腹腔镜再次胆道手术的观察与护理
【摘要】 目的 探讨经腹腔镜胆道再次手术的术后观察与护理。方法 对我院2000年6月至2007年6月经腹腔镜再次胆道手术的105例资料分析总结。结果 105例手术均成功，无严重护理问题的发生。结论 安全、有效的术后护理是腹腔镜再次胆道手术成功与否的重要保证。
【关键词】 腹腔镜；胆道再次手术；T型管；护理
腹腔镜手术这一微创外科技术已经在普外科领域迅速普及。我国各省、自治区许多医院都已开展了腹腔镜技术，并取得了大量治疗、护理经验。再次胆道手术，因情况复杂，易发生副损伤，术后的观察与护理较为复杂。我院自2000年开始将腹腔镜技术应用于再次胆道手术，现将观察与护理介绍如下。
1 临床资料
2000年5月至2007年5月经腹腔镜进行再次胆道手术105例，年龄25～83岁，平均(60.6±13.3)岁。其中男36例，女69例。105例中腹腔镜胆道术后2例，其余均为开腹胆道手术术后：胆肠Roux-en-Y吻合术后1例，胆总管十二指肠吻合术后1例。6例为第三次手术，1例为第四次手术。距前次手术时间为3个月～15年。再次手术原因：胆囊切除术造成胆总管离断1例，胆道术后T型管脱落3例，残留胆总管结石15例，其余均为复发性胆管结石。术中一次取净结石47例，术后40 d拔除T型管；术后胆道镜取石48例，取石1～5次。术前反复出现寒战、发热、黄染78例，术前肝功能改变82例，伴有其他伴发病61例。所有患者均经彩超、胆道CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)证实临床诊断。
2 护理
2.1 生命体征监测 密切观察6 h。
2.2 呼吸道护理 保持呼吸道呼吸道通畅。①躁动：再次胆道手术的患者中，许多肝脏功能比较差，肝脏的解毒功能较弱，对麻醉药物代谢慢，术后易发生躁动。首先，保持呼吸道通畅，安置好患者，防止患者抓伤自己，必要时使用约束带，保护好患者及各种引流袋，同时可遵医肌内注射镇静药物。本组有12例患者术后发生躁动，2～3 h后恢复正常。②呕吐：术后呕吐多发生于女性，10 h内最为严重，麻醉未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严防窒息；清醒者给予精神安慰，嘱患者头偏向一侧，一般无须处置，症状可自行缓解。
2.3 疼痛 术后切口痛是外科最常见的并发症，许多患者术后麻醉清醒后即疼痛难以忍受，患者自述切口疼痛，常规的止痛药物通常不会有效。这种疼痛多为CO2气腹导致膈肌上升压迫内脏所致，可协助患者取半卧位或端坐位，疼痛即可缓解，此方法对本组患者85%有效。
2.4 引流管的护理 术后各种引流管包括胃管、腹腔引流管、T型管、导尿管等，应分开妥善固定，保持通畅。随着我院微创技术的成熟，手术时间的不断缩短，再次胆道手术的患者已无须常规留置胃管、导尿管。较为复杂的手术术中留置胃管、导尿管，术后6 h拔除。更为复杂的情况，导尿管在术后第1天静脉输液完毕后拔除，胃管无须排气酌情拔除。留置的胃管一定要保持持续有效的负压吸引。腹腔引流管、T型管、导尿管应每天无菌操作更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质。
2.4.1 T型管阻塞 T型管24 h正常引流为澄清黄色透明胆汁400～800 ml。量多时应及时报告医生，酌情补充电解质；量突然减少，应观察有无腹痛、腹胀，检查T型管是否通畅，如可确认是T型管阻塞，可用0.9%氯化钠250 ml，加庆大霉素24万U冲洗T型管，如有细小泥沙样的结石阻塞T型管，要持续冲洗数日，直至T型管引流正常为止。同时也应检查T型管皮肤缝合处有无胆汁渗出，警惕胆漏的发生。本组有25例患者发生T型管堵塞，经治疗后无堵塞及胆道感染的发生，治愈出院。
2.4.2 T型管出血 多为术中胆道损伤所致。T型管24 h内持续引流出的液体在800 ml以上，澄清黄色透明的胆汁内混有鲜红色血液，应严密观察病情变化，及时报告医生处理；量少，可用0.9% 氯化钠100 ml加去甲肾上腺素8 mg，以40滴/min的速度滴入T型管，每天早晚1次，冲洗时把T型管下端夹闭，冲洗结束1 h后放开夹闭处。本组有2例患者发生T 型管出血，经保守治疗后，痊愈出院。
2.4.3 腹腔引流管出血 腹腔引流24 h内引流量一般为10～50 ml ，引流液一般为陈旧血性液体，每天的引流量逐渐减少至无，术后3～5 d即可拔除引流管。如引流管持续几天有鲜血引出或引流量逐渐增大，疑有腹腔内出血，应报告医生及时处理。如果引出的液体中混有黄绿色或疑为食物残渣，应疑有肠漏，应即刻报告医生，及时处理。腹腔引流管拔除后，继续观察1～2 d，有无腹痛、腹胀、发热等。本组有1例患者发生肠漏，经保守治疗后痊愈出院。
2.5 经T型管胆道镜取石的护理 再次胆道手术的患者，有的需要再次通过T型管胆道镜取石，取石后部分患者可有不同程度的发热。护士应密切观察病情变化，给予对症处置，体温持续不退，应及时报告医生，警惕胆管炎和胰腺炎的发生。
2.6 T型管拔管的观察与护理 腹腔镜手术T型管一般需术后40 d拔管。拔管前2周闭管，观察患者有无发热，有无腹痛，黄疸是否消退，粪便色泽是否正常。如均正常，应先间断闭管：第1 d，间隔2 h，闭管2 h，晚上放开T型管；第2天白天闭管，晚上放开；第3天以后，可一直闭管。这期间，密切观察患者全身症状，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，一旦出现上述症状，则打开T型管，行经T型管胆道造影，寻找原因，是否有胆道狭窄、感染、残留结石等情况，针对原因给予处置。T型管拔管后常规换药。本组患者拔管后无并发症的发生。
3 讨论
腹腔镜再次胆道手术的术后观察与护理是复杂的，更是重要的，是手术是否成功的重要保证。在整个护理过程中，护士应以高度的责任感、专业的理论知识、精湛的护理技术、耐心细致的观察为患者提供安全、有效的护理。再次胆道手术的患者历经了两次或更多次数的手术，身心疲惫。护士应与患者建立良好的护患关系，在护理过程中，善于运用心理学的知识，将健康宣教贯穿与疾病治疗的始终，使他们乐观地面对疾病，树立战胜疾病的信心。患者痊愈后，要定期随访。, 百拇医药(曲红莲 马淑贤 闫洪翠)
【关键词】 腹腔镜；胆道再次手术；T型管；护理
腹腔镜手术这一微创外科技术已经在普外科领域迅速普及。我国各省、自治区许多医院都已开展了腹腔镜技术，并取得了大量治疗、护理经验。再次胆道手术，因情况复杂，易发生副损伤，术后的观察与护理较为复杂。我院自2000年开始将腹腔镜技术应用于再次胆道手术，现将观察与护理介绍如下。
1 临床资料
2000年5月至2007年5月经腹腔镜进行再次胆道手术105例，年龄25～83岁，平均(60.6±13.3)岁。其中男36例，女69例。105例中腹腔镜胆道术后2例，其余均为开腹胆道手术术后：胆肠Roux-en-Y吻合术后1例，胆总管十二指肠吻合术后1例。6例为第三次手术，1例为第四次手术。距前次手术时间为3个月～15年。再次手术原因：胆囊切除术造成胆总管离断1例，胆道术后T型管脱落3例，残留胆总管结石15例，其余均为复发性胆管结石。术中一次取净结石47例，术后40 d拔除T型管；术后胆道镜取石48例，取石1～5次。术前反复出现寒战、发热、黄染78例，术前肝功能改变82例，伴有其他伴发病61例。所有患者均经彩超、胆道CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)证实临床诊断。
2 护理
2.1 生命体征监测 密切观察6 h。
2.2 呼吸道护理 保持呼吸道呼吸道通畅。①躁动：再次胆道手术的患者中，许多肝脏功能比较差，肝脏的解毒功能较弱，对麻醉药物代谢慢，术后易发生躁动。首先，保持呼吸道通畅，安置好患者，防止患者抓伤自己，必要时使用约束带，保护好患者及各种引流袋，同时可遵医肌内注射镇静药物。本组有12例患者术后发生躁动，2～3 h后恢复正常。②呕吐：术后呕吐多发生于女性，10 h内最为严重，麻醉未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严防窒息；清醒者给予精神安慰，嘱患者头偏向一侧，一般无须处置，症状可自行缓解。
2.3 疼痛 术后切口痛是外科最常见的并发症，许多患者术后麻醉清醒后即疼痛难以忍受，患者自述切口疼痛，常规的止痛药物通常不会有效。这种疼痛多为CO2气腹导致膈肌上升压迫内脏所致，可协助患者取半卧位或端坐位，疼痛即可缓解，此方法对本组患者85%有效。
2.4 引流管的护理 术后各种引流管包括胃管、腹腔引流管、T型管、导尿管等，应分开妥善固定，保持通畅。随着我院微创技术的成熟，手术时间的不断缩短，再次胆道手术的患者已无须常规留置胃管、导尿管。较为复杂的手术术中留置胃管、导尿管，术后6 h拔除。更为复杂的情况，导尿管在术后第1天静脉输液完毕后拔除，胃管无须排气酌情拔除。留置的胃管一定要保持持续有效的负压吸引。腹腔引流管、T型管、导尿管应每天无菌操作更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质。
2.4.1 T型管阻塞 T型管24 h正常引流为澄清黄色透明胆汁400～800 ml。量多时应及时报告医生，酌情补充电解质；量突然减少，应观察有无腹痛、腹胀，检查T型管是否通畅，如可确认是T型管阻塞，可用0.9%氯化钠250 ml，加庆大霉素24万U冲洗T型管，如有细小泥沙样的结石阻塞T型管，要持续冲洗数日，直至T型管引流正常为止。同时也应检查T型管皮肤缝合处有无胆汁渗出，警惕胆漏的发生。本组有25例患者发生T型管堵塞，经治疗后无堵塞及胆道感染的发生，治愈出院。
2.4.2 T型管出血 多为术中胆道损伤所致。T型管24 h内持续引流出的液体在800 ml以上，澄清黄色透明的胆汁内混有鲜红色血液，应严密观察病情变化，及时报告医生处理；量少，可用0.9% 氯化钠100 ml加去甲肾上腺素8 mg，以40滴/min的速度滴入T型管，每天早晚1次，冲洗时把T型管下端夹闭，冲洗结束1 h后放开夹闭处。本组有2例患者发生T 型管出血，经保守治疗后，痊愈出院。
2.4.3 腹腔引流管出血 腹腔引流24 h内引流量一般为10～50 ml ，引流液一般为陈旧血性液体，每天的引流量逐渐减少至无，术后3～5 d即可拔除引流管。如引流管持续几天有鲜血引出或引流量逐渐增大，疑有腹腔内出血，应报告医生及时处理。如果引出的液体中混有黄绿色或疑为食物残渣，应疑有肠漏，应即刻报告医生，及时处理。腹腔引流管拔除后，继续观察1～2 d，有无腹痛、腹胀、发热等。本组有1例患者发生肠漏，经保守治疗后痊愈出院。
2.5 经T型管胆道镜取石的护理 再次胆道手术的患者，有的需要再次通过T型管胆道镜取石，取石后部分患者可有不同程度的发热。护士应密切观察病情变化，给予对症处置，体温持续不退，应及时报告医生，警惕胆管炎和胰腺炎的发生。
2.6 T型管拔管的观察与护理 腹腔镜手术T型管一般需术后40 d拔管。拔管前2周闭管，观察患者有无发热，有无腹痛，黄疸是否消退，粪便色泽是否正常。如均正常，应先间断闭管：第1 d，间隔2 h，闭管2 h，晚上放开T型管；第2天白天闭管，晚上放开；第3天以后，可一直闭管。这期间，密切观察患者全身症状，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，一旦出现上述症状，则打开T型管，行经T型管胆道造影，寻找原因，是否有胆道狭窄、感染、残留结石等情况，针对原因给予处置。T型管拔管后常规换药。本组患者拔管后无并发症的发生。
3 讨论
腹腔镜再次胆道手术的术后观察与护理是复杂的，更是重要的，是手术是否成功的重要保证。在整个护理过程中，护士应以高度的责任感、专业的理论知识、精湛的护理技术、耐心细致的观察为患者提供安全、有效的护理。再次胆道手术的患者历经了两次或更多次数的手术，身心疲惫。护士应与患者建立良好的护患关系，在护理过程中，善于运用心理学的知识，将健康宣教贯穿与疾病治疗的始终，使他们乐观地面对疾病，树立战胜疾病的信心。患者痊愈后，要定期随访。, 百拇医药(曲红莲 马淑贤 闫洪翠)