胆道手术中医源性损伤原因及处理
【关键词】 医源性；胆道损伤；处理
经腹胆囊切除医源性肝外胆道损伤发生率约0.2%，延误患者术后正常恢复，常在手术后出现明显症状时发现，处理十分困难。本文结合我院15年来发生的12例经腹胆囊切除术中医源性胆道损伤原因及损伤后胆道修复方式予以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中，男4例，女8例，年龄32～65岁，平均48.5岁，胆囊结石10例，胆囊结石合并胆总管结石2例。
1.2 损伤部位 右肝管3例，肝总管4例，胆总管5例。
1.3 损伤后确诊时间 术中发现4例损伤处有胆汁流出。术后3 d发现6例、7 d发现2例出现胆汁瘘、黄疸。
1.4 处理情况 4例手术中行对端吻合及原位修复后，置入T型管支撑6个月以上拔管，8例行胆道空肠Roux-y吻合，其中1例术后出现吻合口狭窄再次手术治愈。
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2 讨论
2.1 医源性胆道损伤原因分析
2.1.1 术者对于胆囊切除手术重视不够 切口暴露不充分，操作不便，对胆囊三角解剖不清，判断不明，大多在正常解剖下造成损伤。本组3例，单纯胆囊结石，胆总管正常，在做胆囊切除时，由于胆囊管较长，未充分分离出胆囊管，误认为胆囊管切断、结扎。术中结扎胆囊管后不马上切断、分离胆囊，确认胆囊管、胆总管关系后再切断可减少胆道损伤。
2.1.2 术中操作粗暴 止血时盲目结扎、止血，多因胆囊动脉、肝右动脉变异及操作不当引起，出血后盲目钳夹，大块结扎，过深缝扎，可造成胆道甚至门静脉、肝动脉损伤。大出血时可先用手经温氏孔压迫肝十二指肠韧带减轻出血，吸净积血，看清出血点后钳夹止血，紧贴血管钳结扎。术中应确认胆囊管、肝总管、胆总管3者关系避免过度牵扯胆囊造成胆总管成角，剪断可结扎胆总管及肝总管引起损伤。
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2.1.3 对异常解剖认识不足 calot三角尤其是Moosman区解剖结构变异多，高位胆囊，胆囊动脉异常走形，胆囊管异常走形，胆囊管开口于胆总管内后方和内侧方，术中将胆总管误以为胆囊管引起损伤。左右肝管低位汇合易致损伤。
2.1.4 术者对异常情况处理欠妥 胆囊和邻近组织炎性反应、充血、水肿、纤维化、内瘘使肝门区，肝十二指肠韧带和胆囊间正常解、剖关系难以辨认，多发生于急诊手术，尤其急性化脓性或穿孔性胆囊炎以及急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，发病期间超过72 h炎性反应改变严重，局部充血、水肿、渗出，解剖关系不清，加之患者一般状况差，术者急于尽快结束手术，易致胆道损伤。慢性萎缩性胆囊炎因瘢痕组织及结部充满Calot三角区，使肝总管和胆总管显露不清，胆囊管与其呈瘢痕性粘连，术中分离不当致肝总管或左右肝管交叉部损伤。对慢性萎缩性胆囊炎，尤其是胆囊或胆囊管与肝门、肝总管紧密粘连时，不可强行分离，可行胆囊次全切除，尽可能切除胆囊黏膜，残端烧灼。
2.2 医源性胆道损伤的处理
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2.2.1 术中发现胆道损伤及时处理效果最佳 切下胆囊有2条管道相连，胆囊切除后，肝门区温氏孔，肝十二指肠韧带有胆汁不断溢出，可于术野置一干净纱布观察有无黄染，借此可帮助判断胆道损伤。术中发现胆道损伤缺损小，可行胆管壁修补加T型管支撑引流，I期行胆管端端吻合加T型管支撑。本组4例，术后T型管支撑6～12个月拔管，1例6个月后出现黄疸，行Roux-Y吻合，考虑缺损较大，周径超过1/2。
2.2.2 术中医源性胆道损伤主要表现为梗阻性黄疸 多在3～7 d出现，若进行性加重多为横断、闭锁。胆瘘，腹腔引流持续流胆汁，胆汁性腹腔炎，胆瘘出现早期不能肯定有胆道损伤，因胆囊床毛细血管仍有少量胆汁，但可在术后2～3 d自愈，只有在术后3 d仍有大量胆汁外溢时，才能考虑有大的胆道损伤。梗阻性黄疸与胆瘘交替出现，反复胆道感染伴黄疸、结石生成可依靠胆系影象学检查了解和判断胆道损伤部位、程度、范围，尤其是下端胆道情况，胆瘘无腹膜炎表现应充分引流，6个月后，根据患者情况行胆肠Roux-y吻合。若患者出现黄疸应根据患者肝功能情况尽可能争取2～3个月后行胆肠Roux-y吻合，过早手术因近端胆管扩张不明显，手术难度大。除胆道破损小或断端整齐无张力，血液供应良好的损伤，均应行胆肠Roux-y吻合，吻合口应足够大，一般在2.5 cm以上，必要时可纵行切开胆总管或侧侧吻合，可取得较好临床效果。
参考文献
1 王敬，刘永雄，黄志强，等.损伤性胆管狭窄42例的外科治疗.肝胆胰脾外科杂志，1995，1：81.
2 吴金术.临床胆石病学.湖南科技出版社，1999：181.
3 夏亮芳.医源性胆道损伤的预防和治疗.普外临床，1993，8：201.
4 傅由池. 医源性胆道损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1998，34：33., http://www.100md.com(袁春风 彭 松)
经腹胆囊切除医源性肝外胆道损伤发生率约0.2%，延误患者术后正常恢复，常在手术后出现明显症状时发现，处理十分困难。本文结合我院15年来发生的12例经腹胆囊切除术中医源性胆道损伤原因及损伤后胆道修复方式予以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中，男4例，女8例，年龄32～65岁，平均48.5岁，胆囊结石10例，胆囊结石合并胆总管结石2例。
1.2 损伤部位 右肝管3例，肝总管4例，胆总管5例。
1.3 损伤后确诊时间 术中发现4例损伤处有胆汁流出。术后3 d发现6例、7 d发现2例出现胆汁瘘、黄疸。
1.4 处理情况 4例手术中行对端吻合及原位修复后，置入T型管支撑6个月以上拔管，8例行胆道空肠Roux-y吻合，其中1例术后出现吻合口狭窄再次手术治愈。
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2 讨论
2.1 医源性胆道损伤原因分析
2.1.1 术者对于胆囊切除手术重视不够 切口暴露不充分，操作不便，对胆囊三角解剖不清，判断不明，大多在正常解剖下造成损伤。本组3例，单纯胆囊结石，胆总管正常，在做胆囊切除时，由于胆囊管较长，未充分分离出胆囊管，误认为胆囊管切断、结扎。术中结扎胆囊管后不马上切断、分离胆囊，确认胆囊管、胆总管关系后再切断可减少胆道损伤。
2.1.2 术中操作粗暴 止血时盲目结扎、止血，多因胆囊动脉、肝右动脉变异及操作不当引起，出血后盲目钳夹，大块结扎，过深缝扎，可造成胆道甚至门静脉、肝动脉损伤。大出血时可先用手经温氏孔压迫肝十二指肠韧带减轻出血，吸净积血，看清出血点后钳夹止血，紧贴血管钳结扎。术中应确认胆囊管、肝总管、胆总管3者关系避免过度牵扯胆囊造成胆总管成角，剪断可结扎胆总管及肝总管引起损伤。
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2.1.3 对异常解剖认识不足 calot三角尤其是Moosman区解剖结构变异多，高位胆囊，胆囊动脉异常走形，胆囊管异常走形，胆囊管开口于胆总管内后方和内侧方，术中将胆总管误以为胆囊管引起损伤。左右肝管低位汇合易致损伤。
2.1.4 术者对异常情况处理欠妥 胆囊和邻近组织炎性反应、充血、水肿、纤维化、内瘘使肝门区，肝十二指肠韧带和胆囊间正常解、剖关系难以辨认，多发生于急诊手术，尤其急性化脓性或穿孔性胆囊炎以及急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，发病期间超过72 h炎性反应改变严重，局部充血、水肿、渗出，解剖关系不清，加之患者一般状况差，术者急于尽快结束手术，易致胆道损伤。慢性萎缩性胆囊炎因瘢痕组织及结部充满Calot三角区，使肝总管和胆总管显露不清，胆囊管与其呈瘢痕性粘连，术中分离不当致肝总管或左右肝管交叉部损伤。对慢性萎缩性胆囊炎，尤其是胆囊或胆囊管与肝门、肝总管紧密粘连时，不可强行分离，可行胆囊次全切除，尽可能切除胆囊黏膜，残端烧灼。
2.2 医源性胆道损伤的处理
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2.2.1 术中发现胆道损伤及时处理效果最佳 切下胆囊有2条管道相连，胆囊切除后，肝门区温氏孔，肝十二指肠韧带有胆汁不断溢出，可于术野置一干净纱布观察有无黄染，借此可帮助判断胆道损伤。术中发现胆道损伤缺损小，可行胆管壁修补加T型管支撑引流，I期行胆管端端吻合加T型管支撑。本组4例，术后T型管支撑6～12个月拔管，1例6个月后出现黄疸，行Roux-Y吻合，考虑缺损较大，周径超过1/2。
2.2.2 术中医源性胆道损伤主要表现为梗阻性黄疸 多在3～7 d出现，若进行性加重多为横断、闭锁。胆瘘，腹腔引流持续流胆汁，胆汁性腹腔炎，胆瘘出现早期不能肯定有胆道损伤，因胆囊床毛细血管仍有少量胆汁，但可在术后2～3 d自愈，只有在术后3 d仍有大量胆汁外溢时，才能考虑有大的胆道损伤。梗阻性黄疸与胆瘘交替出现，反复胆道感染伴黄疸、结石生成可依靠胆系影象学检查了解和判断胆道损伤部位、程度、范围，尤其是下端胆道情况，胆瘘无腹膜炎表现应充分引流，6个月后，根据患者情况行胆肠Roux-y吻合。若患者出现黄疸应根据患者肝功能情况尽可能争取2～3个月后行胆肠Roux-y吻合，过早手术因近端胆管扩张不明显，手术难度大。除胆道破损小或断端整齐无张力，血液供应良好的损伤，均应行胆肠Roux-y吻合，吻合口应足够大，一般在2.5 cm以上，必要时可纵行切开胆总管或侧侧吻合，可取得较好临床效果。
参考文献
1 王敬，刘永雄，黄志强，等.损伤性胆管狭窄42例的外科治疗.肝胆胰脾外科杂志，1995，1：81.
2 吴金术.临床胆石病学.湖南科技出版社，1999：181.
3 夏亮芳.医源性胆道损伤的预防和治疗.普外临床，1993，8：201.
4 傅由池. 医源性胆道损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1998，34：33., http://www.100md.com(袁春风 彭 松)