腹腔镜联合内镜治疗肝内外胆管结石(2)
2 结果
本组46例患者采用腹腔镜肝切除术联合内镜治疗，十二指肠镜治疗阶段并发轻型胰腺炎1例，腹腔镜治疗阶段中转开腹2例(1例肝左静脉出血，术中止血困难，1例为第一肝门部重度粘连，解剖困难)，术后出现并发症4例(9.09%)，均经对症治疗后痊愈(其中1例右肝内胆管残余结石，术后经T管窦道应用胆道镜取净结石)，无手术相关死亡病例。围手术期相关观察指标见表2。对手术后半年以上的29例患者进行随访，无结石复发，生活良好。
3 讨论
对于肝内外胆管结石患者，我们根据肝外胆管结石的阶梯性微创治疗方案[2]，先应用十二指肠镜处理肝外胆管结石，再行腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，将内镜、腹腔镜联合应用，这样既能最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性，又能保证手术的效果和提高手术的安全性[3]。
, http://www.100md.com 3.1 内镜治疗的指征和限度：对于肝外胆管结石导致的胆道梗阻是应用十二指肠镜进行胆道引流和取石治疗的绝对指征[4]，但由于患者同时存在肝内胆管结石，在内镜取石较困难时，可先留置ENBD导管减压引流胆道，再通过腹腔镜肝切除手术中联合胆管探查术完成治疗。
3.2 腹腔镜肝切除操作要点：腹腔镜肝切除在国内外主要用于肝脏肿瘤治疗[5]，应用于肝内胆管的结石的治疗报道不多。我们认为左肝内胆管结石是腹腔镜肝切除适应证，但是由于肝脏具有肝动脉和门静脉双重血液供应，血液来源非常丰富，切除时极易出血，所以术中控制出血是手术成功的关键，即术中应该良好地控制第一和第二肝门血流。采用手助方式时，利用辅助手的作用，较容易显露并阻断第一肝门、灵活地压迫肝断面止血和完成肝左静脉的缝扎，从而降低手术难度，提高手术安全性。本组中共采用手助方法完成肝切除33例，临床研究表明能达到减少术中出血量，缩短手术时间的目的。
联合应用多种腹腔镜器械(超声刀、ENDO-GIA、Ligasure等)断肝及处理肝脏断面。因肝脏深层组织中含有较多细小脉管，用超声刀切开效果比较好，可以减少对周围组织的损伤和产生的烟雾。操作过程中，肝断面2～3 mm 以上的脉管用钛夹直接夹闭较可靠。对于肝左静脉，用ENDO-GIA离断比较可靠。ENDO-GIA应用时要轻柔准确，避免造成血管的撕裂出血。
, 百拇医药
左肝胆管分离暴露后予以切断，应用胆道镜检查肝外胆管内有无结石残留。对同时存在右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄患者，应用胆道镜通过此断端取出右肝内胆管结石，常规放置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗，最后缝合左肝胆管断端。本组中有3例，应用此方法取净右肝内胆管结石。
3.3 内镜、腹腔镜联合治疗的优越性：对于同时肝内、外胆管存在结石者，首先应用十二指肠镜治疗(取石或行ENBD治疗)，解除胆道梗阻，符合传统外科的治疗原则，同时将肝内、外胆管结石分两步进行治疗，降低了手术难度，充分体现了微创治疗的优越性。
腹腔镜肝切除术较开腹手术对患者创伤小，术后恢复快，虽然需要辅助口(取标本和/或放置手助器)，但和开腹手术相比，仍保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点[6]。
内镜技术和腹腔镜肝切除技术相结合，最大限度地发挥了各自的长处，进一步扩大了微创治疗范围，使肝内外同时存在结石的患者能在最大程度上获得微创治疗的益处，充分体现了两种微创手段联合应用的优势。
, 百拇医药
参考文献
1 秦明放，邹富胜，王庆，等.三镜联合治疗肝外胆管结石.中国实用外科杂志,2002,22(10)：597-599
2 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究.中国实用外科杂志,2004,24(2)：89-91
3 秦明放.内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考.中国实用外科杂志,2005,25(6)：336-337.
4 Patel AP, Lokey JS, Harris JB, et al. Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital. Am Surg,2003,69(7):555-560.
5 刘荣, 黄志强, 周宁新.腹腔镜下规则性肝切除11 例分析.肝胆外科杂志，2003,11(4)：264-266.
6 Morino M, Morra I, Rosso E, et al. Laparoscopic vs open hepatic resection: a comparative study. Surg Endosc. 2003,17(12):1914-1918., http://www.100md.com(赵宏志 秦明放)
本组46例患者采用腹腔镜肝切除术联合内镜治疗，十二指肠镜治疗阶段并发轻型胰腺炎1例，腹腔镜治疗阶段中转开腹2例(1例肝左静脉出血，术中止血困难，1例为第一肝门部重度粘连，解剖困难)，术后出现并发症4例(9.09%)，均经对症治疗后痊愈(其中1例右肝内胆管残余结石，术后经T管窦道应用胆道镜取净结石)，无手术相关死亡病例。围手术期相关观察指标见表2。对手术后半年以上的29例患者进行随访，无结石复发，生活良好。
3 讨论
对于肝内外胆管结石患者，我们根据肝外胆管结石的阶梯性微创治疗方案[2]，先应用十二指肠镜处理肝外胆管结石，再行腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，将内镜、腹腔镜联合应用，这样既能最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性，又能保证手术的效果和提高手术的安全性[3]。
, http://www.100md.com 3.1 内镜治疗的指征和限度：对于肝外胆管结石导致的胆道梗阻是应用十二指肠镜进行胆道引流和取石治疗的绝对指征[4]，但由于患者同时存在肝内胆管结石，在内镜取石较困难时，可先留置ENBD导管减压引流胆道，再通过腹腔镜肝切除手术中联合胆管探查术完成治疗。
3.2 腹腔镜肝切除操作要点：腹腔镜肝切除在国内外主要用于肝脏肿瘤治疗[5]，应用于肝内胆管的结石的治疗报道不多。我们认为左肝内胆管结石是腹腔镜肝切除适应证，但是由于肝脏具有肝动脉和门静脉双重血液供应，血液来源非常丰富，切除时极易出血，所以术中控制出血是手术成功的关键，即术中应该良好地控制第一和第二肝门血流。采用手助方式时，利用辅助手的作用，较容易显露并阻断第一肝门、灵活地压迫肝断面止血和完成肝左静脉的缝扎，从而降低手术难度，提高手术安全性。本组中共采用手助方法完成肝切除33例，临床研究表明能达到减少术中出血量，缩短手术时间的目的。
联合应用多种腹腔镜器械(超声刀、ENDO-GIA、Ligasure等)断肝及处理肝脏断面。因肝脏深层组织中含有较多细小脉管，用超声刀切开效果比较好，可以减少对周围组织的损伤和产生的烟雾。操作过程中，肝断面2～3 mm 以上的脉管用钛夹直接夹闭较可靠。对于肝左静脉，用ENDO-GIA离断比较可靠。ENDO-GIA应用时要轻柔准确，避免造成血管的撕裂出血。
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左肝胆管分离暴露后予以切断，应用胆道镜检查肝外胆管内有无结石残留。对同时存在右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄患者，应用胆道镜通过此断端取出右肝内胆管结石，常规放置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗，最后缝合左肝胆管断端。本组中有3例，应用此方法取净右肝内胆管结石。
3.3 内镜、腹腔镜联合治疗的优越性：对于同时肝内、外胆管存在结石者，首先应用十二指肠镜治疗(取石或行ENBD治疗)，解除胆道梗阻，符合传统外科的治疗原则，同时将肝内、外胆管结石分两步进行治疗，降低了手术难度，充分体现了微创治疗的优越性。
腹腔镜肝切除术较开腹手术对患者创伤小，术后恢复快，虽然需要辅助口(取标本和/或放置手助器)，但和开腹手术相比，仍保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点[6]。
内镜技术和腹腔镜肝切除技术相结合，最大限度地发挥了各自的长处，进一步扩大了微创治疗范围，使肝内外同时存在结石的患者能在最大程度上获得微创治疗的益处，充分体现了两种微创手段联合应用的优势。
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参考文献
1 秦明放，邹富胜，王庆，等.三镜联合治疗肝外胆管结石.中国实用外科杂志,2002,22(10)：597-599
2 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究.中国实用外科杂志,2004,24(2)：89-91
3 秦明放.内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考.中国实用外科杂志,2005,25(6)：336-337.
4 Patel AP, Lokey JS, Harris JB, et al. Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital. Am Surg,2003,69(7):555-560.
5 刘荣, 黄志强, 周宁新.腹腔镜下规则性肝切除11 例分析.肝胆外科杂志，2003,11(4)：264-266.
6 Morino M, Morra I, Rosso E, et al. Laparoscopic vs open hepatic resection: a comparative study. Surg Endosc. 2003,17(12):1914-1918., http://www.100md.com(赵宏志 秦明放)