螺旋CT对少量外伤性蛛网膜下腔出血的诊断
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【摘要】 目的 提高对少量外伤性蛛网膜下腔出血的螺旋CT诊断和鉴别诊断。方法 回顾性分析经螺旋CT复诊证实的105例少量外伤性蛛网膜下腔出血患者的螺旋CT表现。结果 纵裂池出血47例，侧裂池出血30例，脑沟出血22例，小脑幕区出血6例。合并脑挫裂伤、硬膜下血肿或颅骨骨折共12例。结论 螺旋CT扫描对少量外伤性蛛网膜下腔出血的定性、定位诊断有重要价值。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；体层摄影术；X线计算机
按Greere等的CT分级标准，把蛛网膜下腔出血的厚度≤5 mm并局限于1~3处定为少量蛛网膜下腔出血[1]，外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage,TSAH)多有明确外伤史，但有时症状不典型，尤其是少量外伤性蛛网膜下腔出血，容易引起漏诊。本文回顾性分析了105例少量外伤性蛛网膜下腔出血患者的螺旋CT资料。报告如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 基本资料 收集的TSAH病例105例，男71例，女44例，年龄16岁。收集的TSAH病例105例，男71例，女44例，年龄16~42岁，平均24岁。101例有明确头部外伤史,4例经追问有轻微头部外伤史。临床表现:头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征，21例无明显症状。
1.2 方法 使用美国GE公司Hispeed NX/i双层螺旋CT。以听眶(OM)线为基线向上开始扫描，层距10 mm，层厚10 mm，其中33例加扫了5 mm薄层扫描。首次扫描时间为外伤后15 min~48 h不等，复查时间为1~7 d。回顾性分析105例患者的螺旋CT片，重点观察出血的分布特点、CT表现特征、出血的动态变化及有无并发症。
2 结果
105例少量蛛网膜下腔出血中：①纵裂池出血47例，其中前纵裂池出血28例，后纵裂池出血19例，CT表现为纵裂池密度增高，裂池加宽(图1)；②侧裂池出血30例，脑沟出血22例，其中右侧裂池出血16例，左侧侧裂池出血14例，右侧脑沟出血12例，左侧脑沟出血10例，CT表现为沿侧裂池或脑沟分布的线样密度增高影(图2)；③小脑幕区出血6例，CT表现为天幕区薄雾状密度增高影(图3)；④合并脑挫裂伤6例，硬膜下血肿4例，颅骨骨折2例，头皮血肿59例。
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3 讨论
3.1 出血原因与部位 颅脑外伤瞬间，大脑半球急速移动导致相对固定的在纵裂池内的桥静脉撕裂和蛛网膜血管破裂出血。还可能外伤后软脑膜损伤、颅内血肿、脑室内出血等，随脑脊液循环达蛛网膜下腔[2-3]。出血部位以纵裂池、外侧裂池和脑沟最为常见，其次为小脑幕区出血。其他如脚间池等部位相当少见。出血的部位与患者受伤部位与方式有重要关联，这与非外伤性蛛网膜下腔出血部位以脚间池多见不同。
3.2 临床价值 少量外伤性蛛网膜下腔出血在临床上比较常见，但有时容易漏诊，使其错过最佳治疗时机，甚至发生严重的并发症。对于蛛网膜下腔出血的诊断往往依靠临床外伤史，腰穿及CT诊断。但腰穿操作复杂，且可能加重病情，所以CT的确诊就显得尤为重要。大量临床病例资料研究发现，外伤性蛛网膜下腔出血是加重继发性脑损害的重要因素。在颅内其他损伤程度相似的情况下，伴有TSAH的患者预后要比不伴有TSAH的患者差[4]。
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3.3 少量蛛网膜下腔出血诊断及鉴别要点 外伤性蛛网膜下腔出血CT表现为相应脑池、脑沟由水样低密度变为密度增高影，可合并有脑挫裂伤、颅内血肿及颅骨骨折等，但仅少量外伤性蛛网膜下腔出血时合并以上颅脑损伤等情况有时并不明显。而且因病灶过小，对病灶测量CT值价值不大。因其受伤的方式和部位不同，CT表现也不尽相同，可表现为纵裂池出血，侧裂池出血，脑沟出血，小脑幕出血等。纵裂池出血主要表现为纵裂池密度增高，池裂略增宽，边缘模糊。侧裂池出血及脑沟内出血则主要表现在与侧裂和脑沟分布一致的线样密度增高影。而小脑幕区出血常表现为条片状薄雾密度增高影。
少量纵裂池蛛网膜下腔出血较多见，但应与正常大脑镰影鉴别，前者表现为纵裂池的密度增高的线状、条状影，边缘模糊、毛糙;而正常大脑镰影表现为较细线状影，边缘光整，且周边可见脑积液影。又因大脑镰下端游离缘与胼胝体之间存在长短不一的距离，而不可能接触到胼胝体，因此若显示其条状高密度影下端深达胼胝体，则强烈提示为蛛网膜下腔出血。鉴别困难时可行CT复查，蛛网膜下腔出血的纵裂池的密度增高的线状影1~7 d后密度开始减低，最后消失[5]。小脑幕区蛛网膜下腔少量出血常表现为条片状薄雾密度增高影，有时极易与正常的小脑幕相混淆，但仔细观察可以发现少量蛛网膜下腔出血时其边缘模糊，往往小脑幕两侧不对称。而正常的小脑幕细小，边缘光整，两侧对称且有一定的形态。少量蛛网膜下腔出血时密度变化不明显，病灶又小，所以要仔细观察，适当调节窗宽窗位，并注意脑沟等结构是否两侧对称。患者受伤部位、受力方向对寻找病灶部位有较大帮助，如头皮血肿的下方的脑沟常是出血的部位，同时要注意观察受伤点对侧是否有由对冲伤而造成的少量蛛网膜下腔出血。
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综上所述，CT扫描是少量外伤性蛛网膜下腔出血的首选检查方法，对定性、定位诊断均有重要价值。
参考文献
[1] 黄花开，秦红，马峰，等.外伤性蛛网膜下腔出血的CT诊断.影像诊断与介入放射学杂志,2000,9(2):103.
[2] 卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别诊断.东南大学出版社,2001:2.
[3] 李联忠.颅脑疾病CT图谱.济南出版社，1992:27-29.
[4] 吴恩惠.头部CT诊断学.人民卫生出版社,1988:130.
[5] GreeneKA,JacobowitzR,Marciano FF,et al.Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury.PartⅡ：Relationship to clinical course and outcome variables during acute hospitalization.Jtrauma,1996,41:964., http://www.100md.com(李洪胜)