腹腔镜联合内镜治疗肝内外胆管结石(1)
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【摘要】 目的 探讨肝内外胆管结石的腹腔镜联合内镜治疗的方法。方法 选择自2002年10月至2007年12月收治的46例肝内、外胆管结石患者，先采用十二指肠镜治疗肝外胆管结石，再联合应用腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，对围手术期相关指标进行观察分析。结果 应用腹腔镜联合内镜方法治疗肝内外胆管结石患者46例，中转开腹2例，术后恢复顺利，无严重并发症。结论 腹腔镜联合内镜治疗肝内外胆管结石是一种安全有效的方法，它能最大限度地减少对患者的创伤，充分体现了内镜、腹腔镜联合治疗的优越性。该方法对于内镜、腹腔镜技术较高的医疗单位是切实可行的。
【关键词】 腹腔镜；内镜；肝切除术；肝内外胆管结石
Combination of Laparoscopy and Endoscopy in the Treatment of Intrahepatolithiasis and Extrahepatic Bile Duct Stone Disease
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study the approach of combination of laparoscopic liver resection and endoscopy in the treatment of intrahepatolithiasis and extrahepatic bile duct stone disease.Methods From Oct.2002 to Dec.2007,totally 46 patients with intrahepatolithiasis and extrahepatic bile duct stones were admitted and received the therapeutical procedures. Duodenoscopy was first adopted to the extrahepatic bile duct stones, Then, laparoscopic liver resection was followed to treat intrahepatolithiasis. The success rate and post-operative results were observed and analyzed. Result The scheme of mini-invasive surgical treatment has achieved satisfactory Results 44cases succeeded , 2 cases converted to laparotomy.The overall success rate of is 95.65%(44/46).There were no serious post-operative complications. Conclusion Combination of laparoscopy and endoscopy is safe and feasible for the patients with intrahepatolithiasis and extrahepatic bile duct stone disease. It tilizes the advantages of techniques of digestive endoscopies and laparoscopy and shows fully the characteristics of mini-invasive surgical means.
, 百拇医药
【Key word】 Laparoscopy；Endoscopy；Liver resection；Intrahepatolithiasis and Extrahepatic bile duct stone Disease
肝内胆管结石临床上以左肝内为多，由于病情错综复杂，成为肝胆外科工作的难点。近年来，随着内镜、腹腔镜技术的
日益成熟和设备的进步，国内外胆道外科医生都在积极地探索肝内外胆管结石的微创治疗方法。我们将内镜、腹腔镜技术结合，对于同时存在肝内外胆管结石的患者，先用十二指肠镜治疗肝外胆管结石，再行腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，这样使多数肝内外胆管结石患者，通过微创手术得以治愈。现将此项工作报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2002年10月至2007年12月，共采用腹腔镜肝切除术联合内镜方法治疗肝内外胆管结石患者46例，其中男21例，女25例，年龄38~74岁，平均55.16岁。由于病情复杂，就诊时主要临床表现：间断寒战、发热21例，梗阻性黄疸17例，发热伴上腹不适4例，上腹不适伴恶心、呕吐1例，右上腹胀痛3例。术前通过B超、CT、磁共振胰胆管成像术(MRCP) 或内镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 检查明确诊断。胆管结石种类见表1。
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1.2 治疗过程 治疗过程分两阶段：第一阶段：十二指肠镜治疗
ERCP证实肝外胆管内存在结石后，行内镜乳头括约肌切开术(EST)，根据造影所提示结石的大小、数目及软硬度采用适宜的方法(网篮、气囊导管、碎石等)取净结石。
如十二指肠镜取石成功，则再行腹腔镜肝切除治疗。对于取石失败者，如经内镜鼻胆管引流(ENBD)成功，则在腹腔镜肝切除术中联合胆管探查，应用胆道镜取净胆管结石，内衬ENBD导管，一期缝合胆管切口[1]。如ENBD失败，则在腹腔镜肝切除术中联合胆管探查、取净结石，留置T管引流。
第二阶段：腹腔镜肝切除术
根据肝内结石的具体情况，决定手术方式。左肝外叶萎缩伴结石，行全腹腔镜下肝左外叶切除；左肝内胆管结石行手助腹腔镜左半肝切除术；如合并右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄者，行手助腹腔镜左半肝切除，术中联合胆道镜取出右肝内胆管结石，置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗；如合并右肝内胆管结石伴肝门胆管狭窄者，则需行开腹手术。对于术前肝外胆管结石未取净者，术中联合行胆管探查、取石治疗；对于伴有胆囊结石者，则联合行LC治疗。
, 百拇医药
腹腔镜肝切除术步骤：①应用超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带,分离肝周粘连使左肝叶得以游离;②显露第1 肝门，在第一肝门左侧解剖分离出需要切除的各肝叶(段) 血管，用可吸收夹或钛夹夹闭后离断;③ 肝左静脉的阻断：用中圆针7号线靠近第二肝门深入肝组织2 cm贯穿缝扎一道;④用电钩烧灼法按解剖标志在肝脏表面标出肝切断线，用超声刀由浅入深离断肝实质。肝断面较粗血管用钛夹夹闭，肝左静脉, 应用直线切割闭合器(ENDO-GIA)切断;⑤左肝管离断后，取净结石，以胆道镜检查，如右肝管存在结石，则采用网篮取出右肝管结石，术中胆道镜取石后常规放置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗，胆管断端用可吸收线间断缝闭;⑥切除肝标本装入标本袋，经扩大切口或手助切口取出，常规放置一根腹腔引流管。
采用手助方式时，行右上腹纵形经腹直肌切口长约6~7 cm，置入手助器(Lipdisc)，可借助辅助手找到扩张并伴有结石的胆管，缩短手术时间；处理术中意外出血，提高手术安全性。, 百拇医药(赵宏志 秦明放)