邻手指背侧带蒂翻转筋膜皮瓣在手指骨外露的临床应用
【摘 要】 目的 探讨手指皮肤软组织缺如骨外露的治疗方法。方法 采用邻手指背侧带蒂翻转筋膜皮瓣修复手指的皮肤软组织，覆盖外露骨骼共20例。结果 皮瓣具有良好的血供，供区隐蔽，外形及功能恢复满意等优点。结论 该皮瓣是修复手指骨外露的理想的办法
【关键词】 手指；皮瓣；治疗；骨外露
手指是人体最灵活的器官，也是最容易受伤的器官。手部特别是手指皮下软组织少，伤后容易造成指骨外露，而周围软组织又难以覆盖，处理不当可直接影响手部的功能，造成一定的残疾，故多需用皮瓣修复以尽量保持手指的长度、外观、质地以及感觉运动功能。2005年9月至2007年10月，我们应用以邻手指背侧带蒂翻转皮瓣修复手指软组织缺损伴骨外露者20例，获得了较好的效果
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例32指，男9例，女11例；年龄14～51岁，平均27岁。损伤原因：碾压伤6例，挤压伤5例，电锯伤3例，刀伤6例。急诊手术17例，择期手术3例。20例中小指指背缺损1例，中指指背缺损4例，示指指背缺损3例，中环指缺损6例，示环指2例，示中指4例。皮瓣面积2.0 cm×1.0 cm～3.0cm×2.0 cm。
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1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉：臂丛神经阻滞麻醉和(或)局部麻醉。
1.2.2 受区创面准备：受区清创要彻底，坏死组织清除干净，同时保证刨周围为正常皮肤使皮瓣与受植床及刨周的密切接触，易于新生血管芽的形成并长入皮瓣[1]。合并骨折或肌腱断裂则一期予以处理：骨折复位内固定、肌腱吻合，测量创面皮肤软组织缺损的面积大小。
1.2.3 根据创面的具体情况选择和设计皮瓣，皮瓣略大于创面。于指骨外露手指的临近手指尺侧或桡侧指背与指腹交界处小心切开皮肤，尽量使皮下组织菲薄。将皮肤与皮下组织分开，翻转备用。在剥离皮肤的跟部皮肤切开皮下组织及深筋膜达肌腱腱鞘表面，深筋膜下小尖刀锐性解剖游离筋膜，在指伸肌腱腱膜浅层分离，术中动作要轻柔，以防损伤肌腱及腱鞘。筋膜蒂与皮瓣长度相同，翻转筋膜小心缝于伤指周围的软组织，将骨外露覆盖，注意皮瓣蒂松紧，保证足够的宽度以避免卡压血管蒂。放松止血带，确认皮瓣血运良好后，将翻转的皮肤复位原位缝于供皮区。取皮植于筋膜皮瓣之上。用克氏针或七号线将两指固定。
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1.2.4 术后消炎，止痛，扩血管药物应用。
2 结果
本组病例皮瓣全部成活，2例术后2 d出现皮瓣淤紫和水泡。适当拆除蒂部缝线后好转恢复，无1例皮瓣坏死。皮瓣外形满意，供区无明显畸形，手指关节活动无明显影响
3 讨论
3.1 应用解剖 ①指背动脉：手指背侧皮肤主要由指固有动脉背侧支供血，由掌背动脉终末支形成的指背动脉，血管细短，主要参与对指背近节皮肤的供血。手指近节指背近1/3以远，由众多来自指固有动脉背侧支供血。其中，以近节中远1/3、中节中段及远节指间关节平面的背侧支最多。这些分支相互吻合，形成指背动脉网。拇指掌侧指动脉在近节中点也发出背侧支， 和指背动脉相互连接成网并与指端动脉弓相吻合。此为皮瓣存活的基础。②指背静脉：手背静脉有浅、深两组。浅组静脉丰富，位于皮下组织内；深组静脉为各掌背动脉的伴行静脉，均有2条，静脉远端在指蹼与指蹼静脉有交通，并与指动脉的伴行静脉相连接：2条伴行静脉间有丰富的交通支存在，指背丰富的皮下静脉网，则为皮瓣静脉提供了直接回流和“迷宫样”回流两种方式[2]，因此，掌背动脉的伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。
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3.2 手为人的劳动器官，且为暴露部位，故致伤机会较多。损伤可波及全手，但一般以手背较多、较重。手背皮肤薄而柔软、易松动而富有弹性；握拳时的面积较伸直时约增大25%；在指间关节处，有许多横纹和环纹隆起，便于手指关节活动，皮下组织少，只有一薄层疏松结缔组织，将皮肤和下面的伸肌腱、关节囊和关节韧带隔开。所以手背深度损伤较多及易于损伤深层组织，特别是掌指关节和指间关节处的伸肌腱与关节囊更易于破坏，而且愈合后往往因瘢痕增生，使手发生严重挛缩畸形与明显功能障碍。手背合并多指背侧损伤，深达骨和肌腱时，用自体皮片移植难以成活，用腹部带血管蒂皮瓣修复亦有损伤大，皮瓣臃肿，外形不雅，固定时间长等缺点，直接影响手功能的恢复。
手指皮肤软组织的缺损面积一般较小，修复手指创面的理想皮瓣应该是带血管蒂、微小化、薄型化的皮瓣[3-4]，具体要求如下：① 对外形要求较高，美观不臃肿；②不影响功能，尤其在修复屈面缺损时皮瓣的厚度会影响手指的屈曲同时还应注意对供区美观的影响，并要满足患者的要求；③供区皮肤切取有随意性，并可直接缝合修复。筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深筋膜结构，且深筋膜血管网对皮瓣成活有重要作用的一类带蒂皮瓣，该皮瓣不牺牲手部的主要血管神经，供皮面积充足，皮瓣质地相近，厚薄适中；修复的指丰满，质软，不易出现残端痛及神经瘤；有血运的皮瓣抗感染力较强，可用于感染创面的修复；能一期完成修复手术，术后不遗留新的功能障碍。具有简单易取，安全，手术时间短，术后易管理，皮瓣成活率高，术后无需特殊要求，对高龄、小龄伤者同样适合和容易推广开展，适合基层医院推广等优点。由于手部筋膜并不太厚，蒂部转移后不显臃肿，外形较满意。在众多修复手指皮肤软组织缺损的皮瓣中，手部筋膜皮瓣是值得选用的。我们设计的手部筋膜皮瓣主要靠皮下蒂部的深筋膜血管网供血，故应尽量顺从血管走向为了提供皮瓣充足的血运，筋膜蒂部的宽度≥8 mm，在不影响皮瓣旋转的情况下蒂部应尽量宽，严格无创操作，细心锐性游离皮瓣，游离蒂部时更应小心，切勿损伤血管网，必需保护好伸肌腱腱周组织，以免肌腱外露植皮坏死[5]。
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筋膜皮瓣成活率较高，影响皮瓣坏死的主要原因是皮瓣设计面积过大或过小，以致皮瓣缝合过紧或臃肿；皮瓣蒂部过小或过短、扭转、皮瓣蒂部通道皮肤缝合过紧等压迫蒂部；手术操作粗暴以及创面清创不彻底等引起伤口水肿或感染。
总之，手部筋膜皮瓣成活率取决于创面的彻底清创，皮瓣恰当的设计，术中精心无创的操作，术后的仔细观察和及时换药处理。只要注意到这些，手部筋膜皮瓣的坏死率是极低的.
参考文献
1 修志圭，陈宗基.陈美云静脉皮瓣的临床应用研究.中华整彤烧伤外科杂志，1995，11(3)：17.
2 王琛， 徐静，李光早，等.指背血管蒂岛状皮瓣应用解剖.中国临床解剖学杂志，2006，24(5)：514-517.
3顾玉东.展望21世纪的外科学.中华手外科杂志，1999，15：193-194.
4 Yang DP，Morris SF.Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps.J Hand Surg(Am)，2001，26：142-146.
5 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海：上海科学技术出版社，2000：4-121., http://www.100md.com(刘宗超 卓乃强 尚 庆 范雁东 鲁晓波)
【关键词】 手指；皮瓣；治疗；骨外露
手指是人体最灵活的器官，也是最容易受伤的器官。手部特别是手指皮下软组织少，伤后容易造成指骨外露，而周围软组织又难以覆盖，处理不当可直接影响手部的功能，造成一定的残疾，故多需用皮瓣修复以尽量保持手指的长度、外观、质地以及感觉运动功能。2005年9月至2007年10月，我们应用以邻手指背侧带蒂翻转皮瓣修复手指软组织缺损伴骨外露者20例，获得了较好的效果
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例32指，男9例，女11例；年龄14～51岁，平均27岁。损伤原因：碾压伤6例，挤压伤5例，电锯伤3例，刀伤6例。急诊手术17例，择期手术3例。20例中小指指背缺损1例，中指指背缺损4例，示指指背缺损3例，中环指缺损6例，示环指2例，示中指4例。皮瓣面积2.0 cm×1.0 cm～3.0cm×2.0 cm。
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1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉：臂丛神经阻滞麻醉和(或)局部麻醉。
1.2.2 受区创面准备：受区清创要彻底，坏死组织清除干净，同时保证刨周围为正常皮肤使皮瓣与受植床及刨周的密切接触，易于新生血管芽的形成并长入皮瓣[1]。合并骨折或肌腱断裂则一期予以处理：骨折复位内固定、肌腱吻合，测量创面皮肤软组织缺损的面积大小。
1.2.3 根据创面的具体情况选择和设计皮瓣，皮瓣略大于创面。于指骨外露手指的临近手指尺侧或桡侧指背与指腹交界处小心切开皮肤，尽量使皮下组织菲薄。将皮肤与皮下组织分开，翻转备用。在剥离皮肤的跟部皮肤切开皮下组织及深筋膜达肌腱腱鞘表面，深筋膜下小尖刀锐性解剖游离筋膜，在指伸肌腱腱膜浅层分离，术中动作要轻柔，以防损伤肌腱及腱鞘。筋膜蒂与皮瓣长度相同，翻转筋膜小心缝于伤指周围的软组织，将骨外露覆盖，注意皮瓣蒂松紧，保证足够的宽度以避免卡压血管蒂。放松止血带，确认皮瓣血运良好后，将翻转的皮肤复位原位缝于供皮区。取皮植于筋膜皮瓣之上。用克氏针或七号线将两指固定。
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1.2.4 术后消炎，止痛，扩血管药物应用。
2 结果
本组病例皮瓣全部成活，2例术后2 d出现皮瓣淤紫和水泡。适当拆除蒂部缝线后好转恢复，无1例皮瓣坏死。皮瓣外形满意，供区无明显畸形，手指关节活动无明显影响
3 讨论
3.1 应用解剖 ①指背动脉：手指背侧皮肤主要由指固有动脉背侧支供血，由掌背动脉终末支形成的指背动脉，血管细短，主要参与对指背近节皮肤的供血。手指近节指背近1/3以远，由众多来自指固有动脉背侧支供血。其中，以近节中远1/3、中节中段及远节指间关节平面的背侧支最多。这些分支相互吻合，形成指背动脉网。拇指掌侧指动脉在近节中点也发出背侧支， 和指背动脉相互连接成网并与指端动脉弓相吻合。此为皮瓣存活的基础。②指背静脉：手背静脉有浅、深两组。浅组静脉丰富，位于皮下组织内；深组静脉为各掌背动脉的伴行静脉，均有2条，静脉远端在指蹼与指蹼静脉有交通，并与指动脉的伴行静脉相连接：2条伴行静脉间有丰富的交通支存在，指背丰富的皮下静脉网，则为皮瓣静脉提供了直接回流和“迷宫样”回流两种方式[2]，因此，掌背动脉的伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。
, http://www.100md.com
3.2 手为人的劳动器官，且为暴露部位，故致伤机会较多。损伤可波及全手，但一般以手背较多、较重。手背皮肤薄而柔软、易松动而富有弹性；握拳时的面积较伸直时约增大25%；在指间关节处，有许多横纹和环纹隆起，便于手指关节活动，皮下组织少，只有一薄层疏松结缔组织，将皮肤和下面的伸肌腱、关节囊和关节韧带隔开。所以手背深度损伤较多及易于损伤深层组织，特别是掌指关节和指间关节处的伸肌腱与关节囊更易于破坏，而且愈合后往往因瘢痕增生，使手发生严重挛缩畸形与明显功能障碍。手背合并多指背侧损伤，深达骨和肌腱时，用自体皮片移植难以成活，用腹部带血管蒂皮瓣修复亦有损伤大，皮瓣臃肿，外形不雅，固定时间长等缺点，直接影响手功能的恢复。
手指皮肤软组织的缺损面积一般较小，修复手指创面的理想皮瓣应该是带血管蒂、微小化、薄型化的皮瓣[3-4]，具体要求如下：① 对外形要求较高，美观不臃肿；②不影响功能，尤其在修复屈面缺损时皮瓣的厚度会影响手指的屈曲同时还应注意对供区美观的影响，并要满足患者的要求；③供区皮肤切取有随意性，并可直接缝合修复。筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深筋膜结构，且深筋膜血管网对皮瓣成活有重要作用的一类带蒂皮瓣，该皮瓣不牺牲手部的主要血管神经，供皮面积充足，皮瓣质地相近，厚薄适中；修复的指丰满，质软，不易出现残端痛及神经瘤；有血运的皮瓣抗感染力较强，可用于感染创面的修复；能一期完成修复手术，术后不遗留新的功能障碍。具有简单易取，安全，手术时间短，术后易管理，皮瓣成活率高，术后无需特殊要求，对高龄、小龄伤者同样适合和容易推广开展，适合基层医院推广等优点。由于手部筋膜并不太厚，蒂部转移后不显臃肿，外形较满意。在众多修复手指皮肤软组织缺损的皮瓣中，手部筋膜皮瓣是值得选用的。我们设计的手部筋膜皮瓣主要靠皮下蒂部的深筋膜血管网供血，故应尽量顺从血管走向为了提供皮瓣充足的血运，筋膜蒂部的宽度≥8 mm，在不影响皮瓣旋转的情况下蒂部应尽量宽，严格无创操作，细心锐性游离皮瓣，游离蒂部时更应小心，切勿损伤血管网，必需保护好伸肌腱腱周组织，以免肌腱外露植皮坏死[5]。
, 百拇医药
筋膜皮瓣成活率较高，影响皮瓣坏死的主要原因是皮瓣设计面积过大或过小，以致皮瓣缝合过紧或臃肿；皮瓣蒂部过小或过短、扭转、皮瓣蒂部通道皮肤缝合过紧等压迫蒂部；手术操作粗暴以及创面清创不彻底等引起伤口水肿或感染。
总之，手部筋膜皮瓣成活率取决于创面的彻底清创，皮瓣恰当的设计，术中精心无创的操作，术后的仔细观察和及时换药处理。只要注意到这些，手部筋膜皮瓣的坏死率是极低的.
参考文献
1 修志圭，陈宗基.陈美云静脉皮瓣的临床应用研究.中华整彤烧伤外科杂志，1995，11(3)：17.
2 王琛， 徐静，李光早，等.指背血管蒂岛状皮瓣应用解剖.中国临床解剖学杂志，2006，24(5)：514-517.
3顾玉东.展望21世纪的外科学.中华手外科杂志，1999，15：193-194.
4 Yang DP，Morris SF.Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps.J Hand Surg(Am)，2001，26：142-146.
5 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海：上海科学技术出版社，2000：4-121., http://www.100md.com(刘宗超 卓乃强 尚 庆 范雁东 鲁晓波)