彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用
下肢深静脉血栓(deep venous thrombpsis,DVT)为临床常见病、多发病,且发病率逐年增高。据文献报道，下肢DVT治疗的最佳时间是6～8 h，>8 h以后，由于血栓机化、溶栓疗效并不十分满意，血栓形成>3 d，应采用手术取栓。李春恒[1]等认为下肢DVT的早期诊断与否对于临床制定及时、有效的治疗方案有着相当重要的意义。本文就我院近几年来经彩色多普勒超声检查后诊断为下肢DVT者予以归纳、总结，旨在探讨彩色多普勒超声诊断下肢DVT的价值。
1 资料与方法
本组患者112例，男80例，女32例，年龄12～78岁，病程数天至数月不等，绝大多数患者突然出现一侧下肢明显水肿，伴有下肢胀痛，部分患者有外伤、手术、针灸等病史，有的则无明显诱因。使用仪器Sequoia 512、 探头频率8L5和HDI 3000、频率L12-5。患者取仰卧位(探查髂外静脉、股静脉)或俯卧位(探查腘静脉)，对于水肿严重者可结合腹部探头探查，由于骨折等原因无法俯卧位或其他强迫体位者可取侧卧位或抬高患肢以探查腘静脉等部位。检查时探头横切与纵切相结合沿下肢静脉的走行由近向远侧肢体探查，二维超声观察静脉壁及静脉腔内情况等，彩色多普勒(CDFI)和频谱多普勒(PW)显示管腔内血流充盈情况及血流速度，并配合Valsalva试验或小腿挤压试验。
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2 结果
112例患者，70例为左下肢，42例为右下肢。4例(3.6%)血栓形成前期，表现为病变静脉管腔增粗，内见密集点状回声涌动，有时可见点状回声来回移动，CDFI显示：其内血流信号微弱，有时可见红蓝相间信号出现，PW可引出极低速血流频谱。80例(70%)为急性血栓，血栓发生于1~2周内，病变静脉管腔明显增粗，其内为近无回声或弱回声团块，探头加压管腔不能压瘪，CDFI示：在完全栓塞的静脉管腔内无血流信号显示，在部分栓塞管腔的非栓塞部分，可引出低速血流频谱。 28例(26.4%)为亚急性及慢性血栓，血栓发生在数周至数月甚或数年，病变静脉管腔正常或变细，内膜增厚，凹凸不平，血栓为实性偏强不均质回声，伴有明显的侧支循环建立及浅静脉的显著扩张，有的血栓可出现再通，CDFI示：血栓再通部位有不规则的狭窄血流信号和大量的侧支循环形成，PW在再通部位可引出低速血流频谱。全部患者的超声诊断与临床相符合，大部分患者给予及时溶栓治疗,血栓完全溶解或部分再通，下肢水肿减轻或消失。
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3 讨论
下肢深静脉血栓老年多见，中、青年也时有发生，左下肢发病者较多见，这与右髂总动脉跨过左髂总静脉有关。一旦下肢静脉血栓形成，患肢会出现沉重或疼痛感，并可伴有不同程度的水肿。下肢静脉血栓发生的主要病因是：①导致静脉炎的各种病因，如局部感染、静脉内插管、静脉推注、肢体外伤；②静脉血流缓滞，如大手术卧床、充血性心力衰竭、下肢静脉曲张；③血凝状态增高，如外伤、烧伤、分娩或严重脱水造成血液浓缩等。
下肢DVT可发生在下肢深静脉的任何部位，有学者根据血栓形成的部位将下肢DVT分为3型，即中央型、周围型和混合型。下肢DVT的影像诊断主要有下肢深静脉造影、彩色多普勒超声等，尽管下肢深静脉造影可更直接、更确切地是诊断下肢DVT，是诊断下肢DVT的金标准，但是下肢深静脉造影有创，且不能随时检查，一般不作为下肢DVT的常规检查方法。彩色多普勒超声可显示下肢深静脉管壁、管腔及血流速度，判断血栓是否形成，以及血栓发生的部位和范围，是确诊下肢DVT的首选方法[2]。本组患者彩色多普勒超声清晰显示血栓发生在髂外静脉、股静脉或腘静脉等部位，能直观的观察病变血管的解剖结构，并通过探头压迫观察或挤压远端肢体及Valsaiva试验直接检出血栓，尤其能发现节段性病变，并可根据血栓回声特点、静脉管壁改变及CDFI、PW等而鉴别急、慢性血栓。本组4例血栓形成前期患者，3例探头加压管腔不能闭合，用手挤压小腿后血流速度稍有增加；另1例病变在左髂外静脉，轻轻固定探头动态观察，其内血流信号越来越黯淡直至消失，管腔内出现微弱回声、血栓形成。80例急性血栓，44例为部分性血栓，36例为完全性血栓，给予抗凝溶栓治疗后大部分患者效果显著，据不完全随访探查，部分病例血栓完全溶解，症状消失；部分患者病变管腔内血栓部分溶解或溶解不完全、仅出现血流的部分再通而成慢性血栓。28例亚急性及慢性血栓患者中，11例为完全性栓塞，17例病变管腔内出现不同程度的再通血流。本组溶栓治疗效果不显著，至多是血栓出现部分再通，且再通较慢。
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在超声检查下肢静脉病变中，我们有以下几点体会：①注意仪器调节，探查深度、角度和多普勒增益要适当;②熟悉下肢静脉的解剖走行，由近侧向远侧肢体探查，常规进行患侧与健侧对比;③检查时用力要适当，用力过度或操作不当易引起新鲜血栓脱落造成肺栓塞等危险;④由于水肿、肥胖、局部血肿或制动等原因部分小腿静脉如胫、腓静脉血栓不易显示，二维加高灵敏度的彩色血流显像有助于小腿静脉血栓的显示，这与徐利群[3]研究认为彩色多普勒超声可用于检测较难扫查患者小腿静脉血栓，可以了解小腿静脉血栓的超声特点相一致，值得进一步研究和推广，本组2例患者据此得以诊断。另外，唐杰等[4]认为单一的股深静脉血栓不常见，但该处的血栓有引起肺栓塞的可能性，因此股深静脉近侧段应作为常规检查部位。回顾性分析本组彩色多普勒超声诊断下肢DVT者，无一例漏诊、误诊，检出率100%，与王文平等[5]报道超声诊断下肢深静脉栓塞检出率100%相符合。
总之，彩色多普勒高频超声操作简单、价廉、无创，可以早期发现、及时准确诊断急、慢性血栓形成，可实时动态观察血栓的，并可了解管腔再通及侧支循环状况，可作为下肢DVT的首选检查方法；且它的安全性及可重复操作性对临床抗凝治疗效果的观察具有重要意义，其在诊断下肢深静脉血栓中几乎替代下肢血管造影，发挥着不可或缺的巨大作用。
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参考文献
1 李春恒，谷秀娟.下肢深静脉血栓形成的早期诊治(附45例报告).黑龙江医学，2005，29(6)：403-404.
2 刘勇，何春水，何延政，等.以手术为主综合治疗急性下肢深静脉血栓形成.中国修复重建外科杂志，2007，21(6)：657-659.
3 徐利群.彩色多普勒超声诊断小腿静脉血栓形成的研究.医药论坛杂志，2004，25(21)：22-23.
4 唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.人民卫生出版社，1999：154-161.
5 王文平，何智章，何银凤.下肢深静脉栓塞的超声诊断.中华超声影像学杂志，1998，7(1)：36., http://www.100md.com(陈新燕 门永忠)
1 资料与方法
本组患者112例，男80例，女32例，年龄12～78岁，病程数天至数月不等，绝大多数患者突然出现一侧下肢明显水肿，伴有下肢胀痛，部分患者有外伤、手术、针灸等病史，有的则无明显诱因。使用仪器Sequoia 512、 探头频率8L5和HDI 3000、频率L12-5。患者取仰卧位(探查髂外静脉、股静脉)或俯卧位(探查腘静脉)，对于水肿严重者可结合腹部探头探查，由于骨折等原因无法俯卧位或其他强迫体位者可取侧卧位或抬高患肢以探查腘静脉等部位。检查时探头横切与纵切相结合沿下肢静脉的走行由近向远侧肢体探查，二维超声观察静脉壁及静脉腔内情况等，彩色多普勒(CDFI)和频谱多普勒(PW)显示管腔内血流充盈情况及血流速度，并配合Valsalva试验或小腿挤压试验。
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2 结果
112例患者，70例为左下肢，42例为右下肢。4例(3.6%)血栓形成前期，表现为病变静脉管腔增粗，内见密集点状回声涌动，有时可见点状回声来回移动，CDFI显示：其内血流信号微弱，有时可见红蓝相间信号出现，PW可引出极低速血流频谱。80例(70%)为急性血栓，血栓发生于1~2周内，病变静脉管腔明显增粗，其内为近无回声或弱回声团块，探头加压管腔不能压瘪，CDFI示：在完全栓塞的静脉管腔内无血流信号显示，在部分栓塞管腔的非栓塞部分，可引出低速血流频谱。 28例(26.4%)为亚急性及慢性血栓，血栓发生在数周至数月甚或数年，病变静脉管腔正常或变细，内膜增厚，凹凸不平，血栓为实性偏强不均质回声，伴有明显的侧支循环建立及浅静脉的显著扩张，有的血栓可出现再通，CDFI示：血栓再通部位有不规则的狭窄血流信号和大量的侧支循环形成，PW在再通部位可引出低速血流频谱。全部患者的超声诊断与临床相符合，大部分患者给予及时溶栓治疗,血栓完全溶解或部分再通，下肢水肿减轻或消失。
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3 讨论
下肢深静脉血栓老年多见，中、青年也时有发生，左下肢发病者较多见，这与右髂总动脉跨过左髂总静脉有关。一旦下肢静脉血栓形成，患肢会出现沉重或疼痛感，并可伴有不同程度的水肿。下肢静脉血栓发生的主要病因是：①导致静脉炎的各种病因，如局部感染、静脉内插管、静脉推注、肢体外伤；②静脉血流缓滞，如大手术卧床、充血性心力衰竭、下肢静脉曲张；③血凝状态增高，如外伤、烧伤、分娩或严重脱水造成血液浓缩等。
下肢DVT可发生在下肢深静脉的任何部位，有学者根据血栓形成的部位将下肢DVT分为3型，即中央型、周围型和混合型。下肢DVT的影像诊断主要有下肢深静脉造影、彩色多普勒超声等，尽管下肢深静脉造影可更直接、更确切地是诊断下肢DVT，是诊断下肢DVT的金标准，但是下肢深静脉造影有创，且不能随时检查，一般不作为下肢DVT的常规检查方法。彩色多普勒超声可显示下肢深静脉管壁、管腔及血流速度，判断血栓是否形成，以及血栓发生的部位和范围，是确诊下肢DVT的首选方法[2]。本组患者彩色多普勒超声清晰显示血栓发生在髂外静脉、股静脉或腘静脉等部位，能直观的观察病变血管的解剖结构，并通过探头压迫观察或挤压远端肢体及Valsaiva试验直接检出血栓，尤其能发现节段性病变，并可根据血栓回声特点、静脉管壁改变及CDFI、PW等而鉴别急、慢性血栓。本组4例血栓形成前期患者，3例探头加压管腔不能闭合，用手挤压小腿后血流速度稍有增加；另1例病变在左髂外静脉，轻轻固定探头动态观察，其内血流信号越来越黯淡直至消失，管腔内出现微弱回声、血栓形成。80例急性血栓，44例为部分性血栓，36例为完全性血栓，给予抗凝溶栓治疗后大部分患者效果显著，据不完全随访探查，部分病例血栓完全溶解，症状消失；部分患者病变管腔内血栓部分溶解或溶解不完全、仅出现血流的部分再通而成慢性血栓。28例亚急性及慢性血栓患者中，11例为完全性栓塞，17例病变管腔内出现不同程度的再通血流。本组溶栓治疗效果不显著，至多是血栓出现部分再通，且再通较慢。
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在超声检查下肢静脉病变中，我们有以下几点体会：①注意仪器调节，探查深度、角度和多普勒增益要适当;②熟悉下肢静脉的解剖走行，由近侧向远侧肢体探查，常规进行患侧与健侧对比;③检查时用力要适当，用力过度或操作不当易引起新鲜血栓脱落造成肺栓塞等危险;④由于水肿、肥胖、局部血肿或制动等原因部分小腿静脉如胫、腓静脉血栓不易显示，二维加高灵敏度的彩色血流显像有助于小腿静脉血栓的显示，这与徐利群[3]研究认为彩色多普勒超声可用于检测较难扫查患者小腿静脉血栓，可以了解小腿静脉血栓的超声特点相一致，值得进一步研究和推广，本组2例患者据此得以诊断。另外，唐杰等[4]认为单一的股深静脉血栓不常见，但该处的血栓有引起肺栓塞的可能性，因此股深静脉近侧段应作为常规检查部位。回顾性分析本组彩色多普勒超声诊断下肢DVT者，无一例漏诊、误诊，检出率100%，与王文平等[5]报道超声诊断下肢深静脉栓塞检出率100%相符合。
总之，彩色多普勒高频超声操作简单、价廉、无创，可以早期发现、及时准确诊断急、慢性血栓形成，可实时动态观察血栓的，并可了解管腔再通及侧支循环状况，可作为下肢DVT的首选检查方法；且它的安全性及可重复操作性对临床抗凝治疗效果的观察具有重要意义，其在诊断下肢深静脉血栓中几乎替代下肢血管造影，发挥着不可或缺的巨大作用。
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参考文献
1 李春恒，谷秀娟.下肢深静脉血栓形成的早期诊治(附45例报告).黑龙江医学，2005，29(6)：403-404.
2 刘勇，何春水，何延政，等.以手术为主综合治疗急性下肢深静脉血栓形成.中国修复重建外科杂志，2007，21(6)：657-659.
3 徐利群.彩色多普勒超声诊断小腿静脉血栓形成的研究.医药论坛杂志，2004，25(21)：22-23.
4 唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.人民卫生出版社，1999：154-161.
5 王文平，何智章，何银凤.下肢深静脉栓塞的超声诊断.中华超声影像学杂志，1998，7(1)：36., http://www.100md.com(陈新燕 门永忠)