硬外镇痛泵用于股骨头置换术后镇痛的观察及护理
【摘要】 目的 探讨股骨头置换术后使用硬外镇痛泵，避免不良反应的临床观察和护理。方法 硬外管接一次性自控镇痛泵(PCA)，并妥善固定。镇痛配方：氟哌利多5 mg+吗啡10 mg+0.75%布比卡因20 ml+生理盐水至100 ml，给药速度2 ml/h，持续2~3 d。重点放在对呼吸和血压的观察。结果 通过加强对镇痛泵使用的观察和护理，使镇痛泵的使用获得满意的效果。结论 护理人员应了解泵内药物的种类、含量、作用及毒副作用，老年患者的生理心理特点，密切观察患者病情变化，以预防或减少并发症的发生。
【关键词】 镇痛泵；股骨头置换术；观察护理
股骨颈骨折是老年人常见的骨损伤,随着社会老龄化,股骨颈骨折的发生率逐年增高[1]，需进行股骨头置换的老年人增多，此种手术治疗创伤大，术后疼痛剧烈，老年人身体机能衰退，应变能力降低，组织修复能力下降，且身体伴随疾病多，因此术后有效的镇痛十分重要，2002年1月至2006年12月我科对106例股骨头置换术后患者应用硬外镇痛泵进行术后镇痛取得满意的效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者106例，其中男50例，女56例，年龄65~89岁。均为股骨颈骨折行股骨头置换术患者。
1.2 材料和方法 全部患者均采用连续硬膜外麻醉；术毕保留硬膜外置管，连接一次性自控镇痛泵，并妥善固定。镇痛配方：氟哌利多5 mg+吗啡10 mg+0.75%布比卡因20 ml加生理盐水至100 ml，给药速度2 ml/h，持续2~3 d。
2 观察和护理
2.1 生命体征的观察
2.1.1 呼吸抑制 PCA泵使用的止痛药为吗啡，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、呼吸道分泌物多、支气管痉挛、低血容量更易发生呼吸抑制，而致低氧血症。另外，麻醉后残余药物作用与术后首剂量镇痛药作用相加或协同，也可影响到患者的呼吸，因此术后6 h应重点观察。术后常规吸氧 12~24 h，氧流量4 L/min,注意呼吸频率、幅度，并适当降低止痛药的浓度,鼓励患者咳嗽排痰，床边备心电监护仪持续监测呼吸血压、脉搏、血氧饱和度，并有记录。若患者出现胸闷、呼吸困难，血氧饱和度下降至90%以下，应立即关闭PAC泵，并通知医生，采取相应措施。原有呼吸系统疾患、肥胖、呼吸暂停综合征的老年患者更应提高警惕。
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2.1.2 血压降低 患者术后出现血压降低发生率较高，本组患者发生血压下降的27例。由于局部麻醉药物及吗啡药物可扩张血管，加上术中血容量相对不足，老年患者机体代偿能力差，易出现低血压反应。因此术后应密切监测血压变化，补足血容量，维持血压稳定。当发现血压较基础血压下降10%时，在病情许可情况下，可适当加快输液速度。当血压较基础压下降20%时，则应暂时关闭PCA泵，输液500~1 000 ml后，再视医嘱处理。对年纪大于80岁、体质较差、术后精神差的患者，术后6~8 h后再开通PCA泵。
2.1.3 体温降低 由于术中麻醉，大量输血、输液等因素，术后可出现体温降低、寒战，特别是天气寒冷及刚起床时。因此，术后返回病房应立即测量体温，低于35.5 ℃，应每30 min测1次，铺麻醉床时加强保暖措施。应用热水袋时防烫伤。
2.1.4 嗜睡 PCA中的氟哌利多为镇静安定类药，有强镇静作用，吗啡为麻醉强镇痛药使用后患者易出现嗜睡现象，嗜睡的患者呼之能醒，护士应经常喊醒患者，同时与患者进行交谈，并观察患者睡眠时的呼吸情况。如患者出现嗜睡、表情淡漠，R2<90%，则应立即停止使用术后镇痛药，报告麻醉医生按医嘱给予相应的处理。
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2.2 下肢感觉与下肢血液循环的观察 术后患者下肢麻木与麻醉作用没有完全消退、感觉神经没有恢复有关，一般6~8 h下肢麻木可消除，再加上应用PCA镇痛，下肢麻木时间会延长，因此在巡视时要做好解释工作，以消除患者恐慌。股骨头置换术后多给予支具或皮套牵引，因此要多观察术后患者肢体有无肿胀、缺血，术后患肢应置于外展中立位，密切观察指、趾的色泽、温度、肿胀、足背搏动情况，注意肢体运动功能有无异常。发现问题要及时向医生汇报，及时处理。指导家属给患者患肢作自下而上向心性的按摩，揉捏肌肉4次/d，并教会患者主动做下肢肌肉等长收缩、踝泵等运动，以防止下肢深静脉血栓形成。
2.3 皮肤的观察 PCA的镇痛麻醉作用可产生感觉和运动神经阻滞，从而限制患者的活动。下肢活动受限，导致足跟部长时间受压，从而引起足跟部溃疡，因此要加强护理措施，防止褥疮发生，术后6 h内每2 h翻身1次，被动活动肢体，足跟部可垫上衬垫。
2.4 尿潴留的观察 因PCA的镇痛感觉阻滞平面都控制在胸部以下，可使膀胱逼尿肌的神经感觉功能降低无便意感，可引起尿潴留。术后镇痛患者尿潴留的发生率很高，本组患者有86例需导尿，有报道表明术后镇痛患者应保留导尿管。因此在巡视时，经常查看膀胱充盈度，并督促患者小便，采用下腹部膀胱区松节油热敷或者温水冲洗会阴部，听流水声，按摩膀胱等措施诱导排尿，无效时唯一的办法是行持续导尿术。并做好会阴护理，保持会阴清洁，嘱患者多饮水，在护理中要注意重点掌握拔管的时机，一般拔除尿管时间要与停用镇痛药同步或较迟。拔除尿管最好在膀胱充盈时。
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2.5 腹胀、便秘的预防及护理 由于麻醉手术后的镇痛药物有抑制肠蠕动的不良反应，加之老年人本身肠蠕动减慢，因而易产生腹胀、便秘。护理应给予进食易消化的半流质饮食，定时按摩腹部，促进肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
2.6 恶心和呕吐 这是由于吗啡刺激作用于延髓呕吐中枢，导致患者恶心呕吐。恶心呕吐的发生率居不良反应首位，而且患者主观上不能接受，特别是在呕吐之前，常有烦躁、焦虑、恐惧等心理改变，加强心理护理，消除患者恐惧心理及思想顾虑，可予灭吐灵10 mg肌内注射。头偏向一侧，以防呕吐物误入气管，并调节补液滴速。如恶心呕吐症状不能改善，患者难以忍受，可以停用镇痛泵。
3 小结
总之，硬外镇痛泵为股骨头置换患者获得满意的镇痛效果，但临床须根据患者的年龄和体质严格控制用药量，加强巡视，防止意外发生。观察的重点放在对呼吸和血压的观察，另外恶心呕吐和尿潴留发生率较高，不同程度地增加患者的思想负担。所以护理只要及时做好患者心理护理及采取适当的预防措施，使患者保持良好的心理状态，使心理和药物治疗达到最佳结合。
参考文献
1 王宝军,刘长贵,王志义,等.空心钉治疗股骨颈骨折.实用骨科杂志,2003,9(6):481.483.
2 隋一玲，李皎伦，吴淑丽.自控镇痛泵的临床护理.局解手术学杂志，2004,13(1):66.
3 杨素玲.术后患者不同镇痛方法效果的观察及临床护理.齐鲁护理杂志，2000，6(4):250.
4 景卫山，凤旭东.PCA 在高龄患者术后的应用.临床医学，2004，24(12)：38.39., http://www.100md.com(封月勤)
【关键词】 镇痛泵；股骨头置换术；观察护理
股骨颈骨折是老年人常见的骨损伤,随着社会老龄化,股骨颈骨折的发生率逐年增高[1]，需进行股骨头置换的老年人增多，此种手术治疗创伤大，术后疼痛剧烈，老年人身体机能衰退，应变能力降低，组织修复能力下降，且身体伴随疾病多，因此术后有效的镇痛十分重要，2002年1月至2006年12月我科对106例股骨头置换术后患者应用硬外镇痛泵进行术后镇痛取得满意的效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者106例，其中男50例，女56例，年龄65~89岁。均为股骨颈骨折行股骨头置换术患者。
1.2 材料和方法 全部患者均采用连续硬膜外麻醉；术毕保留硬膜外置管，连接一次性自控镇痛泵，并妥善固定。镇痛配方：氟哌利多5 mg+吗啡10 mg+0.75%布比卡因20 ml加生理盐水至100 ml，给药速度2 ml/h，持续2~3 d。
2 观察和护理
2.1 生命体征的观察
2.1.1 呼吸抑制 PCA泵使用的止痛药为吗啡，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、呼吸道分泌物多、支气管痉挛、低血容量更易发生呼吸抑制，而致低氧血症。另外，麻醉后残余药物作用与术后首剂量镇痛药作用相加或协同，也可影响到患者的呼吸，因此术后6 h应重点观察。术后常规吸氧 12~24 h，氧流量4 L/min,注意呼吸频率、幅度，并适当降低止痛药的浓度,鼓励患者咳嗽排痰，床边备心电监护仪持续监测呼吸血压、脉搏、血氧饱和度，并有记录。若患者出现胸闷、呼吸困难，血氧饱和度下降至90%以下，应立即关闭PAC泵，并通知医生，采取相应措施。原有呼吸系统疾患、肥胖、呼吸暂停综合征的老年患者更应提高警惕。
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2.1.2 血压降低 患者术后出现血压降低发生率较高，本组患者发生血压下降的27例。由于局部麻醉药物及吗啡药物可扩张血管，加上术中血容量相对不足，老年患者机体代偿能力差，易出现低血压反应。因此术后应密切监测血压变化，补足血容量，维持血压稳定。当发现血压较基础血压下降10%时，在病情许可情况下，可适当加快输液速度。当血压较基础压下降20%时，则应暂时关闭PCA泵，输液500~1 000 ml后，再视医嘱处理。对年纪大于80岁、体质较差、术后精神差的患者，术后6~8 h后再开通PCA泵。
2.1.3 体温降低 由于术中麻醉，大量输血、输液等因素，术后可出现体温降低、寒战，特别是天气寒冷及刚起床时。因此，术后返回病房应立即测量体温，低于35.5 ℃，应每30 min测1次，铺麻醉床时加强保暖措施。应用热水袋时防烫伤。
2.1.4 嗜睡 PCA中的氟哌利多为镇静安定类药，有强镇静作用，吗啡为麻醉强镇痛药使用后患者易出现嗜睡现象，嗜睡的患者呼之能醒，护士应经常喊醒患者，同时与患者进行交谈，并观察患者睡眠时的呼吸情况。如患者出现嗜睡、表情淡漠，R2<90%，则应立即停止使用术后镇痛药，报告麻醉医生按医嘱给予相应的处理。
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2.2 下肢感觉与下肢血液循环的观察 术后患者下肢麻木与麻醉作用没有完全消退、感觉神经没有恢复有关，一般6~8 h下肢麻木可消除，再加上应用PCA镇痛，下肢麻木时间会延长，因此在巡视时要做好解释工作，以消除患者恐慌。股骨头置换术后多给予支具或皮套牵引，因此要多观察术后患者肢体有无肿胀、缺血，术后患肢应置于外展中立位，密切观察指、趾的色泽、温度、肿胀、足背搏动情况，注意肢体运动功能有无异常。发现问题要及时向医生汇报，及时处理。指导家属给患者患肢作自下而上向心性的按摩，揉捏肌肉4次/d，并教会患者主动做下肢肌肉等长收缩、踝泵等运动，以防止下肢深静脉血栓形成。
2.3 皮肤的观察 PCA的镇痛麻醉作用可产生感觉和运动神经阻滞，从而限制患者的活动。下肢活动受限，导致足跟部长时间受压，从而引起足跟部溃疡，因此要加强护理措施，防止褥疮发生，术后6 h内每2 h翻身1次，被动活动肢体，足跟部可垫上衬垫。
2.4 尿潴留的观察 因PCA的镇痛感觉阻滞平面都控制在胸部以下，可使膀胱逼尿肌的神经感觉功能降低无便意感，可引起尿潴留。术后镇痛患者尿潴留的发生率很高，本组患者有86例需导尿，有报道表明术后镇痛患者应保留导尿管。因此在巡视时，经常查看膀胱充盈度，并督促患者小便，采用下腹部膀胱区松节油热敷或者温水冲洗会阴部，听流水声，按摩膀胱等措施诱导排尿，无效时唯一的办法是行持续导尿术。并做好会阴护理，保持会阴清洁，嘱患者多饮水，在护理中要注意重点掌握拔管的时机，一般拔除尿管时间要与停用镇痛药同步或较迟。拔除尿管最好在膀胱充盈时。
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2.5 腹胀、便秘的预防及护理 由于麻醉手术后的镇痛药物有抑制肠蠕动的不良反应，加之老年人本身肠蠕动减慢，因而易产生腹胀、便秘。护理应给予进食易消化的半流质饮食，定时按摩腹部，促进肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
2.6 恶心和呕吐 这是由于吗啡刺激作用于延髓呕吐中枢，导致患者恶心呕吐。恶心呕吐的发生率居不良反应首位，而且患者主观上不能接受，特别是在呕吐之前，常有烦躁、焦虑、恐惧等心理改变，加强心理护理，消除患者恐惧心理及思想顾虑，可予灭吐灵10 mg肌内注射。头偏向一侧，以防呕吐物误入气管，并调节补液滴速。如恶心呕吐症状不能改善，患者难以忍受，可以停用镇痛泵。
3 小结
总之，硬外镇痛泵为股骨头置换患者获得满意的镇痛效果，但临床须根据患者的年龄和体质严格控制用药量，加强巡视，防止意外发生。观察的重点放在对呼吸和血压的观察，另外恶心呕吐和尿潴留发生率较高，不同程度地增加患者的思想负担。所以护理只要及时做好患者心理护理及采取适当的预防措施，使患者保持良好的心理状态，使心理和药物治疗达到最佳结合。
参考文献
1 王宝军,刘长贵,王志义,等.空心钉治疗股骨颈骨折.实用骨科杂志,2003,9(6):481.483.
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