胃肠道补液联合胰岛素泵治疗糖尿病高渗性昏迷36例临床分析
【摘要】 目的 探讨胃肠道补液联合胰岛素泵治疗糖尿病高渗性昏迷的疗效。方法 36例糖尿病高渗性昏迷不能进食和饮食不规律(少量流质)患者予胃肠道补液联合胰岛素泵疗法。结果 治疗2～15 d可使患者神志好转，血糖血钠控制理想水平，血浆渗透压降至正常，低血糖1例，2例死亡。结论 胃肠道补液联合胰岛素泵用于治疗糖尿病高渗性昏迷患者安全有效、操作方便、低血糖少、死亡率低，值得临床推广应用。
【关键词】 胃肠道补液；胰岛素泵；糖尿病高渗性昏迷
糖尿病非酮症高渗性昏迷是糖尿病的严重代谢紊乱，常表现为血糖极度升高，多在33.6 mmol/L以上，血浆渗透压明显升高，多伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征，患者往往表现为糖尿病症状加重，最初数天里尿量增多，但饮水并不多，疲乏无力、头晕、食欲不振等。随着病情的发展，患者脱水日趋严重，会出现烦躁、精神恍惚、反应迟钝甚至昏迷。患者的眼窝凹陷，皮肤干燥、缺乏弹性，心跳增快，血压下降，尿量减少。常被误诊为脑血管病或其他神经系统疾病，死亡率较高，我院在用胰岛素泵联合鼻饲补液抢救糖尿病高渗性昏迷患者方面积累了不少成功经验，现介绍如下。
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1 一般资料
1.1 资料 2005年9月至2007年8月在我院住院的2型糖尿病高渗性昏迷患者36例，均不能进食。均符合高渗昏迷诊断：血糖>33. 3 mmol/L，血浆渗透压>350 mosm /L。36例中合并脑血管意外后遗症患者18例，其中10例合并肺部感染，脑萎缩5例，单纯肺部感染3例，治疗前用胰岛素8例，口服降糖药治疗7例，其余未用任何治疗措施。
1.2 治疗方法 所有患者均使用同一台胰岛素泵，胰岛素均为诺和灵R。通过连接导管及皮下埋置针头持续泵入基础胰岛素。基础胰岛素摸拟人体胰岛素设置24 h峰值曲线，持续泵入，同时根据患者血糖波动情况调整基础胰岛素剂量。
1.2.1 胰岛素泵 在患者进食之前(包括鼻饲进食)，胰岛素泵只给基础量，开始先给予负荷量10～20 U，根据血糖调量。饮食之后，根据所测餐后血糖的量调整，8～12 U不等。
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1.2.2 胃肠道补液 应用静脉补液联合胃肠补液,原则上补液总量可按原体质量的10%估算。静脉补液应用等渗盐水，胃肠补液早期应用温开水，患者清醒前用鼻饲，可给予粥水、肉汤等，早期150～200 ml/次，1次/30 min，而后可延长给予时间，能自行进食后可自行进食，胃肠补液量占补液总量的1/3～1/2。
2 结果
治疗2～15 d均能使患者神志好转，血糖血钠控制理想水平，血浆渗透压降至正常，大部分患者可恢复至病前状态。根据血糖水平调节胰岛素量，其中发生低血糖(血糖2. 0 mmol/L)1例，2例死亡，均为大面积脑梗死患者，死于败血症、感染性休克。
3 讨论
糖尿病非酮症高渗性昏迷患者生化特点为高糖高钠，血浆渗透压明显升高，患者脱水明显。降低血浆渗透压是抢救成功的关键，传统治疗方法主要包括两个方面：①静脉补液；②使用小剂量胰岛素0. 1 U/(h·kg)或早晚皮下注射中效胰岛素以补充基础胰岛素降低血糖。若单纯用静脉补液以纠正脱水，补液体量较大，这部分患者大多为老年人，合并高血压、冠心病、脑血管意外、肾功能不全等，这在一定程度上限制了补液速度，且补液种类的选择较困难：患者应该补充低渗盐水以缓解高渗状态，但补充低渗液可以导致溶血、脑水肿等；补充生理盐水则增加体内钠和氯的摄入，且生理盐水含钠量为154 mmol/L，并非真正等渗，易导致电解质失衡；补充葡萄糖，又增加血糖的水平。胃肠补液优势明显：①水份通过生理性吸收，降低高渗状态，平稳降低血浆渗透压，改善患者的生化指标；②胃肠道补充纯水，联合静脉补液，实质上是补充低渗溶液，既缓解高渗状态，又可以迅速扩容，恢复有效血容量，纠正血压；③胃肠道具有强大的调节功能，能根据机体的状况缓慢地吸收水分，降低心衰、脑水肿的发生和死亡率，缩短苏醒和血压恢复时间，明显优于单纯静脉补充生理盐水和低渗盐水[1]；④经胃肠补液、留置胃管可刺激胃肠蠕动，补充足够的营养，防止呕吐和误吸，有利于病情恢复。
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小剂量胰岛素疗法一般是将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，若治疗前血钠偏高，胰岛素的用量要偏大，以避免钠和氯摄入过量，但胰岛素用量过大，易导致血糖下降过快，引起脑水肿、低血糖、低血钾等。若使用中效胰岛素吸收后6～8 h达高峰，夜间易发生低血糖，且不易调整剂量，胰岛素用量大，如果频繁发生低血糖进一步加重脑损害，使病情恶化。胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式[2]，较以往皮下注射胰岛素有很大的优越性，它能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，持续小剂量泵入胰岛素，使血中胰岛素相对平稳，血糖平稳下降，低血糖发生率低，且进饮食前，只给基础量，根据血糖调量，减少低血糖发生，操作简单，方便易掌握。
在临床实践中，我们体会到只要患者的肾功能正常，利用胃肠道补液安全可靠，患者血浆渗透压下降平稳，配合胰岛素泵，平稳降低血糖，临床疗效满意，其他并发症的发生较少，感染易于控制，死亡率明显降低，值得临床推广。
参考文献
1 陶松桔,刘小婷,尹支农，等.不同补液方式抢救高渗性非酮糖尿病昏迷疗效对比研究.中国现代医学杂志,2003,13(23)：122-123.
2 封东来,黄斌,何孝华，等.胰岛素泵与传统皮下注射胰岛素治疗糖尿病的临床观察.实用糖尿病杂志，2007，3(2)：26-27., 百拇医药(于宗学 李 强)
【关键词】 胃肠道补液；胰岛素泵；糖尿病高渗性昏迷
糖尿病非酮症高渗性昏迷是糖尿病的严重代谢紊乱，常表现为血糖极度升高，多在33.6 mmol/L以上，血浆渗透压明显升高，多伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征，患者往往表现为糖尿病症状加重，最初数天里尿量增多，但饮水并不多，疲乏无力、头晕、食欲不振等。随着病情的发展，患者脱水日趋严重，会出现烦躁、精神恍惚、反应迟钝甚至昏迷。患者的眼窝凹陷，皮肤干燥、缺乏弹性，心跳增快，血压下降，尿量减少。常被误诊为脑血管病或其他神经系统疾病，死亡率较高，我院在用胰岛素泵联合鼻饲补液抢救糖尿病高渗性昏迷患者方面积累了不少成功经验，现介绍如下。
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1 一般资料
1.1 资料 2005年9月至2007年8月在我院住院的2型糖尿病高渗性昏迷患者36例，均不能进食。均符合高渗昏迷诊断：血糖>33. 3 mmol/L，血浆渗透压>350 mosm /L。36例中合并脑血管意外后遗症患者18例，其中10例合并肺部感染，脑萎缩5例，单纯肺部感染3例，治疗前用胰岛素8例，口服降糖药治疗7例，其余未用任何治疗措施。
1.2 治疗方法 所有患者均使用同一台胰岛素泵，胰岛素均为诺和灵R。通过连接导管及皮下埋置针头持续泵入基础胰岛素。基础胰岛素摸拟人体胰岛素设置24 h峰值曲线，持续泵入，同时根据患者血糖波动情况调整基础胰岛素剂量。
1.2.1 胰岛素泵 在患者进食之前(包括鼻饲进食)，胰岛素泵只给基础量，开始先给予负荷量10～20 U，根据血糖调量。饮食之后，根据所测餐后血糖的量调整，8～12 U不等。
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1.2.2 胃肠道补液 应用静脉补液联合胃肠补液,原则上补液总量可按原体质量的10%估算。静脉补液应用等渗盐水，胃肠补液早期应用温开水，患者清醒前用鼻饲，可给予粥水、肉汤等，早期150～200 ml/次，1次/30 min，而后可延长给予时间，能自行进食后可自行进食，胃肠补液量占补液总量的1/3～1/2。
2 结果
治疗2～15 d均能使患者神志好转，血糖血钠控制理想水平，血浆渗透压降至正常，大部分患者可恢复至病前状态。根据血糖水平调节胰岛素量，其中发生低血糖(血糖2. 0 mmol/L)1例，2例死亡，均为大面积脑梗死患者，死于败血症、感染性休克。
3 讨论
糖尿病非酮症高渗性昏迷患者生化特点为高糖高钠，血浆渗透压明显升高，患者脱水明显。降低血浆渗透压是抢救成功的关键，传统治疗方法主要包括两个方面：①静脉补液；②使用小剂量胰岛素0. 1 U/(h·kg)或早晚皮下注射中效胰岛素以补充基础胰岛素降低血糖。若单纯用静脉补液以纠正脱水，补液体量较大，这部分患者大多为老年人，合并高血压、冠心病、脑血管意外、肾功能不全等，这在一定程度上限制了补液速度，且补液种类的选择较困难：患者应该补充低渗盐水以缓解高渗状态，但补充低渗液可以导致溶血、脑水肿等；补充生理盐水则增加体内钠和氯的摄入，且生理盐水含钠量为154 mmol/L，并非真正等渗，易导致电解质失衡；补充葡萄糖，又增加血糖的水平。胃肠补液优势明显：①水份通过生理性吸收，降低高渗状态，平稳降低血浆渗透压，改善患者的生化指标；②胃肠道补充纯水，联合静脉补液，实质上是补充低渗溶液，既缓解高渗状态，又可以迅速扩容，恢复有效血容量，纠正血压；③胃肠道具有强大的调节功能，能根据机体的状况缓慢地吸收水分，降低心衰、脑水肿的发生和死亡率，缩短苏醒和血压恢复时间，明显优于单纯静脉补充生理盐水和低渗盐水[1]；④经胃肠补液、留置胃管可刺激胃肠蠕动，补充足够的营养，防止呕吐和误吸，有利于病情恢复。
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小剂量胰岛素疗法一般是将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，若治疗前血钠偏高，胰岛素的用量要偏大，以避免钠和氯摄入过量，但胰岛素用量过大，易导致血糖下降过快，引起脑水肿、低血糖、低血钾等。若使用中效胰岛素吸收后6～8 h达高峰，夜间易发生低血糖，且不易调整剂量，胰岛素用量大，如果频繁发生低血糖进一步加重脑损害，使病情恶化。胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式[2]，较以往皮下注射胰岛素有很大的优越性，它能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，持续小剂量泵入胰岛素，使血中胰岛素相对平稳，血糖平稳下降，低血糖发生率低，且进饮食前，只给基础量，根据血糖调量，减少低血糖发生，操作简单，方便易掌握。
在临床实践中，我们体会到只要患者的肾功能正常，利用胃肠道补液安全可靠，患者血浆渗透压下降平稳，配合胰岛素泵，平稳降低血糖，临床疗效满意，其他并发症的发生较少，感染易于控制，死亡率明显降低，值得临床推广。
参考文献
1 陶松桔,刘小婷,尹支农，等.不同补液方式抢救高渗性非酮糖尿病昏迷疗效对比研究.中国现代医学杂志,2003,13(23)：122-123.
2 封东来,黄斌,何孝华，等.胰岛素泵与传统皮下注射胰岛素治疗糖尿病的临床观察.实用糖尿病杂志，2007，3(2)：26-27., 百拇医药(于宗学 李 强)