食管癌与贲门癌术后功能性胃排空障碍的原因分析与治疗
【关键词】食管癌；贲门癌；功能性胃排空障碍
术后胃瘫(gastroparesis)是指胃术后胃肠功能紊乱继发的非机械性的胃排空延迟导致的临床症状，国内也将该临床症候群称为功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE)。它是术后少见的近期并发症，FDGE发生原因尚不十分明确[1]。我院1989-2007年食管癌与贲门癌术后发生FDGE 8例，结合临床资料，对其可能的原因机理及治疗进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组食管癌、贲门癌术后并发FDGE患者8例, 男6例，女2例，年龄55~73岁，平均64岁。食管癌6例，贲门癌2例，消化道重建采用胃代食管主动脉弓上吻合者2例，弓前上吻合者2例，弓下吻合者4例。
1.2 发病情况 一般于术后5~7 d拔除胃管，停止胃肠减压后出现临床症状，主要症状为恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。呕吐后及胃管减压后症状缓解。夹闭胃管或拔除胃管后数十小时，症状重新出现。每天引流胃液量550~1 200 ml，平均约680 ml，胃液为棕褐色或咖啡色。口服稀钡或碘油造影动态观察，有不同程度钡剂通过幽门到空肠，胃蠕动波不明显。
本组8例术后功能性胃排空障碍均经保守治疗痊愈。治疗方法包括：禁食，胃肠减压；口服胃动力药如西沙必利、吗丁啉；加强全身营养，保持水电解质及酸碱平衡等。 FDGE 恢复时间10~60 d，平均恢复时间25 d。
2 讨论
食管癌、贲门癌切除术后消化道的重建方法较多，以胃重建食管是目前最常用的方式。食管癌、贲门癌切除后，胃提至胸腔内与食管作吻合，称为“胸胃”。
2.1 病因及发病机制 ①神经因素食管癌、贲门癌术中切断迷走神经主干及分支是最主要的原因。支配胃体与胃底上部的迷走神经支切断限制了胃的膨胀，使胃容纳食物的能力减低；支配胃体下部及胃窦的迷走神经切断，减弱了胃蠕动和研磨食物的能力，因而固体食物排空延迟，延长了不易消化食物的胃内滞留时间[2]；②胃解剖位置的变异食管癌、贲门癌术后大部分胃被游离后提入胸腔内，胃窦部仍于腹腔内承受腹部的正压，并把此压力传导到胸腔胃内，使胸腔胃维持一定正压，正压的胸腔胃在负压胸腔内，两者之间的压力梯度使胃膨胀，从而影响了胸胃排空。胃底及上部胃体切除，迷走神经干切断，也切除了胃电起搏点，可能造成异位起搏点，引起胃动过速，使原来正常蠕动方向变为逆蠕动，从而影响了残胃的固体、液体食物排空障碍。固体食物与液体食物排空的生理机制不同：固体食物依赖于胃窦的收缩，碾碎食物成食糜；液体食物的排空主要取决于胃、十二指肠之间的压力梯度，而幽门对液体食物排空的阻力很小[2]；③被游离的胃失去了周围组织与脏器的依附，胃壁在一定程度上失去张力；④食管癌贲门癌切除，胃食管吻合术破坏了贲门的抗反流功能，返流物可引起吻合口及黏膜水肿；⑤术中胃长时间暴露及灯光照射、温度的变化，及术中对胃壁牵拉，造成胃壁组织不同程度的损伤，且胃游离后造成残胃血供减少，短期内血供不良，影响了胃壁张力;⑥胃泌素的减少食管癌、贲门癌切除术后，由于迷走神经干切断及胃血供减少，术后早期胸胃分泌胃泌素明显减少，一年后基本恢复[3]。胃泌素具有增加起搏点频率和敏感性，促进胃液分泌、胃窦收缩及消化道黏膜的生长等作用。故术后早期胃泌素量减少是胸胃排空障碍原因之一。
2.2 治疗 本病属胃功能性病变而非机械性梗阻，机械性胃排空障碍需要及时手术治疗，而功能性胃排空障碍采用保守疗法。我们的治疗经验包括：①解除患者的紧张情绪，树立信心，取得患者的配合;②严格禁食及胃肠减压；每天用2%~3%高渗盐水洗胃；应用制酸剂减少胃液分泌。此可使胃充分休息，减轻胃壁与吻合口水肿，促进胃张力恢复;③给予胃肠外营养或经胃镜引导下植入十二指肠营养管行肠内营养支持，纠正负氮平衡，补充足够的热量、维生素、微量元素及蛋白;④药物治疗给予胃动力药，目前临床应用的有三类：多巴胺受体阻滞剂类如胃复安、吗丁啉；刺激胃动素受体，如红霉素；5-羟色胺受体拮抗剂类，如西沙必利；西沙必利能促进平滑肌强烈收缩，加快胃及消化道蠕动，协调胃肠运动，目前认为是治疗FDGE的首选药物；⑤手术治疗在FDGE 诊断明确的情况下，应耐心等待，坚持积极非手术疗法，不宜盲目手术探查。经过正规的保守治疗，患者多能在3~4周内恢复胃动力。盲目手术探查会加重无张力胸胃排空障碍，延缓恢复时间。
参 考 文 献
[1] 祁付珍，郑翔翔，张平.食管癌、贲门癌术后胸胃排空障碍的诊断和治疗.四川肿瘤防治，2003，16(1)：16-18.
[2] 李万刚，王伟刚，李战永，等.食管癌术后完整胸胃的排空功能.中国现代医药杂志，2005，7(5)：44-46.
[3] 王永岗，张汝刚，张大为.食管癌切除术后胸胃功能的研究.中华肿瘤杂志，1997，19(5)：385-388., 百拇医药(赵永峰 逯德胜 高东利)
术后胃瘫(gastroparesis)是指胃术后胃肠功能紊乱继发的非机械性的胃排空延迟导致的临床症状，国内也将该临床症候群称为功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE)。它是术后少见的近期并发症，FDGE发生原因尚不十分明确[1]。我院1989-2007年食管癌与贲门癌术后发生FDGE 8例，结合临床资料，对其可能的原因机理及治疗进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组食管癌、贲门癌术后并发FDGE患者8例, 男6例，女2例，年龄55~73岁，平均64岁。食管癌6例，贲门癌2例，消化道重建采用胃代食管主动脉弓上吻合者2例，弓前上吻合者2例，弓下吻合者4例。
1.2 发病情况 一般于术后5~7 d拔除胃管，停止胃肠减压后出现临床症状，主要症状为恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。呕吐后及胃管减压后症状缓解。夹闭胃管或拔除胃管后数十小时，症状重新出现。每天引流胃液量550~1 200 ml，平均约680 ml，胃液为棕褐色或咖啡色。口服稀钡或碘油造影动态观察，有不同程度钡剂通过幽门到空肠，胃蠕动波不明显。
本组8例术后功能性胃排空障碍均经保守治疗痊愈。治疗方法包括：禁食，胃肠减压；口服胃动力药如西沙必利、吗丁啉；加强全身营养，保持水电解质及酸碱平衡等。 FDGE 恢复时间10~60 d，平均恢复时间25 d。
2 讨论
食管癌、贲门癌切除术后消化道的重建方法较多，以胃重建食管是目前最常用的方式。食管癌、贲门癌切除后，胃提至胸腔内与食管作吻合，称为“胸胃”。
2.1 病因及发病机制 ①神经因素食管癌、贲门癌术中切断迷走神经主干及分支是最主要的原因。支配胃体与胃底上部的迷走神经支切断限制了胃的膨胀，使胃容纳食物的能力减低；支配胃体下部及胃窦的迷走神经切断，减弱了胃蠕动和研磨食物的能力，因而固体食物排空延迟，延长了不易消化食物的胃内滞留时间[2]；②胃解剖位置的变异食管癌、贲门癌术后大部分胃被游离后提入胸腔内，胃窦部仍于腹腔内承受腹部的正压，并把此压力传导到胸腔胃内，使胸腔胃维持一定正压，正压的胸腔胃在负压胸腔内，两者之间的压力梯度使胃膨胀，从而影响了胸胃排空。胃底及上部胃体切除，迷走神经干切断，也切除了胃电起搏点，可能造成异位起搏点，引起胃动过速，使原来正常蠕动方向变为逆蠕动，从而影响了残胃的固体、液体食物排空障碍。固体食物与液体食物排空的生理机制不同：固体食物依赖于胃窦的收缩，碾碎食物成食糜；液体食物的排空主要取决于胃、十二指肠之间的压力梯度，而幽门对液体食物排空的阻力很小[2]；③被游离的胃失去了周围组织与脏器的依附，胃壁在一定程度上失去张力；④食管癌贲门癌切除，胃食管吻合术破坏了贲门的抗反流功能，返流物可引起吻合口及黏膜水肿；⑤术中胃长时间暴露及灯光照射、温度的变化，及术中对胃壁牵拉，造成胃壁组织不同程度的损伤，且胃游离后造成残胃血供减少，短期内血供不良，影响了胃壁张力;⑥胃泌素的减少食管癌、贲门癌切除术后，由于迷走神经干切断及胃血供减少，术后早期胸胃分泌胃泌素明显减少，一年后基本恢复[3]。胃泌素具有增加起搏点频率和敏感性，促进胃液分泌、胃窦收缩及消化道黏膜的生长等作用。故术后早期胃泌素量减少是胸胃排空障碍原因之一。
2.2 治疗 本病属胃功能性病变而非机械性梗阻，机械性胃排空障碍需要及时手术治疗，而功能性胃排空障碍采用保守疗法。我们的治疗经验包括：①解除患者的紧张情绪，树立信心，取得患者的配合;②严格禁食及胃肠减压；每天用2%~3%高渗盐水洗胃；应用制酸剂减少胃液分泌。此可使胃充分休息，减轻胃壁与吻合口水肿，促进胃张力恢复;③给予胃肠外营养或经胃镜引导下植入十二指肠营养管行肠内营养支持，纠正负氮平衡，补充足够的热量、维生素、微量元素及蛋白;④药物治疗给予胃动力药，目前临床应用的有三类：多巴胺受体阻滞剂类如胃复安、吗丁啉；刺激胃动素受体，如红霉素；5-羟色胺受体拮抗剂类，如西沙必利；西沙必利能促进平滑肌强烈收缩，加快胃及消化道蠕动，协调胃肠运动，目前认为是治疗FDGE的首选药物；⑤手术治疗在FDGE 诊断明确的情况下，应耐心等待，坚持积极非手术疗法，不宜盲目手术探查。经过正规的保守治疗，患者多能在3~4周内恢复胃动力。盲目手术探查会加重无张力胸胃排空障碍，延缓恢复时间。
参 考 文 献
[1] 祁付珍，郑翔翔，张平.食管癌、贲门癌术后胸胃排空障碍的诊断和治疗.四川肿瘤防治，2003，16(1)：16-18.
[2] 李万刚，王伟刚，李战永，等.食管癌术后完整胸胃的排空功能.中国现代医药杂志，2005，7(5)：44-46.
[3] 王永岗，张汝刚，张大为.食管癌切除术后胸胃功能的研究.中华肿瘤杂志，1997，19(5)：385-388., 百拇医药(赵永峰 逯德胜 高东利)