骨性关节炎行全膝关节置换术中软组织平衡的探讨(1)
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【摘要】 目的 探讨骨性关节炎行全膝关节置换术中软组织平衡的处理方法。方法 对2000年6月至2005年12月收治的161例(男68例，女93例，年龄56~85岁，平均67岁)因原发性骨性关节炎行全膝关节置换术回顾性分析术中软组织平衡的处理。结果 随访4年92.3%的膝关节都可以得到非常好的伸屈间隙，内外侧平衡,伸屈间隙相等,优占78.3%,良18%。结论 良好的软组织平衡可使严重膝关节骨性关节炎全膝关节置换术后获得畸形矫正和功能恢复,应掌握规范的软组织平衡技术。
【关键词】骨性关节炎；全膝关节置换；软组织平衡
The balance of the parenchyma in Total Knee Arthroplasty for the patients with the knee osteoarthritis
LI Peng-fei,BI Wei.Department of Obstetrics Surgery,The Central Hospital of Dalian,Dalian 116011,China
【Abstract】 Objective To explore the technique of the chyma balance in the total knee Arthroplasty(TKA)for the patients with the knee osteoarthritis.Methods From June 2000 to December 2005,161 patients(68 males,93females; age,56-85 yearsold;average,67 yearsold)with the knees of varus deformity and flexion contracture under went primary TKA and the balanle of the parenchyma.Results 2.3%of the knees attained sound symmetric flexion extension gaps.The excellent rate of gap equivalence between flexion and extension was 78.3%and the good rate was 18%four years after operation.Conclusion TKA patients with the serious osteoarthritis can have good results in correction of deformity and improvement of joint function.
【Key words】Osteoarthritis；Total knee arthroplasty； Soft tissue balance
自2000年6月至2005年12月我院对患有原发性骨性关节炎的患者行全膝关节置换术161例，术前通过对软组织挛缩的评估，患侧膝关节X光片的测量，术中根据测量值行相应的截骨及软组织松解，现将临床观察报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男68例，女93例，年龄56~85岁，均诊断为原发性骨性关节炎的患者。所有患者均选用后稳定型
作者单位：116003大连市中心医院骨外科
假体(Depuy公司：immer公司的B Ⅱ后稳定型假体)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 常规了解患者的心肺肝肾功能，对其手术耐受性进行评估。常规拍站立位下肢全长前后位X片，以股骨头旋转中心与踝关节中心连线为机械轴线，若机械轴线经过胫骨髁间嵴内侧为内翻畸形，反之为外翻畸形。根据X线测定胫骨平台截骨高度、膝关节冠状位股胫角(femoraltibialangle,FTA),(测量方法参考Moreland等[1]报道方法：股骨头中心到膝关节中心的力线作为股骨解剖轴,胫骨髓腔中点连线为胫骨解剖轴,测量胫骨解剖轴线与股骨解剖轴线夹角;)及膝关节于最大伸膝位侧位片的屈曲畸形角度，同时拍髌骨轴位片，了解髌股关节情况。胫骨内翻角测量：参照Carret[2]报道的方法测定,即由胫骨髁间嵴中点到胫骨近端骺线中心的轴线,测量此轴线与胫骨解剖轴线的夹角。
1.2.2 手术要点 于术前1~2 h输抗生素，采用联合阻滞麻醉，取膝关节正中皮切口，髌骨内侧入路显露膝关节，彻底切除增生的骨赘、髌下脂肪垫、半月板.根据具体情况切除后交叉韧带,根据内外翻情况进行内外侧松解,行胫骨截骨一般不超过1 cm，股骨远端的截骨根据股骨机械轴和解剖轴的夹角于外翻5°~7°，远端的外旋截骨以股骨髁间线为标准。
截骨后去除胫骨平台周围、股骨侧及膝关节后方的骨赘。与国外相比,国内患者由于多种原因导致病程长、内翻畸形严重,由于胫骨平台内侧长期应力异常,此部位骨赘增生最明显,同时由于力线改变,胫骨发生外旋,容易误导术者在胫骨平台定位时发生错误[3]。安装假体试模，行膝关节伸直和屈膝90°内外翻应力下软组织稳定性试验。
对严重的膝内翻畸形的患者，术中软组织要切到半膜肌的滑囊，行胫骨、股骨截骨后，要切除剩余的半月板，交叉韧带和所有的骨赘，因为股骨后侧的骨赘影响伸展后内侧的关节囊，胫骨后侧的骨赘会影响半膜肌腱，股骨、胫骨后侧的骨赘会影响内侧副韧带。术中要测量内外侧软组织平衡，保持膝关节屈曲和伸直位都为矩形间隙，可分为3种情况：① 膝关节伸直位内外侧平衡而屈曲时内侧紧张，主要是内侧副韧带前束紧张，可骨膜下剥离致鹅足；②膝关节屈曲位内外侧平衡而伸直时内侧紧张，主要是内侧副韧带后束和后内侧关节囊的紧张所致，同样可骨膜下剥离其松解，但要保持内侧副韧带前束的完整，否则会引起屈曲的不稳定；③膝关节屈曲、伸直时内侧均紧张，可先通过松解屈曲内侧副韧带前束，来平衡膝关节屈曲间隙后，再伸直位松解内侧副韧带后束和后内侧关节囊的紧张，保持伸直位的膝关节平衡间隙。
对严重的膝外翻畸形的患者，仍应用内侧入路，位于胫骨的浅层内侧副韧带止点要保留，内侧的松解应4 mm。见表1,图1~4。
3 讨论
目前膝关节骨性关节炎行全膝关节置换术已被大多数骨科医师掌握并开展，对术中软组织平衡问题得到重视，认为其对关节置换术后的长期效果起决定性作用[4]，早期不稳定表现为疼痛，屈曲和负重后的畸形。由于术中副韧带损伤及术后恢复早期的创伤导致内外侧软组织的不平衡，所以后期的不稳定可导致假体松动及垫片的磨损加快，术中应在麻醉下评估软组织的松驰度，恢复5°~7°的外翻，防止胫骨内翻。另外当膝关节屈伸内外侧软组织的平衡后，若屈曲间隙小于伸直间隙，除切除后交叉韧带外还可以适当增加股骨后髁截骨来扩大屈曲间隙。若伸直间隙小于屈曲间隙，要首先松解后关节囊，试模后若还是伸直紧张可再考虑适当地增加股骨远端截骨量[5]。在处理屈曲畸形时,一般认为应完全矫正,但在严重屈曲畸形患者,难以达到完全矫正时国外有报道可允许残留5°~10°的屈曲,通过术后的康复训练能逐渐改善[6],达到满意的功能和活动范围。另外胫骨，股骨后侧关节囊松解不可太过分，可能导致以后上楼梯的松动无力。因此,特别是膝内翻患者的关节置换术应遵循以下原则：①了解膝内翻及各部分角度组成,即胫骨结构性内翻及软组织失衡性内翻;②以胫骨近端内侧副韧带松解为主;③重视骨赘的清理及后关节囊松解;④渐进性松解,随时测试及评价,切勿松解过度。另外从国内其他一些报道看,术后恢复不理想,这种差异可能与术后是否系统康复训练有关[7]。, 百拇医药(李鹏飞 毕 伟)