显微内窥镜下微创治疗腰椎管内肿瘤(2)
3.2 椎管内肿瘤的治疗 对椎管内肿瘤，多数学者主张手术治疗。涉及脊髓的手术对无创伤技术要求很高，最好是应用显微外科技术切除椎管内肿瘤。术中如操作不够轻柔细微，对较大的肿瘤过度牵拉，挤压了脊髓，特别是刺激损伤了脊髓的血管，将使术后病情加重。手术操作要仔细，严格止血，小心分离切除，操作过程中只能牵拉肿瘤而不能牵拉或拨、挤压脊髓，对不能完全切除的肿瘤，可行部分切除。肿瘤摘除后会出现减压后脊髓水肿，术中术后常规应用激素、脱水药物 5～7 d，可使感觉、运动和括约肌功能障碍及早恢复。
3.3 手术治疗显微化 本术式采用先进的显微内窥镜技术,由于电视监视系统将操作系统放大15倍,术中能更准确地辨认和保护硬膜囊、神经根,更准确地分离粘连,清理增生黄韧带。能更好地完成椎板开窗,肿瘤摘除，在获得满意而可靠疗效的同时将手术创伤减至最小。使手术更安全,效果更可靠。可在显微镜下用双极电灼后剪断周围血管，显微神经剥离子分离粘连，并用显微剪剪断之，完整或分块切除肿瘤。髓外硬脊膜下的肿瘤，则在显微镜下先将硬膜剪开，仔细将肿瘤从神经根和脊髓分离开来，电灼后剪断进入肿瘤的血管，剪断粘连，整块切除肿瘤。如肿瘤较大时，切开肿瘤，先瘤内切除，再切除瘤壁。神经纤维瘤来源于神经根，如较小可尝试将肿瘤从神经上剥离下来，否则应将肿瘤连同所起源的神经根一同切除。如为脊膜瘤，切除肿瘤后，其附着处的硬脊膜需彻底电灼，以防复发。牵拉脊髓要十分轻柔,以免损伤功能即将崩溃的脊髓。将肿瘤由一端提起，逐渐分离肿瘤的基底部，整个切除肿瘤。肿瘤切除后脊髓塌陷，将硬脊膜缝合，如肿瘤切除后脊髓不能完全回缩则不必缝合硬脊膜。在肿瘤切除过程中，采用标准的显微外科技术无任何不便，相反，由于不需要牵拉脊髓，手术的安全性更高。
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3.4 维护脊柱的稳定性,防止并发症的发生 本术式采用先进的显微内窥镜技术,同时通过术前MRI、CT及术中C型臂的准确定位,切口长约1.8 cm,无需广泛剥离椎旁肌肉,仅咬除少量上位椎板的下缘及下关节突内缘,扩大椎板间隙,不干扰正常的脊柱生物力学结构,术后不影响下腰段的稳定性。大大地降低了术后腰椎不稳及下腰痛的发生率。因此，对脊柱稳定性、减少或避免脊柱后凸更有利。由于肌肉剥离及韧带破坏，全椎板切除患者可诱发脊柱后凸，尤其是未成年人。Oktem 等[4]指出，与全椎板切除治疗椎管内肿瘤比较，在手术过程中半椎板切除无任何不便，如果显露不充分，术中可随时改为全椎板切除。Chiou 等[5]在对比 256 例行半椎板或全椎板切除的病例后指出，对于髓外硬膜下肿瘤，半椎板切除甚至优于全椎板切除。我们认为，椎管内肿瘤的手术目的是显露及切除肿瘤，而不是显露脊髓，过多的脊髓显露不仅无助于肿瘤切除，还可能增加脊髓损伤机会。
脊柱是人体主要的支持结构,在维持人体的稳定以及运动方面发挥着重要的作用。棘突,关节突以及附着于脊柱两侧的肌肉组织也起着很重要的作用。脊柱解剖结构的完整性是维持其生理功能的基础。1983年Denis[6]提出了脊柱的三柱理论的概念,为进一步理解脊柱的生物力学特点奠定了基础。即前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱,后纵韧带、椎体的后半部分以及纤维环的后半部分组成中柱。由椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带组成后柱。生物力学证实脊柱的中后柱结构对于维持脊柱的稳定性有重要的作用。后柱和中柱共同承受60%的载荷。在后柱中,关节突除引导节段的运动外,还承受压缩、拉伸、剪切、扭转等不同类型的负荷,对脊柱的运动有重要的影响[7]。韧带主要承担大部分的牵张负荷,可以限制脊柱运动在一定的范围内,同时可以通过限制位移,吸收能量来保护脊髓免受损伤。为了尽量减少对脊柱结构的破坏,不损伤脊柱的稳定性,采用间盘镜切除治疗椎管内肿瘤,对脊柱的损伤小,手术后患者不需要长时间卧床休息,单个椎板术后1 d即可下床活动,患者反应轻微,减少了并发症。由于我们保留了棘上棘间韧带及关节突关节、半个椎板,对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤,力学结构基本不影响,因此脊柱的稳定性得到了较好的保持[8]。
, 百拇医药
椎管内肿瘤间盘镜手术适用于体积较小(一般[9-10]。所以采用间盘镜手术切除椎管内肿瘤,脊柱的解剖结构和稳定性完全符合神经外科微创观念。
参 考 文 献
1 黄文清.神经肿瘤病理学.上海科学技术出版社，1982：30-32.
2 Jinnai T，Koyama T.Clinical characteristics of spinal nerve sheath tumors：analysis of 149 cases.Neurosurgery，2005，56 (3)：510-515.
3 Gottfried O N，Gluf W，Quinones- Hinojosa A，et al.Spinal meningiomas：surgical management and outcome.NeurosurgFocus，2003，14 (6)：1-7.
, 百拇医药
4 Mapstone TB.Neurofibratosis and central nervous system tumors inchildhood.Neurosurg Clin N Am，1992，3(4)：771-779.
5 Masarryk TJ.Neoplastic disease of the spine.Radiol Ciln North Am,1991,29(9):829-836.
5 贺宝荣,祁朝阳,王景叶,等.椎管内肿瘤误诊82例分析.中国误诊学杂志,2002,7(2):979.
6 DenisF.The three column spine and its significance in the classification of acute spinal trauma.Spine，1983,8(8):817.
7 鹿守君.椎管内肿瘤的诊断和治疗( 附20例分析).徐洲医学院学报，1994，14( 4)：371.
8 Hauhgton VM.MRI imaging of the spine.Radiology，1988,166(1):297-204.
9 王欢，刘学勇，李雷，等.可调节斜位在显微内窥镜腰椎间盘切除术中的应用.中华外科杂志，2005，43(16)：1080-1083., 百拇医药(谢开友 任长乐)
3.3 手术治疗显微化 本术式采用先进的显微内窥镜技术,由于电视监视系统将操作系统放大15倍,术中能更准确地辨认和保护硬膜囊、神经根,更准确地分离粘连,清理增生黄韧带。能更好地完成椎板开窗,肿瘤摘除，在获得满意而可靠疗效的同时将手术创伤减至最小。使手术更安全,效果更可靠。可在显微镜下用双极电灼后剪断周围血管，显微神经剥离子分离粘连，并用显微剪剪断之，完整或分块切除肿瘤。髓外硬脊膜下的肿瘤，则在显微镜下先将硬膜剪开，仔细将肿瘤从神经根和脊髓分离开来，电灼后剪断进入肿瘤的血管，剪断粘连，整块切除肿瘤。如肿瘤较大时，切开肿瘤，先瘤内切除，再切除瘤壁。神经纤维瘤来源于神经根，如较小可尝试将肿瘤从神经上剥离下来，否则应将肿瘤连同所起源的神经根一同切除。如为脊膜瘤，切除肿瘤后，其附着处的硬脊膜需彻底电灼，以防复发。牵拉脊髓要十分轻柔,以免损伤功能即将崩溃的脊髓。将肿瘤由一端提起，逐渐分离肿瘤的基底部，整个切除肿瘤。肿瘤切除后脊髓塌陷，将硬脊膜缝合，如肿瘤切除后脊髓不能完全回缩则不必缝合硬脊膜。在肿瘤切除过程中，采用标准的显微外科技术无任何不便，相反，由于不需要牵拉脊髓，手术的安全性更高。
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3.4 维护脊柱的稳定性,防止并发症的发生 本术式采用先进的显微内窥镜技术,同时通过术前MRI、CT及术中C型臂的准确定位,切口长约1.8 cm,无需广泛剥离椎旁肌肉,仅咬除少量上位椎板的下缘及下关节突内缘,扩大椎板间隙,不干扰正常的脊柱生物力学结构,术后不影响下腰段的稳定性。大大地降低了术后腰椎不稳及下腰痛的发生率。因此，对脊柱稳定性、减少或避免脊柱后凸更有利。由于肌肉剥离及韧带破坏，全椎板切除患者可诱发脊柱后凸，尤其是未成年人。Oktem 等[4]指出，与全椎板切除治疗椎管内肿瘤比较，在手术过程中半椎板切除无任何不便，如果显露不充分，术中可随时改为全椎板切除。Chiou 等[5]在对比 256 例行半椎板或全椎板切除的病例后指出，对于髓外硬膜下肿瘤，半椎板切除甚至优于全椎板切除。我们认为，椎管内肿瘤的手术目的是显露及切除肿瘤，而不是显露脊髓，过多的脊髓显露不仅无助于肿瘤切除，还可能增加脊髓损伤机会。
脊柱是人体主要的支持结构,在维持人体的稳定以及运动方面发挥着重要的作用。棘突,关节突以及附着于脊柱两侧的肌肉组织也起着很重要的作用。脊柱解剖结构的完整性是维持其生理功能的基础。1983年Denis[6]提出了脊柱的三柱理论的概念,为进一步理解脊柱的生物力学特点奠定了基础。即前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱,后纵韧带、椎体的后半部分以及纤维环的后半部分组成中柱。由椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带组成后柱。生物力学证实脊柱的中后柱结构对于维持脊柱的稳定性有重要的作用。后柱和中柱共同承受60%的载荷。在后柱中,关节突除引导节段的运动外,还承受压缩、拉伸、剪切、扭转等不同类型的负荷,对脊柱的运动有重要的影响[7]。韧带主要承担大部分的牵张负荷,可以限制脊柱运动在一定的范围内,同时可以通过限制位移,吸收能量来保护脊髓免受损伤。为了尽量减少对脊柱结构的破坏,不损伤脊柱的稳定性,采用间盘镜切除治疗椎管内肿瘤,对脊柱的损伤小,手术后患者不需要长时间卧床休息,单个椎板术后1 d即可下床活动,患者反应轻微,减少了并发症。由于我们保留了棘上棘间韧带及关节突关节、半个椎板,对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤,力学结构基本不影响,因此脊柱的稳定性得到了较好的保持[8]。
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椎管内肿瘤间盘镜手术适用于体积较小(一般[9-10]。所以采用间盘镜手术切除椎管内肿瘤,脊柱的解剖结构和稳定性完全符合神经外科微创观念。
参 考 文 献
1 黄文清.神经肿瘤病理学.上海科学技术出版社，1982：30-32.
2 Jinnai T，Koyama T.Clinical characteristics of spinal nerve sheath tumors：analysis of 149 cases.Neurosurgery，2005，56 (3)：510-515.
3 Gottfried O N，Gluf W，Quinones- Hinojosa A，et al.Spinal meningiomas：surgical management and outcome.NeurosurgFocus，2003，14 (6)：1-7.
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4 Mapstone TB.Neurofibratosis and central nervous system tumors inchildhood.Neurosurg Clin N Am，1992，3(4)：771-779.
5 Masarryk TJ.Neoplastic disease of the spine.Radiol Ciln North Am,1991,29(9):829-836.
5 贺宝荣,祁朝阳,王景叶,等.椎管内肿瘤误诊82例分析.中国误诊学杂志,2002,7(2):979.
6 DenisF.The three column spine and its significance in the classification of acute spinal trauma.Spine，1983,8(8):817.
7 鹿守君.椎管内肿瘤的诊断和治疗( 附20例分析).徐洲医学院学报，1994，14( 4)：371.
8 Hauhgton VM.MRI imaging of the spine.Radiology，1988,166(1):297-204.
9 王欢，刘学勇，李雷，等.可调节斜位在显微内窥镜腰椎间盘切除术中的应用.中华外科杂志，2005，43(16)：1080-1083., 百拇医药(谢开友 任长乐)