微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血13例报告
【摘要】目的评价微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法对13例中、重症高血压性脑出血患者采用微创技术清除血肿，观察其疗效。结果本组患者13例中，治愈2例，显著进展4例，进步2例，无进步2例，死亡3例。血肿消失速度快(17.2±4.1)d，治疗前、后15d神经功能缺损恢复明显。结论微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血较单纯保守治疗效果好，且能明显提高有效率、降低病死率及缩短患者血肿消失时间，加快患者神经功能的恢复。
【关键词】微创颅内血肿清除术；高血压性脑出血；手术治疗
脑出血是危害人类健康的重要疾病之一，占全部脑卒中的20%~30%[1]，其致残率及病死率均高，发病后1个月内病死率为35%~52%[2]，且高血压病和动脉硬化是脑出血的主要原因。本院自2005年1月至2007年1月应用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者13例，取得较好疗效，现报告如下。
1病例与方法
1.1病例本组13例，男8例，女5例，年龄43~78岁，平均59.6岁，有明确的高血压病史11例，其余患者在发病前未正规检测过血压，发病至手术时间2h~8d，其中发病后2~24h手术6例，24~48h手术4例，48~72h手术1例，72h以后手术2例。意识状况按GCS评分，出血量按多田氏公式计算。本组13例中，GCS评分3~5分5例，6~8分2例，9~12分1例，13~15分5例，平均血压168/103mmHg，有偏瘫体征者7例，伴脑疝者3例，基底节出血6例，小脑出血1例，脑叶出血3例，破入脑室3例，平均血量44.5ml。
1.2治疗方法保守治疗组按脑出血的常规保守治疗措施，即给予脱水降低颅内压、降血压、合并消化道出血者给予止血治疗、控制感染、吸氧及支持对症治疗等；微创治疗组利用LY-1型颅内血肿穿刺针(单针)行颅内血肿微创清除术。
1.2.1确定血肿穿刺点以头颅CT影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点，计算出进针深度；出血破入脑室且积血较多者同时行出血侧脑室穿刺引流术[3]；以发际后2.5cm旁开2.5 cm为穿刺点，以垂直两耳连线方向进针，进针深度为5~6cm。
1.2.2手术方法采用LY-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，选定适当长度，按微创血肿清除术的基本程序，对血肿进行穿刺、抽吸、冲洗、溶血块、引流；行侧脑室引流术者在穿刺成功后行脑脊液置换， 1~2次/d，术后次日复查头颅CT，观察血肿清除情况及脑组织受压反应情况，调整血肿腔内引流管的位置，并确定血肿腔引流管的拔除时机，若血肿清除达70%~80%即可拔管，残余血肿在1~2周内吸收。本组病例连续2~4d，平均3.1d；侧脑室引流一般5~7d，脑脊液变清亮后即可拔管。
1.3疗效判断标准按神经功能缺损评分标准进行评定[3]：①治愈：功能缺损评分减少91%~100%，病残度0级；②显著进步：功能缺损评分减少46%~90%，病残度1~3级；③进步：功能缺损评分减少18%~45%；④无进步：功能缺损评分减少或增加在18%以内；⑤无效：恶化或死亡。以治愈、显著进步和进步计算总有效率。此外，还观察患者血肿消失速度、治疗前、后15d神经功能缺损程度的变化以及病死率。
2结果
本组患者13例中，治愈2例，显著进步4例，进步2例，无进步2例，死亡3例。存活患者血肿完全消失平均需(17.2±4.1)d，患者治疗前、后15d神经功能缺损恢复明显，由治疗前的(37.61±7.89)分到治疗后的(16.12±
7.21)分，神经功能评分减少值为(22.31±5.02)分。
3讨论
临床上，脑出血大多数由高血压所致，脑出血(尤其是大量脑出血)时，血肿及周围水肿组织的压迫超出颅内可缓解空间，从而引起颅内压急剧升高，乃至脑干功能受损(出现脑疝时)而危及生命。重症高血压性脑出血患者多在数小时内死亡，其主要致死原因是血肿急性膨胀向周围挤压引起脑疝及生命中枢或严重脑受压发生前清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要[4]。近年来研究发现血块收缩及血清成分析出是形成超早期血肿周围水肿的主要原因，脑出血后病灶周围以血管源性水肿为主，仅在大量出血时存在细胞毒性损害，血肿内释放出的血液成分如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因，在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用，同时血肿周围脑组织因血肿的压迫出现局部微循环障碍[5]，故高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收，减轻血肿对脑组织的损伤以及由此造成的颅内高压、脑疝等引起的一系列病理、生理改变，控制脑水中，最大限度地降低病死率和致残率，改善生存质量。目前国内外大多数学者认为，及早清除血肿就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现继发性损害，对于经内科保守治疗病情无改善的患者来说及时清除血肿也有利于缓解血肿周围脑组织的受压、损害，并阻断其病理性损害的扩展和消除血凝块分解产物的损害作用[6]。高血压性脑出血的微创血肿清除术，可取得较好疗效[4,5]。本研究显示，中、重症脑出血患者经微创治疗后与常规内科保守治疗比较，病死率明显降低，其有效率、血肿消失速度、神经功能缺损减少程度均明显优于保守治疗组，说明微创血肿清除术治疗高血压性脑出血具有较大的优越性，且疗效肯定。通过血肿清除大大缩短了血肿吸收进程，加快了患者的康复过程。但也有学者认为，脑出血在发病后3d内穿刺抽吸血肿很困难，并可引起再出血，因此不主张超早期抽吸[7]，然而近年来许多研究已表明脑出血常在发病后20~30min内形成血肿，且出血一般自行停止，6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24~48h内水肿达到高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损损亦越严重，致死、致残率就越高[8]，因此在脑出血6~24h内较早地清除血肿，就能迅速解除脑组织受压和继发的脑水肿，脑缺氧也大大减少，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。本组患者早期(发病后24h内)微创血肿抽吸引流治疗4例，无一例因再出血而死亡。再出血是影响微创治疗的危险因素，有作者认为术后血肿腔内再出血的原因并非因操作损伤所致，而与血压控制程度、凝血功能、出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇有关，且不恰当应用尿激酶、过时抽吸和过快抽吸也可以促使再出血发生[9]。本组微创治疗患者有1例因再出血而死亡，说明微创颅内血肿清除术有再出血的风险。为了有效避免发生再出血，本研究认为需做以下几点：①合理控制血压在180/110 mmHg以下；②在抽吸血肿时采取分次缓慢抽吸，首次抽出血肿总量的1/3~1/2，严格控制抽吸的负压和速度；③及时调整引流管深度。总之，微创颅内血肿清除术快捷、方便、创伤小、疗效好、费用低，且操作简单、迅速，可在最短的时间内定位穿刺，缓解症状，有利于高龄、危重患者的抢救，适用于具有CT设备的各级医院推广应用。
参考文献
1丁小梅.高血压性脑出血107例的治疗与护理体会 .医学信息,2006,19(2):339-340.
2Broderick JP, Adams HP Jr, Barsanw, et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council . Stroke,1999,30(6):905-915.
3中华医学会全国第四次脑血管病学术会议组.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
4刘文斌,谢建忠,李凡.老年高血压性脑出血患者的微创清除术治疗.卒中与神经疾病,2001,8(6):375-376.
5陈文,陈敏,吴辉.导向定位仪引导颅内血肿微创穿刺粉碎清除术临床研究.卒中与神经疾病,2005,12(2):114-115.
6南京市卫生局.医药科技进展.中国医药科技出版社,2003,634,642.
7姜士炜,李敏捷.CT引导微创治疗高血压脑出血35例报告.陕西医学杂志,2004,33(1):19-21.
8丁小梅.脑出血昏迷病人的护理体会.医学信息,2006,19(3):481-182.
9Fadrus P, Smrcka V, 0voboda T. Stereoratic evacuation of spontaneous
intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure. Bratisl Lek Listy,2004,105(5-6):235-239., 百拇医药(吴明辉 陈松涛)
【关键词】微创颅内血肿清除术；高血压性脑出血；手术治疗
脑出血是危害人类健康的重要疾病之一，占全部脑卒中的20%~30%[1]，其致残率及病死率均高，发病后1个月内病死率为35%~52%[2]，且高血压病和动脉硬化是脑出血的主要原因。本院自2005年1月至2007年1月应用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者13例，取得较好疗效，现报告如下。
1病例与方法
1.1病例本组13例，男8例，女5例，年龄43~78岁，平均59.6岁，有明确的高血压病史11例，其余患者在发病前未正规检测过血压，发病至手术时间2h~8d，其中发病后2~24h手术6例，24~48h手术4例，48~72h手术1例，72h以后手术2例。意识状况按GCS评分，出血量按多田氏公式计算。本组13例中，GCS评分3~5分5例，6~8分2例，9~12分1例，13~15分5例，平均血压168/103mmHg，有偏瘫体征者7例，伴脑疝者3例，基底节出血6例，小脑出血1例，脑叶出血3例，破入脑室3例，平均血量44.5ml。
1.2治疗方法保守治疗组按脑出血的常规保守治疗措施，即给予脱水降低颅内压、降血压、合并消化道出血者给予止血治疗、控制感染、吸氧及支持对症治疗等；微创治疗组利用LY-1型颅内血肿穿刺针(单针)行颅内血肿微创清除术。
1.2.1确定血肿穿刺点以头颅CT影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点，计算出进针深度；出血破入脑室且积血较多者同时行出血侧脑室穿刺引流术[3]；以发际后2.5cm旁开2.5 cm为穿刺点，以垂直两耳连线方向进针，进针深度为5~6cm。
1.2.2手术方法采用LY-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，选定适当长度，按微创血肿清除术的基本程序，对血肿进行穿刺、抽吸、冲洗、溶血块、引流；行侧脑室引流术者在穿刺成功后行脑脊液置换， 1~2次/d，术后次日复查头颅CT，观察血肿清除情况及脑组织受压反应情况，调整血肿腔内引流管的位置，并确定血肿腔引流管的拔除时机，若血肿清除达70%~80%即可拔管，残余血肿在1~2周内吸收。本组病例连续2~4d，平均3.1d；侧脑室引流一般5~7d，脑脊液变清亮后即可拔管。
1.3疗效判断标准按神经功能缺损评分标准进行评定[3]：①治愈：功能缺损评分减少91%~100%，病残度0级；②显著进步：功能缺损评分减少46%~90%，病残度1~3级；③进步：功能缺损评分减少18%~45%；④无进步：功能缺损评分减少或增加在18%以内；⑤无效：恶化或死亡。以治愈、显著进步和进步计算总有效率。此外，还观察患者血肿消失速度、治疗前、后15d神经功能缺损程度的变化以及病死率。
2结果
本组患者13例中，治愈2例，显著进步4例，进步2例，无进步2例，死亡3例。存活患者血肿完全消失平均需(17.2±4.1)d，患者治疗前、后15d神经功能缺损恢复明显，由治疗前的(37.61±7.89)分到治疗后的(16.12±
7.21)分，神经功能评分减少值为(22.31±5.02)分。
3讨论
临床上，脑出血大多数由高血压所致，脑出血(尤其是大量脑出血)时，血肿及周围水肿组织的压迫超出颅内可缓解空间，从而引起颅内压急剧升高，乃至脑干功能受损(出现脑疝时)而危及生命。重症高血压性脑出血患者多在数小时内死亡，其主要致死原因是血肿急性膨胀向周围挤压引起脑疝及生命中枢或严重脑受压发生前清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要[4]。近年来研究发现血块收缩及血清成分析出是形成超早期血肿周围水肿的主要原因，脑出血后病灶周围以血管源性水肿为主，仅在大量出血时存在细胞毒性损害，血肿内释放出的血液成分如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因，在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用，同时血肿周围脑组织因血肿的压迫出现局部微循环障碍[5]，故高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收，减轻血肿对脑组织的损伤以及由此造成的颅内高压、脑疝等引起的一系列病理、生理改变，控制脑水中，最大限度地降低病死率和致残率，改善生存质量。目前国内外大多数学者认为，及早清除血肿就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现继发性损害，对于经内科保守治疗病情无改善的患者来说及时清除血肿也有利于缓解血肿周围脑组织的受压、损害，并阻断其病理性损害的扩展和消除血凝块分解产物的损害作用[6]。高血压性脑出血的微创血肿清除术，可取得较好疗效[4,5]。本研究显示，中、重症脑出血患者经微创治疗后与常规内科保守治疗比较，病死率明显降低，其有效率、血肿消失速度、神经功能缺损减少程度均明显优于保守治疗组，说明微创血肿清除术治疗高血压性脑出血具有较大的优越性，且疗效肯定。通过血肿清除大大缩短了血肿吸收进程，加快了患者的康复过程。但也有学者认为，脑出血在发病后3d内穿刺抽吸血肿很困难，并可引起再出血，因此不主张超早期抽吸[7]，然而近年来许多研究已表明脑出血常在发病后20~30min内形成血肿，且出血一般自行停止，6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24~48h内水肿达到高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损损亦越严重，致死、致残率就越高[8]，因此在脑出血6~24h内较早地清除血肿，就能迅速解除脑组织受压和继发的脑水肿，脑缺氧也大大减少，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。本组患者早期(发病后24h内)微创血肿抽吸引流治疗4例，无一例因再出血而死亡。再出血是影响微创治疗的危险因素，有作者认为术后血肿腔内再出血的原因并非因操作损伤所致，而与血压控制程度、凝血功能、出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇有关，且不恰当应用尿激酶、过时抽吸和过快抽吸也可以促使再出血发生[9]。本组微创治疗患者有1例因再出血而死亡，说明微创颅内血肿清除术有再出血的风险。为了有效避免发生再出血，本研究认为需做以下几点：①合理控制血压在180/110 mmHg以下；②在抽吸血肿时采取分次缓慢抽吸，首次抽出血肿总量的1/3~1/2，严格控制抽吸的负压和速度；③及时调整引流管深度。总之，微创颅内血肿清除术快捷、方便、创伤小、疗效好、费用低，且操作简单、迅速，可在最短的时间内定位穿刺，缓解症状，有利于高龄、危重患者的抢救，适用于具有CT设备的各级医院推广应用。
参考文献
1丁小梅.高血压性脑出血107例的治疗与护理体会 .医学信息,2006,19(2):339-340.
2Broderick JP, Adams HP Jr, Barsanw, et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council . Stroke,1999,30(6):905-915.
3中华医学会全国第四次脑血管病学术会议组.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
4刘文斌,谢建忠,李凡.老年高血压性脑出血患者的微创清除术治疗.卒中与神经疾病,2001,8(6):375-376.
5陈文,陈敏,吴辉.导向定位仪引导颅内血肿微创穿刺粉碎清除术临床研究.卒中与神经疾病,2005,12(2):114-115.
6南京市卫生局.医药科技进展.中国医药科技出版社,2003,634,642.
7姜士炜,李敏捷.CT引导微创治疗高血压脑出血35例报告.陕西医学杂志,2004,33(1):19-21.
8丁小梅.脑出血昏迷病人的护理体会.医学信息,2006,19(3):481-182.
9Fadrus P, Smrcka V, 0voboda T. Stereoratic evacuation of spontaneous
intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure. Bratisl Lek Listy,2004,105(5-6):235-239., 百拇医药(吴明辉 陈松涛)