股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床应用
【摘要】 目的 探讨股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析在2000年1月至2006年1月收治股骨粗隆间骨折30例，采用Evan’s分型，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。以Russell.Taylor股骨重建髓内钉静力型固定。结果 本组28例患者获得随访，2例失访。其中2例Ⅳ型骨折出现轻度髋关节内翻，髋关节外展轻度受限；其余患者均无髋内翻，股骨颈干角正常，骨折对位对线良好。结论 对股骨粗隆间骨折的治疗，Russell.Taylor股骨重建髓内钉静力型固定符合生物力学，尤其对Evan’sⅢ、Ⅳ型骨折有独特的优势，具有手术创伤小、失血少、固定可靠等优点。
【关键词】 粗隆间骨折；重建髓内钉；内固定
Treatment of Intertrochanteric Femoral Fracture with Recon struction Femoral Interlocking Nail ZENG Xin.yi.Department of orthopedic,the first People’s hospital of NanNing,NanNing 530022,China
【Abstract】 Objective This article reported the effection of the application of reconstruction femoral interlocking nail on the intertrochanteric femoral fracture.Methods Thirty cases of the traumatic fractures were treated with the nail.The fractures were classified according to Evan’s type:the type Ⅰin 6 cases，type Ⅱin 5 cases，type Ⅲ in 12 cases，type Ⅳ in 7 cases.Results 28 cases were followed.up，there were no severe complications，such as the infection and breakage，the function was good，except 2 cases suffered mild coax vara after operation.Conclusion The reconstruction femoral interlocking nail is the best way for the treatment of the intertrochanteric femoral fracture，espescily for the type Ⅲ and Ⅳ cases，as the reconstruction femoral interlocking nail according to the femoral biomechanics.
【Key words】 Intertrochanteric femoral fracture;Reconstruction interlocking nail;Therapy
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年1月至2006年1月，本科对30例股骨粗隆间骨折患者应用Russell.Taylor股骨重建髓内钉静力型固定。男19例，女11例；年龄22~61岁，平均45岁。左侧18例，右侧12例；骨折类型：按照Evan’s分型，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ 型7例。致伤原因：车祸及高处坠落伤9例，其余21例为平地摔伤。
1.2 手术方法 伤后至手术时间5~13 d(平均9 d)。术前患肢石膏托或骨牵引制动，以减轻疼痛、消肿和维持患肢长度。摄健侧、患侧股骨正位片，测量股骨狭部以确定所用髓内钉直径，测量健肢大转子至髌骨上缘以确定所用髓内钉长度。患者仰卧于骨科牵引床上，患侧肢体牵引、内收，健侧肢体外展，躯干向健侧倾斜，两侧足部固定于牵引床上。患侧大转子上做5 cm纵型切口，于转子间窝用开孔器开孔，沿开孔处插入导针至股骨干，依次扩髓，扩至所用髓内钉直径大小110~115 mm。将合适长度和直径的髓内钉沿导针插入股骨髓腔，深度以近端锁钉可以锁在股骨颈内为准。行粗隆间骨折复位，并轻度外旋髓内钉，在C臂X光机和近端瞄准器引导下将近端钉锁入股骨颈内。在瞄准器的辅助下，完成股骨远端两枚锁钉。术后行股四头肌等长收缩和踝关节主动屈伸，患肢髋、膝关节的被动活动。术后4周患肢持拐部分负重，骨折愈合后完全负重。
2 结果
本组30例中28例患者获得随访，所有骨折患者均按期愈合。2例Ⅳ型左侧粗隆间骨折术后出现轻度髋内翻，髋关节外展轻度受限；1例术前即存在患侧股骨头无菌性坏死，合并患侧下肢跛行、髋关节功能受限，术后患侧髋关节功能完全恢复到术前水平。其余患者均无髋内翻，股骨颈干角正常，骨折对位对线良好。术后3~4 d疼痛消失后即可行髋、膝关节功能锻炼，关节功能优良。本组无死亡患者。
3 讨论
3.1 股骨重建髓内钉的特点 股骨重建髓内钉是在20世纪80年代单纯股骨干带锁髓内钉基础上而产生的特殊股骨带锁髓内钉，亦称股骨重建髓内钉，以Russell.Taylor钉为代表，1986 年，“北美骨科年会”对此钉进行了介绍[1]，此髓内钉近端是用2枚带滑杆的螺丝钉固定在股骨颈内，对股骨颈骨折起动力加压和轴向嵌插作用，防止股骨颈骨折近端的旋转、成角，防止股骨颈骨折断端分离造成的不愈合与锁钉穿出股骨头的危险，锁钉和主钉固定的角度可以维持正常的颈干角，远端两枚锁钉锁在股骨远端，因此它可以治疗股骨粗隆间骨折，髓内钉的力臂减小，减少内固定物的应力。股骨重建髓内钉的不足有：技术要求比较高；在临近骨折部位插入髓内钉，理论上有可能加重骨折，造成股骨头部血运的破坏，从而导致股骨头缺血坏死，但多篇文章报道未发现股骨头缺血坏死，本组中1例出现股骨头缺血坏死，但此例术前即存在患侧股骨头无菌性坏死，不能说明两者之间有因果关系。
3.2 股骨颈骨折的复位 股骨颈骨折的复位采用C型臂X光机透视下复位，尽量解剖复位或轻度过度复位，复位后插入主钉一般不会移位，要选择和髓腔相配的髓内钉，如果不匹配，强行插入可能会引起移位，插入主钉后再次观察股骨颈或粗隆间骨折位置，如有移位再次纠正。在锁入锁钉时，另一枚锁钉孔用一枚斯氏钉固定股骨颈或粗隆间骨折，以防止骨折旋转移位。BENNETT等[2]认为：股骨颈骨折复位不良是造成股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的主要原因，主张在闭合复位不良的情况下，可以行切开复位以达到股骨颈骨折解剖复位。
3.3 股骨髓内钉的相对禁忌证 对明显骨质疏松的患者，应用Russell.Taylor股骨重建髓内钉要慎重[3]。股骨粗隆间粉碎性骨折多发生于老年人，其主要原因与骨质疏松导致骨质承受应力强度下降有关。股骨重建髓内钉解决了Evan’sⅢ，Ⅳ型不稳定性骨折的固定问题，对大多数骨质疏松较轻的患者适用，但并不能解决严重骨质疏松问题的本身，有严重骨质疏松的患者，股骨颈部螺钉的把持力下降，导致无法维持正常的颈干角，从而导致髋内翻、下肢短缩，进而骨折畸形愈合。本组2例Evan’s Ⅳ型骨折患者，存在严重骨质疏松，术后出现内植物松动，轻度髋内翻畸形，考虑与骨质疏松有关。如何解决严重骨质疏松患者粗隆间骨折内固定问题尚待进一步探讨。
参考文献
1 范文平,石永红.股骨重建髓内钉治疗股骨颈或股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折.临床医药实践杂志,2007,6(6):424.426.
2 BENNETTFS,ZINARDM,KILGUSDJ.Ipsilateral hip and femoral shaft fractures.Clin Orthop，1993，(296):168.177.
3 原学军,狄鸥,邢文荣等.股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床报道.实用骨科杂志,2004,(2):122.124., http://www.100md.com(曾心一)
【关键词】 粗隆间骨折；重建髓内钉；内固定
Treatment of Intertrochanteric Femoral Fracture with Recon struction Femoral Interlocking Nail ZENG Xin.yi.Department of orthopedic,the first People’s hospital of NanNing,NanNing 530022,China
【Abstract】 Objective This article reported the effection of the application of reconstruction femoral interlocking nail on the intertrochanteric femoral fracture.Methods Thirty cases of the traumatic fractures were treated with the nail.The fractures were classified according to Evan’s type:the type Ⅰin 6 cases，type Ⅱin 5 cases，type Ⅲ in 12 cases，type Ⅳ in 7 cases.Results 28 cases were followed.up，there were no severe complications，such as the infection and breakage，the function was good，except 2 cases suffered mild coax vara after operation.Conclusion The reconstruction femoral interlocking nail is the best way for the treatment of the intertrochanteric femoral fracture，espescily for the type Ⅲ and Ⅳ cases，as the reconstruction femoral interlocking nail according to the femoral biomechanics.
【Key words】 Intertrochanteric femoral fracture;Reconstruction interlocking nail;Therapy
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年1月至2006年1月，本科对30例股骨粗隆间骨折患者应用Russell.Taylor股骨重建髓内钉静力型固定。男19例，女11例；年龄22~61岁，平均45岁。左侧18例，右侧12例；骨折类型：按照Evan’s分型，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ 型7例。致伤原因：车祸及高处坠落伤9例，其余21例为平地摔伤。
1.2 手术方法 伤后至手术时间5~13 d(平均9 d)。术前患肢石膏托或骨牵引制动，以减轻疼痛、消肿和维持患肢长度。摄健侧、患侧股骨正位片，测量股骨狭部以确定所用髓内钉直径，测量健肢大转子至髌骨上缘以确定所用髓内钉长度。患者仰卧于骨科牵引床上，患侧肢体牵引、内收，健侧肢体外展，躯干向健侧倾斜，两侧足部固定于牵引床上。患侧大转子上做5 cm纵型切口，于转子间窝用开孔器开孔，沿开孔处插入导针至股骨干，依次扩髓，扩至所用髓内钉直径大小110~115 mm。将合适长度和直径的髓内钉沿导针插入股骨髓腔，深度以近端锁钉可以锁在股骨颈内为准。行粗隆间骨折复位，并轻度外旋髓内钉，在C臂X光机和近端瞄准器引导下将近端钉锁入股骨颈内。在瞄准器的辅助下，完成股骨远端两枚锁钉。术后行股四头肌等长收缩和踝关节主动屈伸，患肢髋、膝关节的被动活动。术后4周患肢持拐部分负重，骨折愈合后完全负重。
2 结果
本组30例中28例患者获得随访，所有骨折患者均按期愈合。2例Ⅳ型左侧粗隆间骨折术后出现轻度髋内翻，髋关节外展轻度受限；1例术前即存在患侧股骨头无菌性坏死，合并患侧下肢跛行、髋关节功能受限，术后患侧髋关节功能完全恢复到术前水平。其余患者均无髋内翻，股骨颈干角正常，骨折对位对线良好。术后3~4 d疼痛消失后即可行髋、膝关节功能锻炼，关节功能优良。本组无死亡患者。
3 讨论
3.1 股骨重建髓内钉的特点 股骨重建髓内钉是在20世纪80年代单纯股骨干带锁髓内钉基础上而产生的特殊股骨带锁髓内钉，亦称股骨重建髓内钉，以Russell.Taylor钉为代表，1986 年，“北美骨科年会”对此钉进行了介绍[1]，此髓内钉近端是用2枚带滑杆的螺丝钉固定在股骨颈内，对股骨颈骨折起动力加压和轴向嵌插作用，防止股骨颈骨折近端的旋转、成角，防止股骨颈骨折断端分离造成的不愈合与锁钉穿出股骨头的危险，锁钉和主钉固定的角度可以维持正常的颈干角，远端两枚锁钉锁在股骨远端，因此它可以治疗股骨粗隆间骨折，髓内钉的力臂减小，减少内固定物的应力。股骨重建髓内钉的不足有：技术要求比较高；在临近骨折部位插入髓内钉，理论上有可能加重骨折，造成股骨头部血运的破坏，从而导致股骨头缺血坏死，但多篇文章报道未发现股骨头缺血坏死，本组中1例出现股骨头缺血坏死，但此例术前即存在患侧股骨头无菌性坏死，不能说明两者之间有因果关系。
3.2 股骨颈骨折的复位 股骨颈骨折的复位采用C型臂X光机透视下复位，尽量解剖复位或轻度过度复位，复位后插入主钉一般不会移位，要选择和髓腔相配的髓内钉，如果不匹配，强行插入可能会引起移位，插入主钉后再次观察股骨颈或粗隆间骨折位置，如有移位再次纠正。在锁入锁钉时，另一枚锁钉孔用一枚斯氏钉固定股骨颈或粗隆间骨折，以防止骨折旋转移位。BENNETT等[2]认为：股骨颈骨折复位不良是造成股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的主要原因，主张在闭合复位不良的情况下，可以行切开复位以达到股骨颈骨折解剖复位。
3.3 股骨髓内钉的相对禁忌证 对明显骨质疏松的患者，应用Russell.Taylor股骨重建髓内钉要慎重[3]。股骨粗隆间粉碎性骨折多发生于老年人，其主要原因与骨质疏松导致骨质承受应力强度下降有关。股骨重建髓内钉解决了Evan’sⅢ，Ⅳ型不稳定性骨折的固定问题，对大多数骨质疏松较轻的患者适用，但并不能解决严重骨质疏松问题的本身，有严重骨质疏松的患者，股骨颈部螺钉的把持力下降，导致无法维持正常的颈干角，从而导致髋内翻、下肢短缩，进而骨折畸形愈合。本组2例Evan’s Ⅳ型骨折患者，存在严重骨质疏松，术后出现内植物松动，轻度髋内翻畸形，考虑与骨质疏松有关。如何解决严重骨质疏松患者粗隆间骨折内固定问题尚待进一步探讨。
参考文献
1 范文平,石永红.股骨重建髓内钉治疗股骨颈或股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折.临床医药实践杂志,2007,6(6):424.426.
2 BENNETTFS,ZINARDM,KILGUSDJ.Ipsilateral hip and femoral shaft fractures.Clin Orthop，1993，(296):168.177.
3 原学军,狄鸥,邢文荣等.股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床报道.实用骨科杂志,2004,(2):122.124., http://www.100md.com(曾心一)