可乐定用于高血压患者硬膜外麻醉的临床观察
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【摘要】 目的 观察可乐定复合罗哌卡因硬膜外麻醉对高血压患者术中血压的作用与影响。方法 60例子宫全切术合并高血压患者随机分为两组，各30例。RC组(0.75%罗哌卡因19 ml+可乐定150 μg)为观察组，R组(0.75%罗哌卡因19 ml+生理盐水1 ml)为对照组。观察两组硬膜外麻醉后牵拉疼发生率和血压变化情况。结果 RC组牵拉疼痛发生率(10%)明显低于R组(73.3%)。RC组麻醉后及手术中血压较术前明显下降且平稳。而R组术中血压波动较大。结论 可乐定复合罗哌卡因硬膜外麻醉用于高血压患者，可稳定术中血压,加强麻醉效果,降低高血压患者麻醉的风险。
【关键词】 可乐定；高血压；硬膜外麻醉
近年来，可乐定在临床麻醉和疼痛治疗方面应用比较广泛，其在硬膜外麻醉应用已有报道。从2006年4月至2007年5月，我们将可乐定与罗哌卡因复合，用于高血压患者硬膜外麻醉，主要观察其对患者术中血压的作用与影响，探索可乐定在降低高血压患者麻醉风险方面的适用性。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 60例子宫全切术ASAⅡ～Ⅲ级合并高血压Ⅱ～Ⅲ级患者，年龄52～63岁，体质量53～62 kg，随机分为两组，各30例。RC组(0.75%罗哌卡因19 ml+可乐定150 μg)为观察组，R组(0.75%罗哌卡因19 ml+生理盐水1 ml)为对照组。两组年龄、体质量、手术方式及时间无统计学差异(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 所有患者入室后首先建立静脉通路，均行桡动脉穿刺，进行有创连续动态血压监测。并记录麻醉前血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)，于L2～3间隙行硬膜外穿刺头向置管4 cm。患者平卧位,双盲法将预先配制好的麻醉药物5 ml作为试验量通过硬膜外导管注入硬膜外腔,确信无脊麻征后余量根据患者身高、体质量续注10～15 ml。所有患者均由同一医师进行麻醉操作，药物由专人配给。因为罗哌卡因麻醉作用时间可以维持3～5 h，所以所有病例未追加药物。
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1.3 观察内容 观察和记录麻醉前(T1)、麻醉后15 min(T2)、进腹探查时(T3)、牵拉宫颈时(T4)、关腹时(T5)5个时点或时段血压相对高值,并同时常规监护其他生命体征变化;观察术中牵拉反应发生情况,牵拉痛疼分为三级: Ⅰ级，牵拉时有轻微疼痛,但可忍受,不需处理；Ⅱ级，牵拉时疼痛较重,不能耐受,辅助药物处理可缓解；Ⅲ级，牵拉时严重疼痛，药物处理不能完全缓解。当Ⅱ～Ⅲ级牵拉痛时，可选用芬太尼0.05～0.1 mg处理,必要时或复合咪唑安定和丙泊酚辅助，但要注意患者生命体征变化。当SBP持续>180 mm Hg时用乌拉地尔处理，<90 mm Hg时用麻黄素处理。当HR>100次/min用艾司洛尔对抗，<50次/min用阿托品对抗。
1.4 统计分析 数据以均数±标准差(x±s)表示,组间及自身对照用t检验，发生率比较用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
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2.1 牵拉疼痛发生情况 R组牵拉疼痛发生率73.33%(22/30)，其中II级8例，III级4例；而RC组发生率为10%(3/30),其中II级疼痛1例。两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.2 血压变化情况 两组麻醉前后和术中血压变化情况见表1，R组麻醉后15 min血压较麻醉前轻度下降，但在手术进腹探查(T3)和牵拉宫颈(T4)时段，血压较T1明显升高，关腹时又略下降，但和麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；而RC组麻醉后15 min和手术中相应时段血压明显下降,并保持基本平稳,与麻醉前比较和与R组相应时段比较差异均有统计学意义(P<0.01)。手术中SBP持续高于180 mm Hg须用乌拉地尔处理者，R组和RC组分别为11例(36.67%)和1例(3.33%)。两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
由于多种因素的影响以及硬膜外麻醉本身的局限性，在做腹部盆腔手术时，常有阻滞不全、麻醉效果不理想的情况发生，特别是在进腹探查或牵拉内脏时会出现不同程度疼痛反应，术中疼痛刺激引起心血管系统应激反应，对原发性高血压患者更加危险，严重时可能导致心脑血管意外。所以本观察患者全部进行有创血压动态连续监测，血压变化比较直观即时，有利于麻醉管理。
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盐酸罗哌卡因(耐乐品)是新型酰胺类局部麻醉药，因其具有长效毒性低的特点，临床麻醉应用广泛。但本观察结果显示，单纯罗哌卡因硬膜外麻醉行子宫全切手术，牵拉疼痛反应发生率较高，特别是Ⅱ级以上牵拉疼痛时,血压较麻醉后15 min时明显升高,而且多高于麻醉前基础血压,虽然没有统计学意义,但部分患者需要血管活性药处理。而可乐定复合罗哌卡因硬膜外麻醉，手术牵拉反应发生率很低,麻醉后患者血压较麻醉前有明显下降，并能保持血压持续稳定。没有明显低血压情况发生。其作用机理可能有以下三个方面[1-2]：①可乐定为α2-肾上腺素受体激动剂，为中枢性降压药，麻醉后可乐定经硬膜外静脉丛吸收入血后，通过中枢神经系统对延髓血管运动中枢突触α2-受体的作用，降低交感神经性活动，从而起到降低血压作用；②据相关文献报道如黑子清等研究认为，硬膜外麻醉时硬膜外应用可乐定可减少血浆皮质醇,内啡肽分泌,降低血压。谭红鹰等研究认为可乐定注入硬膜外腔，可抑制内脏牵拉痛,增强术中镇痛质量。可能是可乐定通过兴奋脊髓α2-受体产生镇痛效应，提高局麻药的镇痛作用，增强麻醉效果，明显消除或减轻牵拉反应；③可乐定具有的镇静作用，消除了患者对手术的焦虑、恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受能力，抑制交感活性，从而降低应激反应，避免了术中血压的剧烈波动。
所以本观察认为可乐定复合罗哌卡因硬膜外麻醉，用于合并有高血压患者手术比较适合，既发挥了可乐定本身降压作用，也通过其镇痛镇静效应，加强麻醉效果，间接维持血流动力学的稳定，降低了高血压患者麻醉的风险。
参考文献
1 可乐定硬膜外腔应用对下腹部手术中应激反应的影响.实用医学杂志，2001,17(2)：170-171.
2 不同剂量可乐定复合罗哌卡因硬膜外麻醉的效应.中华麻醉学杂志，2003,23(1):28-30., 百拇医药(王顺贞 徐建华 周 伟)