电子阴道镜对宫颈疾病的诊断与应用
【关键词】 电子阴道镜；宫颈疾病；诊断
阴道镜数字成像系统通过放大的宫颈图像,直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构以评估病变，并能保存、打印出清晰而完整的图像，成为宫颈癌筛查诊断的主要手段。2006年3月至2007年2月我们对150名志愿接受阴道镜检查的患者行阴道镜检查，直接观察宫颈表面的病变图像，镜下定点活检，病理检查为最后诊断，以评价阴道镜对宫颈疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年3月至2007年2月间,选择初次在我站行阴道镜检查者共150例，年龄23～75岁，平均41.3岁。产次0～5次，平均1.6次。均有不同程度宫颈糜烂，其中轻度55例(36.67%)，中度61例(40.67%)，重度34例(22.67%)。
1.2 方法
, http://www.100md.com 1.2.1 阴道镜检查指征 ①有性交出血或白带增多、血性白带症状；②巴氏涂片Ⅲ级以上；③宫颈糜烂中度及以上或有息肉、白斑、乳头状外形等；④有癌症家族史且本人有宫颈炎要求排除宫颈癌；⑤久治不愈的慢性宫颈炎。
1.2.2 阴道镜检查方法 由主治医师及以上职称医师操作，于非月经期窥器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物作初步观察，继以3%冰醋酸棉球湿敷宫颈1 min后，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像，最后涂复方碘液，在异常转化区根据不同图像取1～4块组织，若镜下未发现可疑病变部位，则常规在转化区3、6、9、12点作活检，分瓶福尔马林液固定送病理检查。
1.2.3 阴道镜像名词 以1990年第7次世界宫颈病理与阴道镜国际联盟(IFCPC)推荐的名词为主，即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区，图像可单个或多个同时存在，同一患者宫颈有多种异常图像，如同时有白色上皮、点状血管及镶嵌，则统计时取白色上皮+点状血管+镶嵌。
, 百拇医药
1.2.4 CIN分级与诊断 按张惜阴主编《临床妇科肿瘤学》标准将CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，CIN Ⅲ级包括不典型增生Ⅲ级和原位癌。
1.2.5 阴道镜下的图像特征对应阴道镜拟诊 阴道镜下见正常转化区或醋酸白色上皮呈半透明状，无血管异型阴道镜下拟诊为慢性宫颈炎；醋酸白色上皮(颜色从半透明白色→稍暗白)+点状血管，阴道镜下拟诊为CIN I；醋酸白色上皮(颜色污浊灰白)+镶嵌，阴道镜下拟诊为CIN Ⅱ；醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌，阴道镜下拟诊为CIN Ⅲ。
1.3 统计学处理 评价指标为敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等，采用χ2检验。
2 结果
宫颈疾病检出率：阴道镜下活检150例，发现CIN 32例，占21.33%，与文献报道相符[1]，慢性宫颈炎110例(73.33%)。病理诊断：CIN分级I级22例(14.67%)，Ⅱ级7例(4.6%)，Ⅲ级3例(2.0%)，慢性宫颈炎110例(73.33%),其他(宫颈息肉及腺体囊肿)8例(5.3%)。
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3 讨论
3.1 CIN检出率 阴道镜下定点活检CIN的检出率与阴道镜检指征及检查者熟练程度有关。赵润华[2]报道阴道镜检3 027例，阴道镜下选择宫颈上皮及血管异常作活检335例，CIN检出率16.4%，本文阴道镜下活检150例，发现CIN 32例，检出率21.33%。郑丽璇等[3]报道肉眼活检CIN检出率仅4.8%，阴道镜活检比肉眼活检有明显的优越性。有学者指出，CIN总体有15.0%可发展为宫颈癌，CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ级发展为癌的危险度分别是15.0%、30.0%、45.0%。CIN发展为宫颈原位癌是正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。这就是妇产科医生必须及早诊断和处理CIN的理由。为了提高阴道镜下CIN的检出率，应将临床症状与阴道镜所见结合起来，对可疑之处常规活检。
3.2 阴道镜对宫颈疾病的诊断价值 本文对150例患者进行评估，阴道镜拟诊与病理诊断完全符合率61.25%，阴道镜下图像对CIN诊断的敏感性84.31%、特异性为62.43%、阳性预测值37.72%、阴性预测值93.65%、假阳性率37.57%、假阴性率15.69%。电子阴道镜是计算机与阴道镜技术的结合，运用数码技术处理图像清晰自然，立体感强，可同时检测活检。该机内的RCI评价系统，对观察图像的综合评价有指导意义，对提高诊断的敏感性和特异性等有极大的帮助。计算机对病例资料和图片的采集、存储、打印等进行一体化管理，简化了研究、分析和查阅病历的操作。本研究显示用阴道镜下所见图像来拟诊CIN有敏感性和阴性预测值高的优点。因此阴道镜图像(拟诊)适合作为CIN的筛查方法，价格适中甚至偏低，与病理结合可提高诊断准确性。
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3.3 统一阴道镜图像诊断标准的重要性 不同的阴道镜图像所反映的病变程度有所不同，原理是异常增生的上皮内细胞核容量不断增加，致使涂醋酸后上皮变白色，增生的上皮越厚，白色程度越差，甚至暗白、污浊灰白；异常增生的上皮含糖原少，涂碘溶液后不变色。Mitchell等认为[4]，阴道镜检是一种视觉技术，有赖于检查者经过严格的训练和丰富的经验，由于一般炎性反应及HPV感染，也偶可产生阴道镜异常图像，故阴道镜拟诊CIN的敏感性高(84.31%)，而特异性低(62.43%)，仍存在假阳性率(37.57%)、假阴性率(15.69%)，其原因考虑是CIN I与鳞状上皮化生的醋酸反应不易鉴别。通过本研究体会到，注意白色上皮突起还是平坦或模糊、白色的程度与边界是否清晰、毛细血管的间距、异形血管等都与病变的严重程度密切相关。设立诊断标准就是为了更好地评估病变的程度，减少主观因素的影响，尽量客观地评价所见图像。不同种阴道镜图像对CIN的诊断价值不一，如单是醋酸白色上皮的图像对CIN诊断的敏感性(15.69%)、特异性(41.8%)、阳性预测值(6.78%)、阴性预测值(64.75%)均不高；但当醋酸白色上皮与点状血管和(或)镶嵌同时出现时，特异性(98.94%)、阳性预测值(80.0%)、阴性预测值(81.3%)均明显升高，笔者认为白色上皮、点状血管、镶嵌及碘阴性同时存在应高度怀疑CIN，具有重要的临床诊断意义，与文献报道相符[5]，统一阴道镜评分标准意义重大。
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参考文献
1 郑英，刘玉玲.阴道镜图谱.河南科学技术出版社，2000：13-18.
2 赵润华.宫颈上皮内瘤样变的阴道镜诊断及追踪探讨.吉林医学，1995，16(4)：232.
3 郑丽旋，谢芳，陈涤瑕.阴道镜下常规活检诊断宫镜上皮内瘤样病变108例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3)：159.
4 Mitchell MF，Schottenfeld D，Luna GT，et al.Colposcopy for the diagnosis intraepithelial lesions： a meta-analysis.Obstet Gynecol，1998，91(4)：626.
5 Cartier R.Practical colposcopy.Labaratorie Castier，1997：113-116., 百拇医药(吴秀梅 金於今)
阴道镜数字成像系统通过放大的宫颈图像,直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构以评估病变，并能保存、打印出清晰而完整的图像，成为宫颈癌筛查诊断的主要手段。2006年3月至2007年2月我们对150名志愿接受阴道镜检查的患者行阴道镜检查，直接观察宫颈表面的病变图像，镜下定点活检，病理检查为最后诊断，以评价阴道镜对宫颈疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年3月至2007年2月间,选择初次在我站行阴道镜检查者共150例，年龄23～75岁，平均41.3岁。产次0～5次，平均1.6次。均有不同程度宫颈糜烂，其中轻度55例(36.67%)，中度61例(40.67%)，重度34例(22.67%)。
1.2 方法
, http://www.100md.com 1.2.1 阴道镜检查指征 ①有性交出血或白带增多、血性白带症状；②巴氏涂片Ⅲ级以上；③宫颈糜烂中度及以上或有息肉、白斑、乳头状外形等；④有癌症家族史且本人有宫颈炎要求排除宫颈癌；⑤久治不愈的慢性宫颈炎。
1.2.2 阴道镜检查方法 由主治医师及以上职称医师操作，于非月经期窥器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物作初步观察，继以3%冰醋酸棉球湿敷宫颈1 min后，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像，最后涂复方碘液，在异常转化区根据不同图像取1～4块组织，若镜下未发现可疑病变部位，则常规在转化区3、6、9、12点作活检，分瓶福尔马林液固定送病理检查。
1.2.3 阴道镜像名词 以1990年第7次世界宫颈病理与阴道镜国际联盟(IFCPC)推荐的名词为主，即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区，图像可单个或多个同时存在，同一患者宫颈有多种异常图像，如同时有白色上皮、点状血管及镶嵌，则统计时取白色上皮+点状血管+镶嵌。
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1.2.4 CIN分级与诊断 按张惜阴主编《临床妇科肿瘤学》标准将CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，CIN Ⅲ级包括不典型增生Ⅲ级和原位癌。
1.2.5 阴道镜下的图像特征对应阴道镜拟诊 阴道镜下见正常转化区或醋酸白色上皮呈半透明状，无血管异型阴道镜下拟诊为慢性宫颈炎；醋酸白色上皮(颜色从半透明白色→稍暗白)+点状血管，阴道镜下拟诊为CIN I；醋酸白色上皮(颜色污浊灰白)+镶嵌，阴道镜下拟诊为CIN Ⅱ；醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌，阴道镜下拟诊为CIN Ⅲ。
1.3 统计学处理 评价指标为敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等，采用χ2检验。
2 结果
宫颈疾病检出率：阴道镜下活检150例，发现CIN 32例，占21.33%，与文献报道相符[1]，慢性宫颈炎110例(73.33%)。病理诊断：CIN分级I级22例(14.67%)，Ⅱ级7例(4.6%)，Ⅲ级3例(2.0%)，慢性宫颈炎110例(73.33%),其他(宫颈息肉及腺体囊肿)8例(5.3%)。
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3 讨论
3.1 CIN检出率 阴道镜下定点活检CIN的检出率与阴道镜检指征及检查者熟练程度有关。赵润华[2]报道阴道镜检3 027例，阴道镜下选择宫颈上皮及血管异常作活检335例，CIN检出率16.4%，本文阴道镜下活检150例，发现CIN 32例，检出率21.33%。郑丽璇等[3]报道肉眼活检CIN检出率仅4.8%，阴道镜活检比肉眼活检有明显的优越性。有学者指出，CIN总体有15.0%可发展为宫颈癌，CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ级发展为癌的危险度分别是15.0%、30.0%、45.0%。CIN发展为宫颈原位癌是正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。这就是妇产科医生必须及早诊断和处理CIN的理由。为了提高阴道镜下CIN的检出率，应将临床症状与阴道镜所见结合起来，对可疑之处常规活检。
3.2 阴道镜对宫颈疾病的诊断价值 本文对150例患者进行评估，阴道镜拟诊与病理诊断完全符合率61.25%，阴道镜下图像对CIN诊断的敏感性84.31%、特异性为62.43%、阳性预测值37.72%、阴性预测值93.65%、假阳性率37.57%、假阴性率15.69%。电子阴道镜是计算机与阴道镜技术的结合，运用数码技术处理图像清晰自然，立体感强，可同时检测活检。该机内的RCI评价系统，对观察图像的综合评价有指导意义，对提高诊断的敏感性和特异性等有极大的帮助。计算机对病例资料和图片的采集、存储、打印等进行一体化管理，简化了研究、分析和查阅病历的操作。本研究显示用阴道镜下所见图像来拟诊CIN有敏感性和阴性预测值高的优点。因此阴道镜图像(拟诊)适合作为CIN的筛查方法，价格适中甚至偏低，与病理结合可提高诊断准确性。
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3.3 统一阴道镜图像诊断标准的重要性 不同的阴道镜图像所反映的病变程度有所不同，原理是异常增生的上皮内细胞核容量不断增加，致使涂醋酸后上皮变白色，增生的上皮越厚，白色程度越差，甚至暗白、污浊灰白；异常增生的上皮含糖原少，涂碘溶液后不变色。Mitchell等认为[4]，阴道镜检是一种视觉技术，有赖于检查者经过严格的训练和丰富的经验，由于一般炎性反应及HPV感染，也偶可产生阴道镜异常图像，故阴道镜拟诊CIN的敏感性高(84.31%)，而特异性低(62.43%)，仍存在假阳性率(37.57%)、假阴性率(15.69%)，其原因考虑是CIN I与鳞状上皮化生的醋酸反应不易鉴别。通过本研究体会到，注意白色上皮突起还是平坦或模糊、白色的程度与边界是否清晰、毛细血管的间距、异形血管等都与病变的严重程度密切相关。设立诊断标准就是为了更好地评估病变的程度，减少主观因素的影响，尽量客观地评价所见图像。不同种阴道镜图像对CIN的诊断价值不一，如单是醋酸白色上皮的图像对CIN诊断的敏感性(15.69%)、特异性(41.8%)、阳性预测值(6.78%)、阴性预测值(64.75%)均不高；但当醋酸白色上皮与点状血管和(或)镶嵌同时出现时，特异性(98.94%)、阳性预测值(80.0%)、阴性预测值(81.3%)均明显升高，笔者认为白色上皮、点状血管、镶嵌及碘阴性同时存在应高度怀疑CIN，具有重要的临床诊断意义，与文献报道相符[5]，统一阴道镜评分标准意义重大。
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参考文献
1 郑英，刘玉玲.阴道镜图谱.河南科学技术出版社，2000：13-18.
2 赵润华.宫颈上皮内瘤样变的阴道镜诊断及追踪探讨.吉林医学，1995，16(4)：232.
3 郑丽旋，谢芳，陈涤瑕.阴道镜下常规活检诊断宫镜上皮内瘤样病变108例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3)：159.
4 Mitchell MF，Schottenfeld D，Luna GT，et al.Colposcopy for the diagnosis intraepithelial lesions： a meta-analysis.Obstet Gynecol，1998，91(4)：626.
5 Cartier R.Practical colposcopy.Labaratorie Castier，1997：113-116., 百拇医药(吴秀梅 金於今)