腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损
【摘 要】 目的 探讨应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损的方法。方法 应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复踝部、小腿、足背及足跟部软组织缺损 26 例，皮瓣切取面积5 cm× 7 cm～ 10 cm× 14 cm。 结果 术后 26 例全部成活，创面一期愈合,2例皮瓣远端部分出现回流障碍经拆线、切口引流，皮瓣血运改善。术后 18 例经 3 个月至 2 年随访，皮瓣外观、血运、质地弹性佳，踝关节功能恢复良好，皮肤感觉有一定的恢复，两点辨别觉为 11～ 15 mm。结论 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的适应证明确，操作简便，无需牺牲小腿主要动脉，不需要吻合血管，且皮瓣成活率高，供区易于封闭，是足踝部软组织缺损的较好修复方法。
【关键词】 腓肠神经；足踝部；软组织缺损；外科手术
Repairing softtissue defection of ankle and foot by sural neurovascular pedicle fasciocutaneous reversed island flapWANG Yi，ZHAO Xue-shu，ZHENG Yan-jiang,et al.Liaoyuan Central Hospital，Jilin Province，Liaoyuan 136200,China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To explore the clinical application of sural neurovasculer pedicle fasciocutaneous reversed island flap to repair softtissue defects in the ankle and foot.Methods 26 patients with softtissue defects in the ankle and foot were repaired by using sural neurovascular fasciocutaneous reversed island flap.The flap area from 5 cm×7 cm to 10 cm×14 cm.Results The flaps survived totally in 26 cases，the distal necrosed partially in 2 cases.18 cases were followed-up for 3 to 24 months，the circulation，color and texture of the flaps were excellent and 2-PD was 11～15 mm.The appearance and function of ankle joints were good.Conclusion This flap has sufficient blood supply and a high survival rate；it is convenient in design,dissection and without sacrifice of major arteries.So，it is an effective method for the reconstruction of softtissue defects in ankle and foot.
, 百拇医药
【Key words】 Sural nerve;Neurovascular fasiocutaneoys flap;Ankle and foot;Softtissue defect
踝关节及足跟部于外伤后引起的软组织缺损，常伴有骨骼、肌腱外露及继发感染，修复困难。1999年3月至 2006年6月我们用此皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损 26 例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26 例,男22例，女 4 例，年龄9～48岁，平均28.5岁。车祸伤12例，机器挤压伤 4 例，术后钢板外露5 例，慢性溃疡5例，创面内均有肌腱、韧带、骨质外露。损伤部位：小腿下1/3部位5例，踝部7例，足背及足外例8例，足跟部6例。缺损面积：最小4 cm× 6 cm,最大面积9 cm× 13 cm。急诊9例，择期17例。
1.2 手术方法 以腘窝中点至外踝与跟腱连线中点的连线为轴心线，上界不超过小腿中上1/3，内外界尽量不超过小腿三头肌的内外缘，设计切取皮瓣的面积比软组织缺损面大20%。皮瓣蒂长等于皮瓣旋转点至软组织缺损近侧的距离，而旋转点不低于外踝上 5 ～ 6 cm。按皮瓣设计线上界切开皮肤、皮下组织，达深筋膜层，在深筋膜的浅层找到腓肠神经与小隐静脉，并重新调整皮瓣的位置。高位切断神经，切断小隐静脉，同时将深筋膜层与皮下做缝合固定。继续在深筋膜层由近心端向远心端掀起皮瓣，注意保护好神经血管，并将皮瓣近端做成网球拍样，切开蒂部表面的皮肤，有浅筋膜层向蒂的两侧分离，使蒂宽约 2 ～ 3 cm左右，向远端掀起蒂部，解剖至旋转点时，应观察吻合支的位置，切勿损伤，并在旋转点处将小隐静脉结扎。做开放式隧道将皮瓣转移至受区，缝合固定，如受区为主干神经则行45°开窗端侧吻合，重建皮瓣的感觉，皮瓣下放置引流条。供区宽度<6 cm可直接缝合，>8 cm则做中厚皮片植皮。
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1.3 结果 本组 26 例，术后皮瓣全部成活。 2 例皮瓣远端出现青紫，给予拆线，局部做减张切口，皮瓣血运改善。术后 18 例经 3 个月至 2 年随访，皮瓣外观、血运、质地弹性佳，踝关节功能恢复良好，皮肤感觉有一定的恢复，两点辨别觉为 11～15 mm，供区愈合良好。
2 讨论
腓肠神经属于多源血供，其主要营养血管上段的腘窝中间皮动脉和下段的腓动脉肌间隔穿支，两者在外踝上(6.7±1.6)cm有 1～4 条吻合支，并均有1～2 条伴行静脉。钟世镇等[1]认为，在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。 依据缺损区位置、形态设计切取皮瓣的面积比软组织缺损面大 10%，以减轻缝合张力，利于皮瓣的血运。旋转点不低于外踝上 5 ～ 6 cm。展望等[2]认为，皮瓣的旋转点不低于外踝上 5 cm；李军等[3]认为，只要附近无严重软组织损伤，皮瓣的旋转点在外踝外3 cm即可。我们认为在外踝上6 cm设计皮瓣，分离至皮瓣旋转点附近时观察吻合支情况并试旋转，可不必完整地分离出神经血管蒂。皮瓣的静脉回流主要是通过深筋膜浅面静脉网及穿支伴行静脉回流入深静脉网。腓肠神经及小隐静脉周围丰富的血管网及皮瓣和筋膜蒂内由浅入深的多层血管网的交通支，血流可呈双向性。 本皮瓣的优点为：①血供可靠，成活率高，不损伤下肢主要血管；②切取面积比较大；③皮瓣厚度适中，质地、色泽好，耐磨损；④供区易于封闭，且局部功能损伤小。缺点为在足外侧部存在部分感觉缺失，若未行神经吻合，皮瓣感觉较差。
参考文献
1 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志， 1999， 22(1)：37-39.
2 展望.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2001， 24(5)：298-302.
3 李军,徐永清,徐小山,等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志， 2004， 18(3)：189-191., 百拇医药(王 毅 赵学姝 郑艳江 李传文)
【关键词】 腓肠神经；足踝部；软组织缺损；外科手术
Repairing softtissue defection of ankle and foot by sural neurovascular pedicle fasciocutaneous reversed island flapWANG Yi，ZHAO Xue-shu，ZHENG Yan-jiang,et al.Liaoyuan Central Hospital，Jilin Province，Liaoyuan 136200,China
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【Abstract】 Objective To explore the clinical application of sural neurovasculer pedicle fasciocutaneous reversed island flap to repair softtissue defects in the ankle and foot.Methods 26 patients with softtissue defects in the ankle and foot were repaired by using sural neurovascular fasciocutaneous reversed island flap.The flap area from 5 cm×7 cm to 10 cm×14 cm.Results The flaps survived totally in 26 cases，the distal necrosed partially in 2 cases.18 cases were followed-up for 3 to 24 months，the circulation，color and texture of the flaps were excellent and 2-PD was 11～15 mm.The appearance and function of ankle joints were good.Conclusion This flap has sufficient blood supply and a high survival rate；it is convenient in design,dissection and without sacrifice of major arteries.So，it is an effective method for the reconstruction of softtissue defects in ankle and foot.
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【Key words】 Sural nerve;Neurovascular fasiocutaneoys flap;Ankle and foot;Softtissue defect
踝关节及足跟部于外伤后引起的软组织缺损，常伴有骨骼、肌腱外露及继发感染，修复困难。1999年3月至 2006年6月我们用此皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损 26 例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26 例,男22例，女 4 例，年龄9～48岁，平均28.5岁。车祸伤12例，机器挤压伤 4 例，术后钢板外露5 例，慢性溃疡5例，创面内均有肌腱、韧带、骨质外露。损伤部位：小腿下1/3部位5例，踝部7例，足背及足外例8例，足跟部6例。缺损面积：最小4 cm× 6 cm,最大面积9 cm× 13 cm。急诊9例，择期17例。
1.2 手术方法 以腘窝中点至外踝与跟腱连线中点的连线为轴心线，上界不超过小腿中上1/3，内外界尽量不超过小腿三头肌的内外缘，设计切取皮瓣的面积比软组织缺损面大20%。皮瓣蒂长等于皮瓣旋转点至软组织缺损近侧的距离，而旋转点不低于外踝上 5 ～ 6 cm。按皮瓣设计线上界切开皮肤、皮下组织，达深筋膜层，在深筋膜的浅层找到腓肠神经与小隐静脉，并重新调整皮瓣的位置。高位切断神经，切断小隐静脉，同时将深筋膜层与皮下做缝合固定。继续在深筋膜层由近心端向远心端掀起皮瓣，注意保护好神经血管，并将皮瓣近端做成网球拍样，切开蒂部表面的皮肤，有浅筋膜层向蒂的两侧分离，使蒂宽约 2 ～ 3 cm左右，向远端掀起蒂部，解剖至旋转点时，应观察吻合支的位置，切勿损伤，并在旋转点处将小隐静脉结扎。做开放式隧道将皮瓣转移至受区，缝合固定，如受区为主干神经则行45°开窗端侧吻合，重建皮瓣的感觉，皮瓣下放置引流条。供区宽度<6 cm可直接缝合，>8 cm则做中厚皮片植皮。
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1.3 结果 本组 26 例，术后皮瓣全部成活。 2 例皮瓣远端出现青紫，给予拆线，局部做减张切口，皮瓣血运改善。术后 18 例经 3 个月至 2 年随访，皮瓣外观、血运、质地弹性佳，踝关节功能恢复良好，皮肤感觉有一定的恢复，两点辨别觉为 11～15 mm，供区愈合良好。
2 讨论
腓肠神经属于多源血供，其主要营养血管上段的腘窝中间皮动脉和下段的腓动脉肌间隔穿支，两者在外踝上(6.7±1.6)cm有 1～4 条吻合支，并均有1～2 条伴行静脉。钟世镇等[1]认为，在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。 依据缺损区位置、形态设计切取皮瓣的面积比软组织缺损面大 10%，以减轻缝合张力，利于皮瓣的血运。旋转点不低于外踝上 5 ～ 6 cm。展望等[2]认为，皮瓣的旋转点不低于外踝上 5 cm；李军等[3]认为，只要附近无严重软组织损伤，皮瓣的旋转点在外踝外3 cm即可。我们认为在外踝上6 cm设计皮瓣，分离至皮瓣旋转点附近时观察吻合支情况并试旋转，可不必完整地分离出神经血管蒂。皮瓣的静脉回流主要是通过深筋膜浅面静脉网及穿支伴行静脉回流入深静脉网。腓肠神经及小隐静脉周围丰富的血管网及皮瓣和筋膜蒂内由浅入深的多层血管网的交通支，血流可呈双向性。 本皮瓣的优点为：①血供可靠，成活率高，不损伤下肢主要血管；②切取面积比较大；③皮瓣厚度适中，质地、色泽好，耐磨损；④供区易于封闭，且局部功能损伤小。缺点为在足外侧部存在部分感觉缺失，若未行神经吻合，皮瓣感觉较差。
参考文献
1 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志， 1999， 22(1)：37-39.
2 展望.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2001， 24(5)：298-302.
3 李军,徐永清,徐小山,等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志， 2004， 18(3)：189-191., 百拇医药(王 毅 赵学姝 郑艳江 李传文)