中西医结合外科治疗中晚期胃癌64例报告
【摘要】 目的 探讨胃癌的术前准备、术后治疗和并发症预防。 方法 准确选择胃癌患者的手术适应证及严格的术前评估，充分的术前准备与手术方法，贲门癌行食管胃弓下吻合术，胃癌行胃空肠Roux-en-Y吻合手术治疗。结果 本组患者得到及时的手术治疗，减少了围手术期的危险，术后发生并发症13例(20.31%)，死亡3例(4.67%)。 结论 胃癌患者常合并其他脏器疾病，术前有针对性的处理，术中术后密切监护、及时治疗，对减少术后并发症，提高手术成功率具有重要意义。
【关键词】胃癌；中西医结合治疗；并发症
胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤，据我国部分医学院恶性尸检资料统计，其患者居消化道恶性肿瘤的第一位[1]，年平均死亡率为30/103[1]。由于胃癌的临床特点以晚期患者为主，并发症多，死亡率
高。为此，笔者总结分析2003~2007年共中西医结合和手术治疗的64例中晚期胃癌，效果满意，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男48例，女16列。男女比例3∶1；年龄36~79岁，平均62.5岁。肿瘤部位：贲门部42例，幽门部10例，胃体部12例。临床病理分期：依据国际抗癌联盟(UICC)1988年公布的胃癌TNM分期法[1]：Ⅱ：T2N0M0 12例；III A ：T3N1M010例；III B T3N2M0 18例； T4N1M0 14例；Ⅳ ：T2-4N1-3M1 8例，其中2例为皮革胃，另置化疗泵。
1.2 临床表现 持续性上腹部痛，食后饱胀、恶心、呕吐、吞咽困难42例，便血19例，贫血58例,胃溃疡10例，2例胃癌穿孔患者以急性腹膜炎急诊入院。病史最长20个月，最短3个月。
1.3 合并症 低蛋白血症28例，高血压10例，心肌供血不足21例，心率不齐6例，糖尿病3例,慢性肺病5例，胃癌穿孔2例。
1.4 治疗方法
1.4.1 围手术期处理 术前准备：纠正贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱，控制感染、心律失常,稳定血压在160/100 mm Hg以下，血糖稳定在5.6~11.2 mmol/L[2]。
1.4.2 手术方法 贲门癌行左开胸食管胃部分切除，食管胃主动脉弓下吻合术。胃体癌、 胃窦癌行上腹部正中切口胃空肠吻合术。根治性切除45例，姑息性切除19例，其中姑息性胃切除14例，胃肠捷径吻合5例。
1.4.3 中药治疗 十全大补汤加减，均在术后2周服用。
2 结果
临床治愈61例，死亡3例，随访Ⅱ期3年生存率41.67%，Ⅲ期3年生存率19.04%，Ⅳ期均在3~18个月死亡。并发症13例(20.31%)，其中切口感染5例，切口裂开3例，心肌梗死1例，十二指肠残端瘘1例，吻合口瘘1例，肺炎2例。
3 讨论
实行严格的术前评估，坚持综合分析判断，既要根据肿瘤状况(肿瘤的长度、局部外侵及远处转移等)决定手术切除的可行性，又要参照各系统、器官的功能状况，全面了解患者对手术的耐受性。特殊患者需要特殊准备。这样可以有效预防并发症的发生，降低死亡率[1]。
3.1 中晚期胃癌的特殊术前准备 营养不良是中晚期胃癌患者的常见症状，多伴有低蛋白血症，往往与贫血、低血容量同时存在，使其耐受失血、手术的能力降低。低蛋白血症可引起组织水肿，影响愈合；糖尿病患者抵抗力下降，容易并发感染且不易愈合。因此，术前应尽可能纠正低蛋白血症，使血清白蛋白测定值在35 g/L以上。对于伴有高血压患者，术前血压控制在160/100 mm Hg以下，但不要求降至正常水平[3]。对有心脏病的患者手术死亡率明显高于普通患者，因此对于合并有心脏病的患者可行心脏危险因素(CRIS)测评，使CRIS分级在Ⅱ级以下，可提高手术安全性[1，3]。慢性肺病患者要戒烟，应用抗生素、支气管扩张剂，并进行肺功能测定。特别是第1秒最大呼气量(FEV1)1[2]，因此为预防并发症和降低死亡率，血糖要维持在5.6~11.2 mmol/L为宜。
3.2 术中处理原则 手术在胃癌的治疗中占主要地位，根治性切除是能够达到治愈目的的重要方法。只要患者条件许可，又无明显远处转移，均应手术探查，争取根治性切除，即使不能达到根治目的，也应使肿瘤组织负荷减少到最低限度。对于全胃及胃远端大部分切除，选用胃-空肠Roux-en-Y吻合[4]，既适应证范围广又能防止手术后胆汁胰液进入残胃及吻合口，避免输入、输出端梗阻发生，充分胃肠减压可降低十二指肠残端瘘及吻合瘘的发生。
3.3 预防并发症 降低死亡率 本组术后并发症13例，占20.31%(13/64)。死亡3例，占4.6%(3/64)。分析其原因:①患者术前营养状况差，加之体弱、贫血、低蛋白血症，其主要并发症是切口裂开，吻合口瘘；②中晚期胃癌患者伴有多种疾病，尤其是慢性心肺疾病、糖尿病、水电解质紊乱等，主要脏器功能较差，手术耐受力降低；③晚期患者机体生理储备功能降低，抵抗力、免疫力下降，对手术创伤的应激反应能力减弱。因此胃癌患者手术期的处理重点是营养支持，治疗并发症。术后充分进行输入端胃肠减压，输出端3~5 d后加强肠内营养,配合肠外营养，可提高血浆蛋白，减少组织水肿，促进组织愈合，同时合理应用抗生素，预防感染性并发症，2周后应用中药十全大补汤以补气养血、健脾补肾等，提高机体免疫力。对有心肺病患者要进行ICU连续监测，使患者安全度过围手术期，降低并发症及住院死亡率。
3.4 加强中医药治疗，提高机体免疫力。中药十全大补汤具有补气养血、补益肝肾等功效，可以提高机体免疫力，对远期生存有一定的意义。
参考文献
1 李乃卿.中西医结合外科学.中国中医药出版社 ,2005,8:480-494.
2 吴在德, 吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003:460-465.
3 王文畅 , 李涛.老年胃癌外科治疗96例分析.中国煤炭工业医学杂志,2003,6(4):331.
4 王树凯,孙蒿,袁正江,等.新编临床诊疗医学.新疆科技卫生出版社,2002:748-750., http://www.100md.com(白卫云 刘太江)
【关键词】胃癌；中西医结合治疗；并发症
胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤，据我国部分医学院恶性尸检资料统计，其患者居消化道恶性肿瘤的第一位[1]，年平均死亡率为30/103[1]。由于胃癌的临床特点以晚期患者为主，并发症多，死亡率
高。为此，笔者总结分析2003~2007年共中西医结合和手术治疗的64例中晚期胃癌，效果满意，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男48例，女16列。男女比例3∶1；年龄36~79岁，平均62.5岁。肿瘤部位：贲门部42例，幽门部10例，胃体部12例。临床病理分期：依据国际抗癌联盟(UICC)1988年公布的胃癌TNM分期法[1]：Ⅱ：T2N0M0 12例；III A ：T3N1M010例；III B T3N2M0 18例； T4N1M0 14例；Ⅳ ：T2-4N1-3M1 8例，其中2例为皮革胃，另置化疗泵。
1.2 临床表现 持续性上腹部痛，食后饱胀、恶心、呕吐、吞咽困难42例，便血19例，贫血58例,胃溃疡10例，2例胃癌穿孔患者以急性腹膜炎急诊入院。病史最长20个月，最短3个月。
1.3 合并症 低蛋白血症28例，高血压10例，心肌供血不足21例，心率不齐6例，糖尿病3例,慢性肺病5例，胃癌穿孔2例。
1.4 治疗方法
1.4.1 围手术期处理 术前准备：纠正贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱，控制感染、心律失常,稳定血压在160/100 mm Hg以下，血糖稳定在5.6~11.2 mmol/L[2]。
1.4.2 手术方法 贲门癌行左开胸食管胃部分切除，食管胃主动脉弓下吻合术。胃体癌、 胃窦癌行上腹部正中切口胃空肠吻合术。根治性切除45例，姑息性切除19例，其中姑息性胃切除14例，胃肠捷径吻合5例。
1.4.3 中药治疗 十全大补汤加减，均在术后2周服用。
2 结果
临床治愈61例，死亡3例，随访Ⅱ期3年生存率41.67%，Ⅲ期3年生存率19.04%，Ⅳ期均在3~18个月死亡。并发症13例(20.31%)，其中切口感染5例，切口裂开3例，心肌梗死1例，十二指肠残端瘘1例，吻合口瘘1例，肺炎2例。
3 讨论
实行严格的术前评估，坚持综合分析判断，既要根据肿瘤状况(肿瘤的长度、局部外侵及远处转移等)决定手术切除的可行性，又要参照各系统、器官的功能状况，全面了解患者对手术的耐受性。特殊患者需要特殊准备。这样可以有效预防并发症的发生，降低死亡率[1]。
3.1 中晚期胃癌的特殊术前准备 营养不良是中晚期胃癌患者的常见症状，多伴有低蛋白血症，往往与贫血、低血容量同时存在，使其耐受失血、手术的能力降低。低蛋白血症可引起组织水肿，影响愈合；糖尿病患者抵抗力下降，容易并发感染且不易愈合。因此，术前应尽可能纠正低蛋白血症，使血清白蛋白测定值在35 g/L以上。对于伴有高血压患者，术前血压控制在160/100 mm Hg以下，但不要求降至正常水平[3]。对有心脏病的患者手术死亡率明显高于普通患者，因此对于合并有心脏病的患者可行心脏危险因素(CRIS)测评，使CRIS分级在Ⅱ级以下，可提高手术安全性[1，3]。慢性肺病患者要戒烟，应用抗生素、支气管扩张剂，并进行肺功能测定。特别是第1秒最大呼气量(FEV1)1[2]，因此为预防并发症和降低死亡率，血糖要维持在5.6~11.2 mmol/L为宜。
3.2 术中处理原则 手术在胃癌的治疗中占主要地位，根治性切除是能够达到治愈目的的重要方法。只要患者条件许可，又无明显远处转移，均应手术探查，争取根治性切除，即使不能达到根治目的，也应使肿瘤组织负荷减少到最低限度。对于全胃及胃远端大部分切除，选用胃-空肠Roux-en-Y吻合[4]，既适应证范围广又能防止手术后胆汁胰液进入残胃及吻合口，避免输入、输出端梗阻发生，充分胃肠减压可降低十二指肠残端瘘及吻合瘘的发生。
3.3 预防并发症 降低死亡率 本组术后并发症13例，占20.31%(13/64)。死亡3例，占4.6%(3/64)。分析其原因:①患者术前营养状况差，加之体弱、贫血、低蛋白血症，其主要并发症是切口裂开，吻合口瘘；②中晚期胃癌患者伴有多种疾病，尤其是慢性心肺疾病、糖尿病、水电解质紊乱等，主要脏器功能较差，手术耐受力降低；③晚期患者机体生理储备功能降低，抵抗力、免疫力下降，对手术创伤的应激反应能力减弱。因此胃癌患者手术期的处理重点是营养支持，治疗并发症。术后充分进行输入端胃肠减压，输出端3~5 d后加强肠内营养,配合肠外营养，可提高血浆蛋白，减少组织水肿，促进组织愈合，同时合理应用抗生素，预防感染性并发症，2周后应用中药十全大补汤以补气养血、健脾补肾等，提高机体免疫力。对有心肺病患者要进行ICU连续监测，使患者安全度过围手术期，降低并发症及住院死亡率。
3.4 加强中医药治疗，提高机体免疫力。中药十全大补汤具有补气养血、补益肝肾等功效，可以提高机体免疫力，对远期生存有一定的意义。
参考文献
1 李乃卿.中西医结合外科学.中国中医药出版社 ,2005,8:480-494.
2 吴在德, 吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003:460-465.
3 王文畅 , 李涛.老年胃癌外科治疗96例分析.中国煤炭工业医学杂志,2003,6(4):331.
4 王树凯,孙蒿,袁正江,等.新编临床诊疗医学.新疆科技卫生出版社,2002:748-750., http://www.100md.com(白卫云 刘太江)