左侧开胸下食管癌手术器械护理配合及体会
食管癌是我国高发恶性肿癌瘤之一，多发于中老年人。我们对2006年以来1 317例食管癌患者手术器械护理提供了一些看法，旨在提高器械护理人员的配合及处理能力。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组1 317例(不含双源癌及单纯探查)。男性871例，女性446例，年龄22~80岁。其中食管上段癌男126例，女66例。食管中段癌男585例，女300例，食管下段癌男160例，女80例，在各年龄组食管癌患者中的发生率以50~69岁食管中段癌发生率最高，男性多于女性患者。
1.1.2 全部患者均在气管内插管和静脉复合麻静下行左侧开胸手术治疗。960例患者采用弓上食管胃吻合术；165例患者采用弓下食管胃吻合术；192例患者采用食管胃颈部吻合术。
1.1.3 7例患者曾行二次开胸手术治疗，无一例死亡。其中1例因胃扭转致术后梗阻；3例因创伤性损伤胸导管术后乳糜渗漏；3例因网膜血管结扎线脱落，肋骨断端出血及胸膜腔粘连剥离面活动出血。
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2 器械准备及摆放
2.1 常规胸包器械准备。无电刀者，备皮封液,备术中所需用品,查对器械。
2.2 器械护士应根据手术需要分先后顺序依次将手术物品准备到无菌器械台上。在盛有无菌生理盐水大小盆中间区域放置酒精。在器械护士方及对侧放置湿沙布垫，垫下放置干燥术巾，以免浸湿无菌敷料造成污染。将夹有持针器的缝针的针眼端垂直向下放置于术巾上面，以免针尖刺过术巾。器械护士对侧右边放置特殊所需用器械，遇紧急情况时随即可以递出。将线剪剪端斜放在近护士方湿纱布垫上，利于剪刀能快速拿起使用，手术刀暂不使用时，可放在术巾下面，以免造成手术人员的误伤。
3 手术开始及术中护理
3.1 无电刀者，为了减少出血，将准备好的皮封液沿切口的皮内及皮下注射浸润。依次切开各肌层，边切边投递血管钳钳夹止血。完全切开肌层时，用湿沙布垫覆盖一侧暴露另一侧肌层，快速投递血管钳予以结扎止血。用组织剪切开切口肋骨全长，在肋骨后端处用肋骨剪切断肋骨，钳夹肋间血管剪断后，予以七号丝线结扎止血。肋间断端有麻烦出血者，用大圆针七号丝线缝扎止血。若使用电刀，护士则应及时清除电刀头上粘连烧焦物。
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3.2 打开胸腔后，若无组织粘连，使用湿纱布垫二块，一块让助手将肺推开，另一块待术者切开纵膈胸膜，在确定食管病变可以切除时，游离胸部下端食管时处理渗血。投递细长扁桃体钳，此钳对血管损伤度小，逐一钳夹来自胸主动脉的食管固有动脉，多见有6支型[1]，分别予以4号丝线结扎。此处护理动作为反复循环过程,即左手持湿纱布接取扁桃体钳，右手放置后快速投递线剪，左手接取右手放置，双手拉直丝线迎取术者所伸之手。护士若发现钳夹松脱丝线断开等情况时应沉着冷静，迅速判断术者及助手所需用器械。
3.3 用组织剪或电刀切开膈肌， 投递血管钳钳夹血管， 准备七号丝线及大圆针七号丝线结扎或缝扎止血、将生理盐水小盆端至术者方，让术者浸润手套探查腹腔。决定继续手术时，用湿纱布垫保护胃壁防止损伤血管而发生血栓性坏死处理胃短血管时，用扁桃体钳或小鹰嘴钳钳夹，用钳夹单7号丝线结扎；要想到损伤脾脏的可能，准备小圆针4号丝线，大弯血管钳、钳夹双7号或单10号丝线。处理胃左血管时，若解剖较为裸露，用3把小鹰嘴钳或扁桃体钳钳夹单7号丝线结扎、若大块组织，用大弯血管钳3把钳夹双7号或单10号丝线结扎及大圆针10号丝线缝扎止血。游离胃大小弯侧时，需用较多的血管钳，要根据钳夹束的大小选择合适的丝线，要及时提醒术者最末血管钳的数量，以免发现出血而无备用血管钳使用。
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3.4 游离胃结束后，用两把直叩克钳于贲门处切断。食管断端用备好的食管套10号丝线包扎，贲门断端先后用酒精擦拭2次，用中圆针7号丝线缝扎，浆肌层荷包缝合。
3.5 继续从下往上游离食管，护士此时应减少器械台上血管钳的数量，用3把细长扁桃体钳轮换，钳夹单七号丝线，逐一结扎主动脉弓平面发生的支气管食管动脉，一般是2~4支[2]。如损伤奇静脉，准备大弯血管钳钳夹单10号丝线予以止血。逐一收集各区域淋巴结，妥善放置于器械车上小纱布块上，并嘱巡回护士应予登记。持组织钳选择胃底作吻合口，出血点用无损伤性小血管钳0号丝线结扎或电刀止血。胃内容物吸净后，更换吸引器头。若食管胃颈部吻合准备小圆针4号丝线三根作标志线，以防发生扭转，送十二指肠营养管缝扎固定。
3.6 吻合时，用小圆针4号丝线作食管胃固定线，递予心耳钳、直角钳固定吻合口，改换1号丝线作食管胃弓上吻合术，整个食管胃后壁吻合后，备胃管入胃、十二指肠营养管送入幽门。吻合中因血液、胃液的浸淹而造成术野不清，应及时递酒精纱布球予以擦试,吻合毕，改换4号丝线作吻合口胃壁包埋。准备颈部吻合时，去掉开胸器用湿纱布垫遮盖切口。整个吻合时，各型号丝线要短。吻合毕，备引流条作颈部引流用。缝合后，再次用开胸器牵开胸部切口，用小圆针长4号丝线将胃与胸顶部胸膜固定缝合。
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3.7 检查各处有无出血。若损伤胸导管,用小鹰嘴钳钳夹单10号丝线作胸导管结扎,用4号丝线作膈裂孔切口缝合。膈肌切口用大圆针7号丝线缝合。安放胸腔引流管于腋后线第8或第9肋间，用皮针7号丝线缝扎固定。采用五数查钳法[3]，可以有效防止器械遗留。用双10号丝线作上下两肋合拢结扎。逐层缝合后，用合适的油纱条、纱布作切口覆盖。
4 器械整理
冲洗器械干净后，用电烤箱烘干或用开水冲沸后上石蜡油，按手术使用先后整理器械。送高压灭菌后备用。签器械记录单及本人全名。患者未离手术室之前在未征得术者同意后，护士不得离开。
参考文献
1 张祖艮，胡晓民，李卜明，等.中国实用外科杂志，1997，7(17)：420.
2 邵令方，张毓德.食管外科学，河北科技出版社，1987：399.409.
3 程用彬，尚小林，杨淑平，等.中国综合医学，1999，11：379., 百拇医药(王爱文)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组1 317例(不含双源癌及单纯探查)。男性871例，女性446例，年龄22~80岁。其中食管上段癌男126例，女66例。食管中段癌男585例，女300例，食管下段癌男160例，女80例，在各年龄组食管癌患者中的发生率以50~69岁食管中段癌发生率最高，男性多于女性患者。
1.1.2 全部患者均在气管内插管和静脉复合麻静下行左侧开胸手术治疗。960例患者采用弓上食管胃吻合术；165例患者采用弓下食管胃吻合术；192例患者采用食管胃颈部吻合术。
1.1.3 7例患者曾行二次开胸手术治疗，无一例死亡。其中1例因胃扭转致术后梗阻；3例因创伤性损伤胸导管术后乳糜渗漏；3例因网膜血管结扎线脱落，肋骨断端出血及胸膜腔粘连剥离面活动出血。
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2 器械准备及摆放
2.1 常规胸包器械准备。无电刀者，备皮封液,备术中所需用品,查对器械。
2.2 器械护士应根据手术需要分先后顺序依次将手术物品准备到无菌器械台上。在盛有无菌生理盐水大小盆中间区域放置酒精。在器械护士方及对侧放置湿沙布垫，垫下放置干燥术巾，以免浸湿无菌敷料造成污染。将夹有持针器的缝针的针眼端垂直向下放置于术巾上面，以免针尖刺过术巾。器械护士对侧右边放置特殊所需用器械，遇紧急情况时随即可以递出。将线剪剪端斜放在近护士方湿纱布垫上，利于剪刀能快速拿起使用，手术刀暂不使用时，可放在术巾下面，以免造成手术人员的误伤。
3 手术开始及术中护理
3.1 无电刀者，为了减少出血，将准备好的皮封液沿切口的皮内及皮下注射浸润。依次切开各肌层，边切边投递血管钳钳夹止血。完全切开肌层时，用湿沙布垫覆盖一侧暴露另一侧肌层，快速投递血管钳予以结扎止血。用组织剪切开切口肋骨全长，在肋骨后端处用肋骨剪切断肋骨，钳夹肋间血管剪断后，予以七号丝线结扎止血。肋间断端有麻烦出血者，用大圆针七号丝线缝扎止血。若使用电刀，护士则应及时清除电刀头上粘连烧焦物。
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3.2 打开胸腔后，若无组织粘连，使用湿纱布垫二块，一块让助手将肺推开，另一块待术者切开纵膈胸膜，在确定食管病变可以切除时，游离胸部下端食管时处理渗血。投递细长扁桃体钳，此钳对血管损伤度小，逐一钳夹来自胸主动脉的食管固有动脉，多见有6支型[1]，分别予以4号丝线结扎。此处护理动作为反复循环过程,即左手持湿纱布接取扁桃体钳，右手放置后快速投递线剪，左手接取右手放置，双手拉直丝线迎取术者所伸之手。护士若发现钳夹松脱丝线断开等情况时应沉着冷静，迅速判断术者及助手所需用器械。
3.3 用组织剪或电刀切开膈肌， 投递血管钳钳夹血管， 准备七号丝线及大圆针七号丝线结扎或缝扎止血、将生理盐水小盆端至术者方，让术者浸润手套探查腹腔。决定继续手术时，用湿纱布垫保护胃壁防止损伤血管而发生血栓性坏死处理胃短血管时，用扁桃体钳或小鹰嘴钳钳夹，用钳夹单7号丝线结扎；要想到损伤脾脏的可能，准备小圆针4号丝线，大弯血管钳、钳夹双7号或单10号丝线。处理胃左血管时，若解剖较为裸露，用3把小鹰嘴钳或扁桃体钳钳夹单7号丝线结扎、若大块组织，用大弯血管钳3把钳夹双7号或单10号丝线结扎及大圆针10号丝线缝扎止血。游离胃大小弯侧时，需用较多的血管钳，要根据钳夹束的大小选择合适的丝线，要及时提醒术者最末血管钳的数量，以免发现出血而无备用血管钳使用。
, http://www.100md.com
3.4 游离胃结束后，用两把直叩克钳于贲门处切断。食管断端用备好的食管套10号丝线包扎，贲门断端先后用酒精擦拭2次，用中圆针7号丝线缝扎，浆肌层荷包缝合。
3.5 继续从下往上游离食管，护士此时应减少器械台上血管钳的数量，用3把细长扁桃体钳轮换，钳夹单七号丝线，逐一结扎主动脉弓平面发生的支气管食管动脉，一般是2~4支[2]。如损伤奇静脉，准备大弯血管钳钳夹单10号丝线予以止血。逐一收集各区域淋巴结，妥善放置于器械车上小纱布块上，并嘱巡回护士应予登记。持组织钳选择胃底作吻合口，出血点用无损伤性小血管钳0号丝线结扎或电刀止血。胃内容物吸净后，更换吸引器头。若食管胃颈部吻合准备小圆针4号丝线三根作标志线，以防发生扭转，送十二指肠营养管缝扎固定。
3.6 吻合时，用小圆针4号丝线作食管胃固定线，递予心耳钳、直角钳固定吻合口，改换1号丝线作食管胃弓上吻合术，整个食管胃后壁吻合后，备胃管入胃、十二指肠营养管送入幽门。吻合中因血液、胃液的浸淹而造成术野不清，应及时递酒精纱布球予以擦试,吻合毕，改换4号丝线作吻合口胃壁包埋。准备颈部吻合时，去掉开胸器用湿纱布垫遮盖切口。整个吻合时，各型号丝线要短。吻合毕，备引流条作颈部引流用。缝合后，再次用开胸器牵开胸部切口，用小圆针长4号丝线将胃与胸顶部胸膜固定缝合。
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3.7 检查各处有无出血。若损伤胸导管,用小鹰嘴钳钳夹单10号丝线作胸导管结扎,用4号丝线作膈裂孔切口缝合。膈肌切口用大圆针7号丝线缝合。安放胸腔引流管于腋后线第8或第9肋间，用皮针7号丝线缝扎固定。采用五数查钳法[3]，可以有效防止器械遗留。用双10号丝线作上下两肋合拢结扎。逐层缝合后，用合适的油纱条、纱布作切口覆盖。
4 器械整理
冲洗器械干净后，用电烤箱烘干或用开水冲沸后上石蜡油，按手术使用先后整理器械。送高压灭菌后备用。签器械记录单及本人全名。患者未离手术室之前在未征得术者同意后，护士不得离开。
参考文献
1 张祖艮，胡晓民，李卜明，等.中国实用外科杂志，1997，7(17)：420.
2 邵令方，张毓德.食管外科学，河北科技出版社，1987：399.409.
3 程用彬，尚小林，杨淑平，等.中国综合医学，1999，11：379., 百拇医药(王爱文)