35例甲状腺微小癌的诊治分析
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【摘要】 目的 探讨甲状腺微小癌的诊治经验。方法 回顾分析35例甲状腺微小癌的临床资料。结果 术前22例超声提示有微小钙化而可疑甲状腺癌，占62.85%，与良性结节5.95%的微钙化率相比差异有统计学意义。术前穿刺6例,确诊4例。术中病冻切片确诊27例，8例术后石蜡切片确诊。8例术后确诊患者未行补救手术，随访2个月～7年，与其余27例患者比较复发率无显著统计学意义。结论 彩超所提示的微钙化对论断甲状腺微小癌有意义，术前术中明确诊断的微小癌的手术以腺叶加峡部全切，对侧次全切为宜。术后确诊的微小癌如果已行患侧腺叶次全切或全切，可暂不行补救手术，但应密切观察。有颈淋巴结转移者行功能性颈淋巴结清扫术,对于未触及淋巴结肿大的患者，不宜做预防性颈清扫。
【关键词】 甲状腺微小癌；彩超；微钙化；病理；手术
甲状腺癌缺乏特异性论断方法，微小癌的论断更为困难，对于临床上发现的大量甲状腺小结节的患者如何处置，成为临床工作的一个难题。微小癌无论术前发现，术中及术后病理发现都有遗漏的可能。总结我院2000～2007年
经过手术证实的35例微小癌患者，对诊断和治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2000～2007年共收治甲状腺手术病人498例，甲状腺癌78例，其中微小甲状腺癌35例，占44.87%，年龄16～78岁，平均44.2岁，其中男12例，女23例，男/女为1/1.91，癌肿大小为2～10 mm。
1.2 诊断情况 35例术前均行彩超检查，22例术前彩超提示甲状腺结节内存在微钙化，本组甲状腺手术患者的钙化情况见下表。6例穿刺行病理检查,2例诊断为甲状腺癌,另有2例未定，2例因颈部淋巴结肿大行穿刺活检论断为甲状腺转移癌。术中触摸到的质硬结节而行冰冻切片检查确诊27例，8例为甲亢和结节性甲状腺肿术后病理发现的微小甲状腺癌。
1.3 手术情况：27例术前术中明确论断患者中的25例行患侧腺叶切除加峡部切除，对侧腺叶次全切除，2例有颈部淋巴结转移者，行上述术式并行同侧功能性颈淋巴结清扫术。8例术后确诊的患者中有3例为甲亢手术患者，均行双侧甲状腺次全切。因结节性甲状腺肿而手术的5例患者中，行双侧次全切3例，一侧次全切2例。8例术后确诊患者未行补救手术。
1.4 病理结果：乳头状癌32例(占91.42%)，8例术后确诊患者均为乳头状癌。滤泡状癌2例(占5.70%)，髓样癌1例(占2.80%)。合并结节性甲状腺肿有26例，甲亢3例，乔本病2例。
2 结果
随访2个月～7年，除1例颈淋巴结转移患者1年后出现对侧残留腺体癌肿复发，而再次手术行残留腺体全切外，其余均无复发和转移。术前及术中明确诊断的27例于术后明确诊断的8例相比，随访2个月到7年治疗结果无明显差异。
3 讨论
3.1 诊断问题：甲状腺微小癌又称为隐匿癌，是指癌肿直径≤1.0 cm的甲状腺癌，而无论其有无颈淋巴结转移[1]。近些年由于高频彩超的普及以及临床医生对甲状腺小结节的重视，微小癌的发现明显增加。目前观点认为，高频彩超所提示的甲状腺结节中的微钙化(砂粒样钙化)是术前诊断甲状腺癌(乳头状癌)特异性最高的指标，文献报道符合率为83%～90%[2]。本人赞同这一观点，本组患者术前彩超提示有微钙化的占62.85%与良性结节5.95%的微钙化率有显著差异。甲状腺癌大部分为乳头状癌，本组占91.2%，而其中微小癌占44.87%。从病理角度看，乳头状癌钙化主要有两种形式：一是癌结节周围包绕的纤维组织的钙化,癌组织异常生长，刺激周围纤维组织反应性增多，防御性的对肿瘤进行包裹，当纤维组织老化，出现玻璃样变，便出现钙盐的代谢异常，钙盐沉积，出现钙化现象。二是癌结节内多个滤泡内的胶质钙化，也为砂粒体样钙化，为乳头状癌镜下的特点之一，半数乳头状癌病例中可见到砂粒体。他们位于乳头干中，纤维性间质中或实性肿瘤细胞巢之间，高度提示乳头状癌的诊断，因为在其他甲状腺病变中，砂粒体极其罕见。如果砂粒体出现在其他表现正常的甲状腺组织或颈部淋巴结中，则附近出现乳头状癌机会非常高。这两种镜下的钙化特征解释了为什么甲状腺癌结节(乳头状癌)的钙化发生率明显高于甲状腺良性结节的钙化发生率，且以微钙化(砂粒样钙化)为主，而结节性甲状腺肿的结节钙化以结节周围的弧性钙化，结节内斑块状钙化为多[3]。彩超无创，易反复操作，成本低，患者易接受，逐渐成为术前诊断甲状腺癌最常用的手段。本组患者除了3例甲亢手术患者外，其余患者均行术中冰冻切片检查，诊断准确率为84.37%(27/32)，说明微小癌的误诊率是很高的，分析术前术中误诊的原因如下：①良、恶性结节都有钙化，有的难以鉴别；②操作者水平的差别；③当腺体结节较多，回声紊乱，粗糙时微钙化不易区别；④术中冰冻结果的准确性与手术医生术中对甲状腺结节的仔细触摸的程度、是否找到质硬结节有很大关系。有的癌结节如小米粒大，如果手术医生没标记送检，则病理医生在切片时就容易漏掉。对于术前超声提示的小结节尤其是孤立的小结节术中不要放过，术前注意让超声医师对其位置描述准确，术中对腺体的触摸到充分仔细，腺叶的背侧容易漏诊，必要时要切断甲状腺中静脉，背侧游离充分，确实不能触及的，可按照术前超声提示的小结节位置行腺叶部分切除。对于切下的标本一定要充分触摸切开寻找，对囊性变的结节要剖开注意囊内有无乳头样增生和钙化灶对甲状腺良性病的手术最好也行术中冰冻切片检查，这样能最大限度地减少微小癌的漏诊。8例术中未确诊患者的误诊原因考虑与腺体弥漫性增厚变硬有关，对于结节性甲状腺肿病史长，结节多的患者，以及甲亢长期口服药物的患者，术中触摸质硬结节比较困难，易漏诊。许多学者认为颈部超声结合细针穿刺准确率高，达到90%,但是只对最大的结节进行穿刺能导致漏诊,本组术前6例穿刺，2例淋巴结转移者准确性较高，4例甲状腺结节穿刺只有2例明确，可见其局限性，且容易引起癌种植，受操作者水平影响较大，多结节穿刺不易被患者接受。笔者认为术前高频彩超对微钙化的提示非常有实用价值，对单发<1 cm小结节,彩超提示有微钙化的患者难以下手术决心时,结合穿刺较好。我们注意与超声医师的密切沟通，注意对甲状腺结节钙化情况以及有无包膜，血流情况的观察，手术后结果给予及时反馈，使超声的术前诊断准确率有了很大提高，指导我们对有微钙化的小结节积极进行手术，取得满意效果。
3.2 治疗问题：微小癌有其特殊的生物特性，其治疗存在着意见分歧[6]，我们对术前及术中诊断明确的病人均行患侧全切、峡部全切、对侧次全切，2例颈部淋巴结转移者，行患侧功能性颈淋巴结清扫术，其中1例1年后，对侧残留腺体发现癌结节，而行全切术。8例术后确诊的患者，行双侧次全切6例，1侧次全切2例，随访半年～7年，均无复发，两组治疗效果相比较，差异无统计学意义。甲状腺癌大部分为乳头状癌，预后较好，有报道乳头状癌5年生存率可达97%以上，10年生存率可达87%以上[5]。本组术后发现的8例隐匿癌未行补救手术，未见复发，一方面说明微小乳头状癌有其特殊生物特性，且预后良好，另一方面可能是随访时间不够。甲状腺癌存在多发灶即多源性问题，本组患者对侧残留腺体复发的1例也能说明这个问题。李树令统计天津肿瘤医院787例甲状腺乳状癌，发现多灶性的为61例(7.75%) [6],因此手术范围不宜太小,术前明确诊断者,宜行患侧及峡部全切、对侧次全切。术中常规行冰冻切片检查,如果术后石蜡切片明确诊断者，已行患侧次全切且肿瘤局限在包膜内，周围无侵润,术后可暂时不行补救手术,但应严密观察有无复发。有颈淋巴结转移者行功能性颈淋巴结清扫术,对于未触及淋巴结肿大的患者，不宜做预防性颈清扫[7]的观点笔者赞同。两侧均有癌灶者行全甲状腺切除，为I131放疗做准备。术后均口服甲状腺素片。微小癌有其特殊的生物特性，随着诊治水平的提高，对其治疗必将更加合理、更趋个体化。
参考文献
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3 刘洪枫，唐伟松，杨志英.甲状腺钙化性病灶与甲状腺癌.中国医学科学院学报，2003，25(5).
4 锋夏,钟晓捷,汤鹏.分化型甲状腺癌225例诊治体会.中国现代医学杂志,2002,12(9):51.
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6 张天泽，徐光炜主编.肿瘤学，天津科学技术出版社，1993，717-761.
7 方国恩，陈琳，甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价.中国实用外科杂志，2004，24(10)：, 百拇医药(李明皓 杨家骍)