急性重度有机磷中毒57例临床分析
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【关键词】 有机磷；中毒；阿托品
有机磷农药(Organophosphoruspesticides)中毒为我国最常见的中毒病种之一，危险大，如抢救不及时或治疗不得当，病死率较高。有机磷农药中毒的治疗一般以胆碱酯酶复能剂及抗胆碱药物为主。目前国内阿托品仍为主要的抗胆碱药物。但由于重度中毒的复杂性及医务人员的认识不清，常造成阿托品用量不准确，有报道由于阿托品用法与用量不当造成的死亡率可高达67.8%，临床工作中阿托品的应用以阿托品化为目标，完全依靠医务人员的观察、分析、判断来决定阿托品用量，因此十分有必要对如何掌握阿托品化的判断做一详细探讨。
1 临床资料
我院自1995～2005年共收治急性重度有机磷农药中毒患者57例，以出现昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。57例患者全部为女性，年龄18～65岁；均为经口中毒；服药量约30～250 ml；其中服敌敌畏24例，甲胺磷13例，氧化乐果12例，对硫磷 8例。治疗方法：氯磷定首剂2～2.5 g肌内注射,继以1 g4～8 h/次肌内注射；阿托品首剂10~30 mg 静脉推注；5 min后可重复同等量或半量；继以2~10 mg每5~10 min 静脉注射，维持阿托品化5~7 d。并同时予以彻底洗胃，清除毒物，防治脑水肿、呼吸衰竭、酸中毒、感染等并发症及对症处理。治愈53例，死亡4例，其中麻痹性肠梗阻1例，呼吸循环衰竭3例。阿托品中毒19例，均经停用阿托品后症状缓解证实。
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2讨论
有机磷中毒的机理主要是由于有机磷农药抑制了体内的胆碱酯酶(ChE)活性使胆碱神经的传递介质乙酰胆碱
(ACh)大量蓄积，蓄积ACh作用于突触及其支配的效应器细胞上的胆碱能受体(ChR)所致。阿托品的化学结构与乙酰胆碱类似，竞争性地拮抗蓄积过多的ACh，以待胆碱酯酶活力恢复。 阿托品化指标：①口舌干燥；②皮肤干燥；③心率加速；④肺部 音减少或消失；⑤瞳孔扩大；⑥面色潮红；⑦轻度烦躁；⑧体温37.5℃~37.8℃。其中口腔分泌物减少(口干)、皮肤干燥和心率不低于正常值为较可靠的指标。笔者认为肠鸣音减弱也是比较可靠的指标，有机磷作用于胃肠道平滑肌的M受体可造成肠鸣音亢进，阿托品可有效拮抗。小剂量阿托品首先抑制唾液腺及支气管腺体分泌；稍大剂量产生散瞳和调节麻痹；较大剂量抑制胃肠道及膀胱平滑肌的张力和活动，并对抗迷走神经对心脏的抑制，使心率加速[1]。因此可见维持肠鸣音于正常的阿托品量，理论上已可对抗有机磷的M样作用，即阿托品化最重要的几个指标：散瞳、口干、抑制支气管腺体分泌、使心率加速。根据观察，建议把肠鸣音减弱列为判断指标之一。若仅为存在正常的肠鸣音，而其他指标尚达阿托品化，则不是增加阿托品用量的指标，如不能达到满意的中枢作用可配伍用中枢作用强的抗胆碱药，如：东莨菪碱、长托宁；若肠鸣音活跃，则提示阿托品量不足，结合其他指标可考虑加量。以上4项为主要指标，不达标意味着阿托品量不足。肺部罗音消失、瞳孔扩大、面色潮红、体温、烦躁这五项列为次要指标，被认为是不可靠的指标。但笔者认为应具体区分为：①前4项达标为已阿托品化的可靠指标；②后4项指标程度的持续加重是减小阿托品量的可靠指标；③这5项指标未达标不是阿托品加量的可靠指标。
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阿托品中毒的指标为在阿托品化四项主要指标达标的前提下出现：①高热(排除感染)；②心率>120次/min，尤其是>140次/min；③狂躁；④谵妄；⑤清醒后再昏迷；⑥瞳孔极度扩大；⑦面色绯红。轻中度患者上述指标较易观察到，容易判断；重度患者阿托品用量大，昏迷-清醒-再昏迷过程常有不明显的情况，可直接由有机磷中毒昏迷进入阿托品中毒昏迷，此时无法依第③、④、⑤项判断，但在初进入阿托品中毒时，通常有第②、⑥项出现，第7项不一定出现，随中毒加深，将出现高热，心率将进一步加快，面色绯红，可确定为阿托品中毒；随后，第⑥、⑦项也可表现为瞳孔缩小、面色苍白紫绀，肺部湿 音可再次出现[2]，易误认为阿托品不足，其鉴别为：阿托品中毒时阿托品化的4项主要指标均达标，且必有高热，而阿托品不足无高热，主要指标不达标；阿托品中毒濒危状态心率也可缓慢，其鉴别如前。因此，应在阿托品中毒早期出现第②、⑥项时严密观察，尽快诊断，及时减停阿托品，以避免危及生命或为脑复苏带来困难。
阿托品的应用应结合尽可能多的指标进行综合判断，不应仅凭①～②项指标就作出论断，尤其是在有机磷中毒和阿托品中毒程度较重时，更应该结合病程、各项指标的变化过程进行准确地判断，才能将阿托品用得恰到好处。
参考文献
1方克美. 急性有机磷农药中毒的诊治.江苏科学技术出版社,1986:118-119.
2黄从新,程邦昌.现代心肺脑复苏学.人民卫生出版社,1997：569., 百拇医药(李伯军 秦书红)