2 排尿情况 本组患者在拔除尿管后均出现尿床、尿失禁、尿意不明显。要求患者定时排尿，必须时用手轻压下腹部辅助排尿，所有患者在1周后症状改善，每次排出尿量30~180 ml不等，随访6~8个月。排尿控制良好8例，偶尔出现尿失禁7例，以夜间出现为主。
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2.3 尿瘘情况 本组患者术后出现尿瘘2例，尿瘘部位在新膀胱与后尿道吻合口，经局部引流3周后尿瘘消失，未引起局部感染等并发症。
2.4 残余尿量情况 本组患者出院后1个月查新膀胱残余尿量情况，以腹部B超检查为主，50 ml以内残余尿量的11例，50~100 ml残余尿量的4例。3个月后复查残余尿量均在50 ml以内。
3 讨论
理想的原位代膀胱应满足以下条件:基本符合人体的生理排泄机能；低压贮尿；有足够的容量、能达到300~400 ml；顺应性能良好，有良好的排空能力；可靠的抗返流机制；手术并发症率和再手术率低；手术简便易行等。目前应用的回肠、回结肠或结肠代膀胱术大多可达到上述要求，但每种术式均存在各自的缺陷，而我们采用双U形折叠缝合重建贮尿袋，最大限度地增加贮尿袋容量，减少了容量与肠黏膜表面积之比，并使回肠膀胱处于低压状态[2]，回肠代膀胱术操作简便，术后并发症发生率低等优点。
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3.1 尿道的处理 为获得较好的排尿控制能力，手术操作时应尽量保留较长尿道，有选择性保留尿道手术不会增加尿道癌复发[3]；男性患者尿道切断位置应尽量游离少许前列腺部尿道，断端尽可能整齐，避免撕拉，当然要保证尿道切缘阴性；尿道和新膀胱作黏膜对黏膜的无张力缝合等。
3.2 尿失禁 尿失禁是各种正位可控性新膀胱术最主要的并发症，包括日间失禁及夜间失禁，后者较为常见。影响术后尿失禁发生的主要原因[4]：①贮尿囊具有足够大的容量；②贮尿囊内压低；③外括约肌张力。本术式采用双U形折叠缝合重建贮尿袋，最大限度地增加贮尿袋容量，并使回肠膀胱处于低压状态。影响外括约肌张力的因素包括患者年龄、是否保留神经血管束及外括约肌敏感性。本组手术操作仔细，尽可能保留血管神经束和尿道外括约肌的植物神经支配，所以发生的尿失禁经肛提肌训练，大多数患者于术后1年内可治愈。
3.3 新膀胱尿道吻合口漏 本组发生2例。我们认为:①输尿管放置外支架管更妥，直接将绝大部分尿液引出体外，避免新膀胱过早尿液充盈，利于新膀胱各吻合口的愈合；②术中保留部分前列腺包膜，以加强新膀胱与后尿道吻合的可靠性；③膀胱的缝制采用内翻缝合，同时用连续毯边缝合，这样既节省时间，又可减少出血和防止新膀胱漏；④术后适当牵引气囊导尿管48~72 h，用无菌生理盐水行新膀胱低压冲洗，2次/d，保持引流管通畅；⑤采用插入式输尿管吻合方法，可减少肠管的用量，减少乳头脱套等并发症；与直接端口吻合法比较，尿漏发生率低且有较好的抗返流作用[5]。
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3.4 残余尿量 本组患者均有残余尿，术后经训练患者在排尿时加强腹肌收缩以增加腹压，必须时用手轻压下腹部辅助排尿，从而排空膀胱，3个月后复查残余尿量均在50 ml以内。残余尿量增加往往与手术后排尿困难有关，排尿困难也是新膀胱手术常见的一个并发症，其发生原因是多方面的，包括：尿道成角、新膀胱的开口不在最低部位、贮尿囊壁阻塞尿道开口、不会用腹压及松弛盆底排尿等，因此减少残余尿量，必须要求对患者进行排尿训练。
4 小结
全膀胱切除-原位回肠新膀胱术能够解决患者的储尿与排尿功能，同时应告知患者原位回肠新膀胱术还不尽完美，在术后需要患者的理解配合，尽量达到理想的治疗效果。随着人们对原位新膀胱手术术式的不断改进及对新膀胱储尿、排尿及控尿机制的深入研究，原位新膀胱
会越来越接近生理性膀胱的功能，对患者的生活质量将得到更好地提高。
, http://www.100md.com 参考文献
1 蔡松良,沈志坚,金百冶.男性膀胱全切除手术方法改进.中华泌尿外科杂志，1998，19：607-607.
2 宋世德,王纪三,申永璋,等.原位低压回肠代膀胱术的技术改进及临床应用.齐鲁肿瘤杂志，1999，4:287-289.
3 GhoneimM A，Shaaban A，Mahuan M，et al. Further experience with the urethral Kock pouch.. JUrol，1992，147:361-365.
4 肖亚军,肖传国,邢毅飞,等.回结肠代膀胱术临床分析.中华泌尿外科杂志，2004,25:134-136.
5 李宏,陈善闻,沈周俊.改进的双U原位回肠代膀胱术的临床应用.现代泌尿外科杂志,2006,11:240-241., 百拇医药(黄向华)