脑卒中并发下肢深静脉血栓形成患者溶栓治疗及护理
【摘要】 目的 探讨脑卒中并发下肢深静脉血栓形成(DVT)患者的溶栓治疗方法及护理。方法 对18例DVT患者用小剂量尿激酶经患肢足背静脉滴入并踝部加压方法溶栓，严密观察病情，做好肢体护理，心理护理及疾病健康教育。结果 18例患者中临床痊愈6例，显效9例，有效2例，无效1例，总有效率达94.4%。结论 对脑卒中并发DVT患者经患肢足背静脉滴入尿激酶并踝部加压溶栓治疗，实施个体化护理，能取得满意效果。
【关键词】尿激酶；下肢；静脉血栓形成；护理
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指下肢筋膜内静脉血栓形成，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)以及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、骼静脉[1]。急性DVT所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，其远期并发症对患者的生活质量有很大影响[2]。脑卒中患者由于肢体活动障碍，卧床时间延长，日常活动减少，成为深静脉血栓形成的易患人群。我科于2005年10月至2007年10月对18例住院脑卒中发生DVT患者在治疗原发病的基础上给予患肢足背静脉滴注尿激酶并踝部加压治疗，实施个体化护理，取得较好效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 住院脑卒中并发DVT患者18例，其中男14例，女4例，年龄52~76岁，平均(58.3±12.3)岁，原发病均为脑梗死。住院时间18~52(34±1.8) d；发生于患侧肢体的12例，健侧6例；发生于左下肢的12例，右下肢4例，双下肢均有的2例。18例均经下肢血管彩色多普勒超声检查证实。临床表现：患者有肢体胀痛、发绀、水肿、活动受限(肢体感觉障碍者无胀痛感觉)。测肢体周径差，患者仰卧，用软皮尺测量，周径差=患肢周径-健肢周径，大腿周径测髌骨上缘15 cm处，小腿周径测胫骨粗隆下缘10 cm处[3]。本组大腿周径差4~11 cm，平均(5.2±3.6)cm；小腿周径差3.0~8.0 cm，平均(4.0±1.5)cm。
1.2 治疗方法
均在原有治疗基础上给予生理盐水100 ml加尿激酶20万U从患肢足背静脉滴入，穿刺成功后用弹力绷带加压包扎踝关节上方5 cm处，松紧度以使患肢循环无障碍，皮肤无发红或青紫，大隐静脉压闭为宜，用输液泵恒定泵入，30 min内滴完。1次/d，疗程10~14 d。
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1.3 结果
经治疗和个体化护理，在治疗15 d时进行评价。疗效标准参照1995年全国第四届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的DVT疗效标准[4]，痊愈6例，显效9例，有效2例，无效1例，总有效率为94.4%。
2 护理
2.1 患肢护理 ①急性期绝对卧床休息7~10 d，患肢抬高30 cm，以促进血液回流，冬天注意保暖，室温保持在25℃左右，不按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防栓子脱落而引起肺栓塞，膝下垫软枕，保持肢体舒适，但注意不能影响血液回流;②肢体观察：注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀疼痛程度。急性期每天测量并记录患肢肢体周径并与健肢比较，询问肿胀疼痛有无改善，严密观察皮肤颜色和温度，详细记录，以判定疗效。如患肢严重肿胀，皮肤苍白或呈暗紫色，皮温降低，足背动脉搏动消失，说明有发生股血肿的可能，应立即通知医生紧急处理。本组患者未发生。随着病情的好转，指导患者做下肢踝关节的旋转运动以促进静脉回流。
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2.2 溶栓治疗的护理 溶栓期间密切观察患者病情，特别要注意观察有无出血倾向。定期检查纤维蛋白原、凝血酶原时间，注意有无出血症状，穿刺点是否渗血，皮肤有无皮下淤点淤斑，同时用微量泵严格掌握药物输入速度，恒定输入[5]。严密监测生命体征，发现问题及时报告医生处理。在使用弹力绷带时，加压松紧度要适宜，以观察绷带上方皮肤颜色来判断压力是否能阻断浅静脉。弹力绷带弹力好、柔软，在阻断浅静脉用药过程中，不会造成肢体损伤和增加患者的痛苦，也不增加护理的难度[3]，这种“半局部”患肢给药方法，优于全身给药方法。
2.3 心理护理
本组均为脑卒中患者，因原发疾病而造成的心理压力就很大，再加上肢体肿胀、疼痛及制动，常使患者出现抑郁、焦虑甚至悲观厌世的情绪，从而不能很好地配合治疗，这对疾病的恢复带来不良影响。护士应详细了解并判断患者的心理问题，有针对性地采取不同的方法，与患者接触要讲究语言艺术。日常工作中多关心体贴患者，以取得其信任。应耐心地为患者及家属讲解本病的发生、发展及转归，告之其在治疗护理中配合的重要性，讲解以往成功治愈案例的情况，使其消除顾虑，树立战胜疾病的信心。了解患者的家庭背景，取得患者家属的支持。同时做护理操作时动作轻柔，熟练准确，使患者有安全感。
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2.4 健康教育
在做好治疗护理的同时，要认真做好疾病健康教育，讲解脑卒中发生危险因素与DVT的相关性，DVT形成的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性，告知患者及家属应养成良好的生活习惯，戒除烟酒、多饮水，保持大便通畅，减少因用力排便而导致的腹压增高，避免影响下肢静脉回流，疾病急性期肢体摆放及制动的重要性，根据病情的好转指导患者进行适当肢体活动。嘱患者保持平和的心态积极配合治疗和护理。
3 讨论
3.1 踝关节加压给药的优点 溶栓治疗是目前深静脉血栓治疗的主要方法之一。下肢静脉系统由浅静脉系统、深静脉系统和交通静脉组成。交通静脉连通深、浅静脉系统，其内有瓣膜使血流从浅静脉单向流入深静脉，在小腿部至少有3~4根交通静脉，多位于内踝部、内踝上方4横指及小腿中部[6]。在踝关节上5 cm处用弹力绷带阻断浅静脉，以使溶栓药物尿激酶通过交通支进入深静脉，加上输液泵的动力作用，减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环，增加了血栓部位的药物浓度，获得临床显著效果。
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3.2 注重个体化护理 18例患者虽患同种疾病，但病情轻重程度不同，家庭背景、经济状况、心理状态各异，工作中要根据每位患者的具体情况实施个体化护理措施，才能达到理想的护理效果。
3.3 脑卒中与DVT的关系
19世纪中期，Vichow指出静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。李春燕[7]报道脑卒中患者DVT发生率高达38.09%，与下列因素有关：①长期应用脱水剂使血液黏度增高，血浆纤维蛋白原增高；②瘫痪肢体肌力下降，对血管支持力减弱，血管受压血流回流不畅；③长时间卧床，肢体活动减少，导致血流缓慢；④静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成。与其他疾病相比，脑卒中患者更易并发DVT。鉴于此，建议对所有脑卒中患者在神经系统体征不再进展24 h 后、生命体征平稳的情况下即可开始早期肢体康复，尽量减少DVT的发生。
参考文献
, http://www.100md.com
1 李麟荪,贺能树,邹英华.介入放射学—基础与方法.人民卫生出版社,2005：390.
2 李家增,贺石林,王鸿利.血栓病学.科学出版社，1998：353-356.
3 杨曦,雷素娟,聂利霞,等.经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压治疗下肢深静脉血栓形成的护理研究.中华护理杂志，2007,42(8)：681-682.
4 王恩江,黄晋红,孙立言,等.静脉炎散治疗下肢深静脉血栓形成的临床观察与药理实验研究.河北中医,2000,22(2)：92-94.
5 吴逸炯,沈明.14例介入治疗下肢深静脉血栓术后并发症的观察与护理.中华护理杂志，2006，41(11)：984-985.
6 柳志红.下肢深静脉血栓形成诊治现状.中国循环杂志，2002，17(2)：156-157.
7 李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策.中华护理杂志，2007，42(7)：629-631., http://www.100md.com(王爱霞)
【关键词】尿激酶；下肢；静脉血栓形成；护理
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指下肢筋膜内静脉血栓形成，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)以及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、骼静脉[1]。急性DVT所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，其远期并发症对患者的生活质量有很大影响[2]。脑卒中患者由于肢体活动障碍，卧床时间延长，日常活动减少，成为深静脉血栓形成的易患人群。我科于2005年10月至2007年10月对18例住院脑卒中发生DVT患者在治疗原发病的基础上给予患肢足背静脉滴注尿激酶并踝部加压治疗，实施个体化护理，取得较好效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 住院脑卒中并发DVT患者18例，其中男14例，女4例，年龄52~76岁，平均(58.3±12.3)岁，原发病均为脑梗死。住院时间18~52(34±1.8) d；发生于患侧肢体的12例，健侧6例；发生于左下肢的12例，右下肢4例，双下肢均有的2例。18例均经下肢血管彩色多普勒超声检查证实。临床表现：患者有肢体胀痛、发绀、水肿、活动受限(肢体感觉障碍者无胀痛感觉)。测肢体周径差，患者仰卧，用软皮尺测量，周径差=患肢周径-健肢周径，大腿周径测髌骨上缘15 cm处，小腿周径测胫骨粗隆下缘10 cm处[3]。本组大腿周径差4~11 cm，平均(5.2±3.6)cm；小腿周径差3.0~8.0 cm，平均(4.0±1.5)cm。
1.2 治疗方法
均在原有治疗基础上给予生理盐水100 ml加尿激酶20万U从患肢足背静脉滴入，穿刺成功后用弹力绷带加压包扎踝关节上方5 cm处，松紧度以使患肢循环无障碍，皮肤无发红或青紫，大隐静脉压闭为宜，用输液泵恒定泵入，30 min内滴完。1次/d，疗程10~14 d。
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1.3 结果
经治疗和个体化护理，在治疗15 d时进行评价。疗效标准参照1995年全国第四届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的DVT疗效标准[4]，痊愈6例，显效9例，有效2例，无效1例，总有效率为94.4%。
2 护理
2.1 患肢护理 ①急性期绝对卧床休息7~10 d，患肢抬高30 cm，以促进血液回流，冬天注意保暖，室温保持在25℃左右，不按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防栓子脱落而引起肺栓塞，膝下垫软枕，保持肢体舒适，但注意不能影响血液回流;②肢体观察：注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀疼痛程度。急性期每天测量并记录患肢肢体周径并与健肢比较，询问肿胀疼痛有无改善，严密观察皮肤颜色和温度，详细记录，以判定疗效。如患肢严重肿胀，皮肤苍白或呈暗紫色，皮温降低，足背动脉搏动消失，说明有发生股血肿的可能，应立即通知医生紧急处理。本组患者未发生。随着病情的好转，指导患者做下肢踝关节的旋转运动以促进静脉回流。
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2.2 溶栓治疗的护理 溶栓期间密切观察患者病情，特别要注意观察有无出血倾向。定期检查纤维蛋白原、凝血酶原时间，注意有无出血症状，穿刺点是否渗血，皮肤有无皮下淤点淤斑，同时用微量泵严格掌握药物输入速度，恒定输入[5]。严密监测生命体征，发现问题及时报告医生处理。在使用弹力绷带时，加压松紧度要适宜，以观察绷带上方皮肤颜色来判断压力是否能阻断浅静脉。弹力绷带弹力好、柔软，在阻断浅静脉用药过程中，不会造成肢体损伤和增加患者的痛苦，也不增加护理的难度[3]，这种“半局部”患肢给药方法，优于全身给药方法。
2.3 心理护理
本组均为脑卒中患者，因原发疾病而造成的心理压力就很大，再加上肢体肿胀、疼痛及制动，常使患者出现抑郁、焦虑甚至悲观厌世的情绪，从而不能很好地配合治疗，这对疾病的恢复带来不良影响。护士应详细了解并判断患者的心理问题，有针对性地采取不同的方法，与患者接触要讲究语言艺术。日常工作中多关心体贴患者，以取得其信任。应耐心地为患者及家属讲解本病的发生、发展及转归，告之其在治疗护理中配合的重要性，讲解以往成功治愈案例的情况，使其消除顾虑，树立战胜疾病的信心。了解患者的家庭背景，取得患者家属的支持。同时做护理操作时动作轻柔，熟练准确，使患者有安全感。
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2.4 健康教育
在做好治疗护理的同时，要认真做好疾病健康教育，讲解脑卒中发生危险因素与DVT的相关性，DVT形成的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性，告知患者及家属应养成良好的生活习惯，戒除烟酒、多饮水，保持大便通畅，减少因用力排便而导致的腹压增高，避免影响下肢静脉回流，疾病急性期肢体摆放及制动的重要性，根据病情的好转指导患者进行适当肢体活动。嘱患者保持平和的心态积极配合治疗和护理。
3 讨论
3.1 踝关节加压给药的优点 溶栓治疗是目前深静脉血栓治疗的主要方法之一。下肢静脉系统由浅静脉系统、深静脉系统和交通静脉组成。交通静脉连通深、浅静脉系统，其内有瓣膜使血流从浅静脉单向流入深静脉，在小腿部至少有3~4根交通静脉，多位于内踝部、内踝上方4横指及小腿中部[6]。在踝关节上5 cm处用弹力绷带阻断浅静脉，以使溶栓药物尿激酶通过交通支进入深静脉，加上输液泵的动力作用，减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环，增加了血栓部位的药物浓度，获得临床显著效果。
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3.2 注重个体化护理 18例患者虽患同种疾病，但病情轻重程度不同，家庭背景、经济状况、心理状态各异，工作中要根据每位患者的具体情况实施个体化护理措施，才能达到理想的护理效果。
3.3 脑卒中与DVT的关系
19世纪中期，Vichow指出静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。李春燕[7]报道脑卒中患者DVT发生率高达38.09%，与下列因素有关：①长期应用脱水剂使血液黏度增高，血浆纤维蛋白原增高；②瘫痪肢体肌力下降，对血管支持力减弱，血管受压血流回流不畅；③长时间卧床，肢体活动减少，导致血流缓慢；④静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成。与其他疾病相比，脑卒中患者更易并发DVT。鉴于此，建议对所有脑卒中患者在神经系统体征不再进展24 h 后、生命体征平稳的情况下即可开始早期肢体康复，尽量减少DVT的发生。
参考文献
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1 李麟荪,贺能树,邹英华.介入放射学—基础与方法.人民卫生出版社,2005：390.
2 李家增,贺石林,王鸿利.血栓病学.科学出版社，1998：353-356.
3 杨曦,雷素娟,聂利霞,等.经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压治疗下肢深静脉血栓形成的护理研究.中华护理杂志，2007,42(8)：681-682.
4 王恩江,黄晋红,孙立言,等.静脉炎散治疗下肢深静脉血栓形成的临床观察与药理实验研究.河北中医,2000,22(2)：92-94.
5 吴逸炯,沈明.14例介入治疗下肢深静脉血栓术后并发症的观察与护理.中华护理杂志，2006，41(11)：984-985.
6 柳志红.下肢深静脉血栓形成诊治现状.中国循环杂志，2002，17(2)：156-157.
7 李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策.中华护理杂志，2007，42(7)：629-631., http://www.100md.com(王爱霞)