可乐定用于连续臂丛神经阻滞患者自控镇痛的观察(2)
1.3 术后镇痛 手术结束前10~15 min接上自控镇痛泵按LCP模式行术后镇痛，即负荷量(0.1 ml/kg体质量)+持续量(2 ml/h)+PCA剂量(0.5 ml/次)，锁定时间15 min。镇痛液配方：R组为0.15%罗哌卡因共100 ml，K1组为0.15%罗哌卡因+1 μg/ml可乐定共100 ml，K2组为0.15%罗哌卡因+2 μg/ml可乐定100 ml。
1.4 麻醉监测和效果判断 分别于术后0 、4 、8 、12 、24 h记录VAS疼痛评分，计算24 hVAS平均值。记录上肢运动和感觉阻滞发生例数，低血压例数(术后血压低于基础血压20%为低血压)，口干、嗜睡例数。VAS标尺；0：无痛，10：难以忍受的疼痛；上肢运动阻滞评分：0：上肢能抬举离床，1：肘关节能离床弯曲，2：仅能在床平面移动肘关节或腕关节，3：不能在床平面移动肘关节或腕关节。
1.5 统计学方法 计量资料数据以(x±s)表示，组间比较用成组t检验，计数资料以绝对数表示，组间比较采用Fisher确切概率法，P0.05)。8、16、24 h及24 h平均值K1和K2组VAS 评分较低，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，R组VAS评分较高，均显著高于K1和K2组(P
, 百拇医药
3 讨论
区域神经阻滞的优势是提供完善镇痛的同时，避免阿片类镇痛药的不良反应，如恶心、呕吐、尿潴留及呼吸抑制等[2]。外周神经置管和连续给药技术将外周神经阻滞演变为术后镇痛的有效方法。Alain Borgeat等第1次采用连续肌间沟臂丛神经阻滞患者自控镇痛，结果表明：连续肌间沟臂丛神经阻滞用于术后镇痛的效果更完善，而且在肌间沟周围并不增加相关并发症的发生率[3]。在输注方式上患者自控镇痛PCA(无论有无背景输注)优于单次给药和连续输注，不仅可允许患者根据疼痛程度获得满意镇痛，而且可避免局麻药的血药浓度波动，总体减少药物需要量并增加患者满意度[4]。本研究中R组使用0.15%罗哌卡因行连续臂丛神经阻滞患者自控镇痛，24 h平均VAS 评分为3.60±1.01，镇痛效果基本满意，但高于复合可乐定的K1和K2组。
可乐定是咪唑啉类化合物α2肾上腺素能受体激动剂，可乐定常用作降压药，同时也是一种非常有效的抗伤害反应药物，可以减弱应激引起的交感肾上腺素能反应，通过抑制脊髓后角水平及脊髓以上中枢部位的伤害性刺激传导，起到抗伤害反应的作用[5]，但其静脉内应用却因全身不良反应(包括镇静、口干、低血压、反跳性高血压等)而受到限制。局部应用可乐定的优点在于能在疼痛的初始部位达到更高的血药浓度，在起抗伤害反应作用的同时减少中枢的不良反应。临床上可乐定与局麻药合用于周围及中枢神经阻滞均延长局麻药时效，提高麻醉与镇痛效果[6]。大多数学者认为可乐定的延长局麻药镇痛时效是通过α2肾上腺素能受体抑制A纤维和C纤维的诱发动作电位，对C纤维的阻滞强于A纤维，从而抑制脊髓后角水平的伤害性刺激传导，减弱伤害性刺激性神经元的放电。与其他局麻药相比罗哌卡因阻滞Aδ和C神经纤维方面更有效。由于手术后引起的外周组织损伤的炎症性痛同时存在Aδ和C神经纤维引起的痛觉过敏和自发痛，另外还存在Aβ神经元的可塑性变化引起的触诱发痛[7]。可乐定复合罗哌卡因后，对Aδ、C和Aβ 神经纤维都有不同程度的阻断作用，提高术后镇痛效果，由于对运动神经纤维无明显作用，不容易出现运动阻滞，有利于术后护理和早期功能锻炼。本研究中K1和K2组VAS 评分均优于R组，说明可乐定有增强罗哌卡因的神经阻滞作用。但K2组的并发症如低血压、口干、嗜睡的发生率高于K1组，与可乐定吸收后全身作用有关。笔者认为除了严重口干外，可乐定引起的低血压、嗜睡等并发症对高血压患者、老年患者等似乎更有利于维持手术后患者循环功能稳定，保证患者休息睡眠，加快术后恢复速度。
, http://www.100md.com
综上，连续臂丛神经阻滞患者自控镇痛为上肢术后镇痛的有效方法，使用0.15%罗哌卡因+1 μg/ml可乐定镇痛效果好，并发症少而轻，是一种较合理的配方。
参考文献
1 Jeffery DS.Regional blocks for the management of post.operative:33.37.
2 黄宇光，徐仲煌，罗爱伦.外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法.临床麻醉学杂志，2001，17(5)：275.277.
3 Borgeat A,Ekatodramis G,Kalberer F,et al.Acute and nonacute complications associated with interscalene block and shoulder surgery:A prospective study.Anesthesiology,2001，95(4):875.880.
, http://www.100md.com
4 Singelyn F,Seguy S,Gouverneur JM.Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery:continuous versus patient controlled infusion.Anesth Analg,1999，8:216.220.
5 Asano T,Dohi S,Ohta S,et al.Antinociception by epidural and systemic alpha(2).adrenoceptor agonists and their binding affinity in rat spinal cord and brain.Anesth Analg,2000，90(2):400.407.
6 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海科学技术出版社,2002：314.316.
7 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2005：2513.2514., 百拇医药(王翔锋 林 芩 陈孔利)
1.4 麻醉监测和效果判断 分别于术后0 、4 、8 、12 、24 h记录VAS疼痛评分，计算24 hVAS平均值。记录上肢运动和感觉阻滞发生例数，低血压例数(术后血压低于基础血压20%为低血压)，口干、嗜睡例数。VAS标尺；0：无痛，10：难以忍受的疼痛；上肢运动阻滞评分：0：上肢能抬举离床，1：肘关节能离床弯曲，2：仅能在床平面移动肘关节或腕关节，3：不能在床平面移动肘关节或腕关节。
1.5 统计学方法 计量资料数据以(x±s)表示，组间比较用成组t检验，计数资料以绝对数表示，组间比较采用Fisher确切概率法，P0.05)。8、16、24 h及24 h平均值K1和K2组VAS 评分较低，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，R组VAS评分较高，均显著高于K1和K2组(P
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3 讨论
区域神经阻滞的优势是提供完善镇痛的同时，避免阿片类镇痛药的不良反应，如恶心、呕吐、尿潴留及呼吸抑制等[2]。外周神经置管和连续给药技术将外周神经阻滞演变为术后镇痛的有效方法。Alain Borgeat等第1次采用连续肌间沟臂丛神经阻滞患者自控镇痛，结果表明：连续肌间沟臂丛神经阻滞用于术后镇痛的效果更完善，而且在肌间沟周围并不增加相关并发症的发生率[3]。在输注方式上患者自控镇痛PCA(无论有无背景输注)优于单次给药和连续输注，不仅可允许患者根据疼痛程度获得满意镇痛，而且可避免局麻药的血药浓度波动，总体减少药物需要量并增加患者满意度[4]。本研究中R组使用0.15%罗哌卡因行连续臂丛神经阻滞患者自控镇痛，24 h平均VAS 评分为3.60±1.01，镇痛效果基本满意，但高于复合可乐定的K1和K2组。
可乐定是咪唑啉类化合物α2肾上腺素能受体激动剂，可乐定常用作降压药，同时也是一种非常有效的抗伤害反应药物，可以减弱应激引起的交感肾上腺素能反应，通过抑制脊髓后角水平及脊髓以上中枢部位的伤害性刺激传导，起到抗伤害反应的作用[5]，但其静脉内应用却因全身不良反应(包括镇静、口干、低血压、反跳性高血压等)而受到限制。局部应用可乐定的优点在于能在疼痛的初始部位达到更高的血药浓度，在起抗伤害反应作用的同时减少中枢的不良反应。临床上可乐定与局麻药合用于周围及中枢神经阻滞均延长局麻药时效，提高麻醉与镇痛效果[6]。大多数学者认为可乐定的延长局麻药镇痛时效是通过α2肾上腺素能受体抑制A纤维和C纤维的诱发动作电位，对C纤维的阻滞强于A纤维，从而抑制脊髓后角水平的伤害性刺激传导，减弱伤害性刺激性神经元的放电。与其他局麻药相比罗哌卡因阻滞Aδ和C神经纤维方面更有效。由于手术后引起的外周组织损伤的炎症性痛同时存在Aδ和C神经纤维引起的痛觉过敏和自发痛，另外还存在Aβ神经元的可塑性变化引起的触诱发痛[7]。可乐定复合罗哌卡因后，对Aδ、C和Aβ 神经纤维都有不同程度的阻断作用，提高术后镇痛效果，由于对运动神经纤维无明显作用，不容易出现运动阻滞，有利于术后护理和早期功能锻炼。本研究中K1和K2组VAS 评分均优于R组，说明可乐定有增强罗哌卡因的神经阻滞作用。但K2组的并发症如低血压、口干、嗜睡的发生率高于K1组，与可乐定吸收后全身作用有关。笔者认为除了严重口干外，可乐定引起的低血压、嗜睡等并发症对高血压患者、老年患者等似乎更有利于维持手术后患者循环功能稳定，保证患者休息睡眠，加快术后恢复速度。
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综上，连续臂丛神经阻滞患者自控镇痛为上肢术后镇痛的有效方法，使用0.15%罗哌卡因+1 μg/ml可乐定镇痛效果好，并发症少而轻，是一种较合理的配方。
参考文献
1 Jeffery DS.Regional blocks for the management of post.operative:33.37.
2 黄宇光，徐仲煌，罗爱伦.外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法.临床麻醉学杂志，2001，17(5)：275.277.
3 Borgeat A,Ekatodramis G,Kalberer F,et al.Acute and nonacute complications associated with interscalene block and shoulder surgery:A prospective study.Anesthesiology,2001，95(4):875.880.
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4 Singelyn F,Seguy S,Gouverneur JM.Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery:continuous versus patient controlled infusion.Anesth Analg,1999，8:216.220.
5 Asano T,Dohi S,Ohta S,et al.Antinociception by epidural and systemic alpha(2).adrenoceptor agonists and their binding affinity in rat spinal cord and brain.Anesth Analg,2000，90(2):400.407.
6 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海科学技术出版社,2002：314.316.
7 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2005：2513.2514., 百拇医药(王翔锋 林 芩 陈孔利)