关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折(2)
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1.2.3 术后处理 制定详细的康复训练程序，由康复医师协助完成，要点为：根据术中情况选用下肢长腿夹板或石膏托固定患肢于0°~4°位，早期嘱患者多活动足趾，并练习直腿抬高，术后1周内即开始逐渐屈伸患膝，12周内下床扶拐行走时需夹板保护患肢，3个月后可逐渐加强膝关节的自由活动。
2 结果
27例患者全部获得随访，平均随访时间(12±5)个月；术后Lachman试验均为阴性，所有患者无严重的早期并发症，包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜室综合征等。经X线平片检查确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合，关节面基本平整，愈合时间3~4个月，测量下肢力线正常，23例膝关节功能主动活动范围0°~130°，4例活动范围0°~100°，根据Rasmussen评分[1](总分30分，依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性，优≥27，良26~20，可19~10，差9~6)，23例病例结果为优，3例为良，1例为可，本组总评分为27±1。随访期间未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内翻、外翻畸形。
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3 讨论
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，其损伤机制与前交叉韧带损伤相似，多由车祸、运动损伤、摔伤引起，若不能及时处理，将导致膝关节不稳，而被迫行二期韧带重建术，因此，笔者强调在膝关节损伤后，应及早正确诊断，并对移位的胫骨髁间棘骨折进行手术治疗。既往常用切开复位钢丝或螺钉内固定，因开放手术创伤大，术后住院时间长，容易发生膝关节粘连或僵硬。随着McLennan[3]应用关节镜技术微创治疗胫骨棘骨折以来，关节镜下复位内固定(ARIF)逐渐替代了以往的开放复位固定(ORIF)。关节镜技术的优势在于：①关节镜下检查的视野能够克服切开直视手术的盲区，直接了解关节内各结构的损伤，可同时治疗关节内软组织损伤；②在特殊器械的帮助下，能基本保证骨折的准确复位，从而保留了交叉韧带的功能；②直接观察骨折块固定后的稳定程度，以及判断膝关节在屈曲活动时，前、后交叉韧带的张力是否正常，这对术后康复很重要；④可以直接清除脱落的软骨片、小骨片和血凝块等；⑤可以同时处理关节腔内发现的其它损伤病变，如半月板；⑥切口小、手术时间短、感染机会减小；⑦对关节内生理环境干扰少，并发症少，疼痛轻，恢复快，功能好，预后好。整个手术创伤小，术后患者康复快，住院时间减少，关节功能恢复满意。
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关节内骨折必须解剖复位及有效内固定，这样才有利于早期行关节活动，避免关节僵硬，前交叉韧带胫骨止点骨折亦如此。对骨折块的固定，目前有多种方法均取得良好的效果，如使用特殊的螺钉对前交叉韧带止点骨块固定，或使用钢丝固定，目前国内文献报道的大部分是使用钢丝固定方法[4]。笔者认为内固定方式的选择应根据骨折块的大小、形态及与前交叉韧带的关系来决定。对于骨折块>6 mm，与前交叉韧带联系密切时，首选1~2枚3 mm松质骨空心螺钉进行固定，该方法具有操作简单、手术时间短和固定强度可靠等优点；而骨折块<6 mm或骨折块粉粹时，则选用细钢丝通过胫骨骨隧道拖至关节外固定，应用钢丝时尽可能与骨折块纵轴方向一致，这样才不会出现骨折块再次碎裂或固定不牢固等情况；对骨骺未闭患者选择应用可吸收缝线缝合固定，这与Owens等对骨骺未闭合患者使用可吸收性缝线固定相一致。
另外，笔者认为术后康复训练也非常重要。术后应按照“早活动晚负重”的原则进行关节功能锻炼，循序渐进。早期鼓励患者进行踝关节和髋关节的主动运动及股四头肌“静态性收缩训练”和“直腿抬高训练”。1~2周后根据骨折形态及固定牢固程度开始在床上进行膝关节弯曲训练，并逐渐加大膝关节弯曲角度直到正常为止。手术后3 d可持拐下地活动，下地时患肢不负重并带夹板固定至12周。术后3个月后经复查后决定是否负重行走。
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总之，在治疗胫骨止点Ⅱ、Ⅲ型骨折时，采用关节镜辅助下撬拨复位空心钉、钢丝等固定的手术，具有创伤小、可同时处理关节腔内的其它损伤等优势，可以获得骨折愈合快、膝关节功能良好的近期疗效，因此值得推广应用。
参 考 文 献
[1] Rassmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stabilitu as an indicator for surgical treatment.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(9):1331-1350.
[2] Meyers MH,Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg(Am)，1970,52(11):1677-1684.
[3] McLennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg Br，1982,64(3):477-480.
[4] 张羽飞,王立德,孙康.介绍一种经髌上入路关节镜下治疗髁间嵴骨折.中国矫形外科杂志,2000,7(6):100-101., http://www.100md.com(叶俊强 杨 柳 史玉朋 张展奎 段小军 何慕舜)