特应性皮炎中西医诊疗现状(1)
【摘要】 特应性皮炎是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性难治性皮肤病，2岁以后发病者，病程长且迁延难愈。多数婴儿期可愈，约有10%至成人期，45岁以后发病较少见，严重者多影响患者的生活质量。病因病机复杂，到目前为止，其发病机制尚未完全阐明。目前尚无根治的方法，但随着对其发病机制，尤其是免疫调节功能的研究，一些新的治疗方法应用于临床。文章对目前常用的中西医诊疗方法进行总结归纳，希望能对临床诊疗提供参考借鉴。
【关键词】 特应性皮炎；中医；西医；诊断；治疗
特应性皮炎(atopic dermatitis，简称AD)是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。各年龄段均可发病，儿童最常见。据统计，5岁以前发病者约占80%，且2岁以后发病者大多病程长，约半数以上可持续至16岁以后，此时常常迁延难愈。本病临床上一般分为3期：婴儿期、儿童期、青少年及成年期。45岁以后发病者较少见，顽固者至50~60岁方可治愈。其特征为皮肤干燥、瘙痒剧烈，常有“异位性”家族史，发病机制尚未完全明确。全世界约10%~20%儿童和1%~3%成人罹患AD，近年AD的发病率有明显增高的趋势，显著的瘙痒常引起患者失眠，从而影响患者和家属生活质量，甚至影响患者治疗的自信心。治疗原则主要包括恢复皮肤的屏障功能、抗炎、止痒、抗感染[1]。本文针对近10余年来AD的中西医诊疗现状综述如下。
, http://www.100md.com
1 病因病机
1.1 西医 AD的病因和病机尚未明确，目前认为其发病涉及多基因遗传、环境因素；变态反应原，包括感染(细菌、真菌等)、螨、食物、花粉接触物等多项机制，也有免疫异常等多方
面因素，早期接触抗原(甚至在子宫中)引起遗传易感， 受抗原刺激后引起以Th2细胞为主的T细胞克隆增殖，当再次接触同类抗原时，这些T细胞产生IL-4、5、6、10、13等细胞因子，继而刺激B细胞产生过量IgE和嗜酸粒细胞富集的炎症倾向，为以肥大细胞起始的炎症发生创造了环境，如长期反复作用可产生湿疹性疾病、哮喘和变应性鼻炎。研究发现AD皮损中细胞因子表达呈双重模式，急性皮损主要由Th2型细胞所致，慢性炎性反应主要由Th1型细胞所致，表明免疫失调在AD发病中起重要作用。另外生物感染，尤其是金葡菌、糠秕孢子菌和白念珠菌等可以分泌超抗原(SAgs)从而加重病情[2-3]。
1.2 中医 特应性皮炎中医称四弯风。如《医宗金鉴》所载：“四弯风生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人腠理而成。其痒无度，搔破津水，形如湿癣”，其病因病机复杂。先天禀赋不足，禀性不耐，脾失健运，易生内湿，为发病基础。饮食不当，如进食腥发海味、奶蛋类及辛辣之品，助湿化热，促使内蕴湿热外发肌肤或因风湿热邪侵袭及其他物质刺激，内外合邪，浸淫肌肤而发病[4]。临床辨证发现患者症候表现复杂，症型机率由高到低依次为脾虚证、血热血燥证、湿热证、肾虚证及肝郁证。其中脾虚证、血热血燥证和湿热证相互重叠最多，提示AD者多为脾虚素质。精神因素导致的肝郁气滞也是AD的发病诱因之一[5-6]。
, 百拇医药
2 诊断标准
1996年英国Williams提出确诊AD必须具有皮肤瘙痒史加以下3条或以上即可。
①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前或颈周(10岁以下儿童包括面颊部)；②哮喘或过敏性鼻炎史(或一级亲属4岁以下儿童发生AD史)；③全身皮肤干燥史；④ 屈侧有可见皮炎；⑤ 2岁以前发病(适用于>4岁者)。
3 西医疗法
3.1 糖皮质激素 自20世纪50年代氢化可的松问世以来，糖皮质激素(以下简称激素)应用于AD治疗已有40余年的历史，目前仍是治疗AD的一线药物。为尽量减少或避免激素的不良反应，治疗时应优先选用能够缓解临床症状的弱效激素，或者用强效激素迅速缓解症状、很快用弱效激素取代，强效激素连续使用一般不宜超过2周，可用弱效激素替换或间歇使用。系统激素治疗AD仅用于常规治疗无效以及严重的AD患者，原则上禁用于儿童AD患者。由于激素的长期应用可以造成继发感染，停用后反跳而引起剥脱性皮炎、红皮病等不良反应，限制了临床应用，而且患者的依从性较差，造成AD临床治疗困难。
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3.2 抗组胺药物 抗组胺疗法包括常规H1受体拮抗剂、较新的非嗜睡性H1受体拮抗剂及二者的联合使用。近年来，第三代抗组胺药物已投入临床使用。第一代抗组胺药物作用于中枢和末梢的H1受体，有嗜睡和抗胆碱的作用；第二代抗组胺药物不通过血脑屏障，对中枢系统的抑制作用较小；第三代抗组胺药物除了拮抗组胺的作用外，还有抑制嗜酸细胞游走和脱颗粒以及抑制炎症介质释放的作用[7]。目前认为，组胺是引起AD患者瘙痒的重要因素，近年研究表明，传统的抗组胺药物治疗AD不是通过对外周H1受体的拮抗作用，而是通过中枢神经系统的嗜睡作用而发挥疗效，所以应选用有嗜睡作用的抗组胺药物治疗AD的瘙痒，该类药物目前仍然是治疗AD的常规的辅助疗法，其确切机制和疗效仍有待于阐明。
3.3 大环内酯类免疫抑制剂 他克莫司(tacrolimus又名FK506)和吡美莫司(pimecrolimus又名ASM 981)，二者在疗效、不良反应方面均明显优于局部激素治疗，用于临床疗效满意。
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3.3.1 他克莫司 是从一种真菌样细菌taukubaensia放线菌中分离而得，通过抑制T细胞成熟和活性，及阻滞一些淋巴因子基因的转录激活来发挥作用。他克莫司和细胞溶质蛋白结合后体现生物活性，阻滞神经钙蛋白、抑制IL-2转录和T细胞的应答。口服用药剂量通常为0.1~0.2 mg/(kg•d)，主要经肝脏细胞色素P450酶代谢。已有人证实他克莫司在短期和长期应用中均有明显疗效，更为重要的是，即使在用药时间长达一年后症状仍然可以有更多的改善。一项多中心、随机、双盲对照实验中证实，0.1%他克莫司软膏和0.1%氢化可的松软膏用于治疗成人AD时疗效相当，但0.03%他克莫司软膏的疗效明显优于0.1%他克莫司组和氢化可的松组，除了皮肤瘙痒和烧灼感两组差不多外，其他不良反应如：红斑、斑丘疹、过敏性鼻炎、单纯疱疹等，他克莫司组发生率均较低，且持续用药3周后瘙痒和灼热感都逐渐消失。软膏在头颈部疗效较好，可能与该处皮肤较薄有关。可见，他克莫司作为一种非激素类的新型免疫调节剂，具有作用快，疗效久，副作用少等特点，适合长期局部外用，为治疗异位性皮炎提供了一个新的选择。
, 百拇医药
3.3.2 吡美莫司 是从链球菌属hygroseopieus的发酵产物中提取出来，临床疗效与他克莫司基本相似，吡美莫司通过抗原呈递细胞干扰T细胞的激活，同时抑制了T1类细胞因子IL-2、干扰素(INF)-γ 和T2类细胞因子IL-4、10的产生。吡美莫司软膏可以有效、迅速的控制AD病情，但其长期使用的安全性尚待证实[8]。
3.4 抗生素 AD患者的皮肤屏障功能被破坏、角质层pH降低 ，易于继发金葡菌等微生物的感染，金葡菌可通过释放超抗原，使AD复发或加重，口服或外用抗生素防止或抑制继发感染，对治疗AD有重要的临床意义。
3.5 干扰素 包括IFN-α、IFN-β和IFN-γ，除具有抗病毒活性外，IFNs还有调节体液和细胞免疫，控制细胞生长和分化的功能。AD主要是Th2型免疫反应，特点为血清lgE上升伴IL-4上升和IFN-α下降。IFN-α、γ能减少IL-4产生、IgE合成和巨噬细胞增殖，从而促进Th1型免疫反应，抑制IgE介导的组胺释放。因此IFN-α、γ对AD似乎具有潜在的治疗价值。, 百拇医药(邢有兰)
【关键词】 特应性皮炎；中医；西医；诊断；治疗
特应性皮炎(atopic dermatitis，简称AD)是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。各年龄段均可发病，儿童最常见。据统计，5岁以前发病者约占80%，且2岁以后发病者大多病程长，约半数以上可持续至16岁以后，此时常常迁延难愈。本病临床上一般分为3期：婴儿期、儿童期、青少年及成年期。45岁以后发病者较少见，顽固者至50~60岁方可治愈。其特征为皮肤干燥、瘙痒剧烈，常有“异位性”家族史，发病机制尚未完全明确。全世界约10%~20%儿童和1%~3%成人罹患AD，近年AD的发病率有明显增高的趋势，显著的瘙痒常引起患者失眠，从而影响患者和家属生活质量，甚至影响患者治疗的自信心。治疗原则主要包括恢复皮肤的屏障功能、抗炎、止痒、抗感染[1]。本文针对近10余年来AD的中西医诊疗现状综述如下。
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1 病因病机
1.1 西医 AD的病因和病机尚未明确，目前认为其发病涉及多基因遗传、环境因素；变态反应原，包括感染(细菌、真菌等)、螨、食物、花粉接触物等多项机制，也有免疫异常等多方
面因素，早期接触抗原(甚至在子宫中)引起遗传易感， 受抗原刺激后引起以Th2细胞为主的T细胞克隆增殖，当再次接触同类抗原时，这些T细胞产生IL-4、5、6、10、13等细胞因子，继而刺激B细胞产生过量IgE和嗜酸粒细胞富集的炎症倾向，为以肥大细胞起始的炎症发生创造了环境，如长期反复作用可产生湿疹性疾病、哮喘和变应性鼻炎。研究发现AD皮损中细胞因子表达呈双重模式，急性皮损主要由Th2型细胞所致，慢性炎性反应主要由Th1型细胞所致，表明免疫失调在AD发病中起重要作用。另外生物感染，尤其是金葡菌、糠秕孢子菌和白念珠菌等可以分泌超抗原(SAgs)从而加重病情[2-3]。
1.2 中医 特应性皮炎中医称四弯风。如《医宗金鉴》所载：“四弯风生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人腠理而成。其痒无度，搔破津水，形如湿癣”，其病因病机复杂。先天禀赋不足，禀性不耐，脾失健运，易生内湿，为发病基础。饮食不当，如进食腥发海味、奶蛋类及辛辣之品，助湿化热，促使内蕴湿热外发肌肤或因风湿热邪侵袭及其他物质刺激，内外合邪，浸淫肌肤而发病[4]。临床辨证发现患者症候表现复杂，症型机率由高到低依次为脾虚证、血热血燥证、湿热证、肾虚证及肝郁证。其中脾虚证、血热血燥证和湿热证相互重叠最多，提示AD者多为脾虚素质。精神因素导致的肝郁气滞也是AD的发病诱因之一[5-6]。
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2 诊断标准
1996年英国Williams提出确诊AD必须具有皮肤瘙痒史加以下3条或以上即可。
①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前或颈周(10岁以下儿童包括面颊部)；②哮喘或过敏性鼻炎史(或一级亲属4岁以下儿童发生AD史)；③全身皮肤干燥史；④ 屈侧有可见皮炎；⑤ 2岁以前发病(适用于>4岁者)。
3 西医疗法
3.1 糖皮质激素 自20世纪50年代氢化可的松问世以来，糖皮质激素(以下简称激素)应用于AD治疗已有40余年的历史，目前仍是治疗AD的一线药物。为尽量减少或避免激素的不良反应，治疗时应优先选用能够缓解临床症状的弱效激素，或者用强效激素迅速缓解症状、很快用弱效激素取代，强效激素连续使用一般不宜超过2周，可用弱效激素替换或间歇使用。系统激素治疗AD仅用于常规治疗无效以及严重的AD患者，原则上禁用于儿童AD患者。由于激素的长期应用可以造成继发感染，停用后反跳而引起剥脱性皮炎、红皮病等不良反应，限制了临床应用，而且患者的依从性较差，造成AD临床治疗困难。
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3.2 抗组胺药物 抗组胺疗法包括常规H1受体拮抗剂、较新的非嗜睡性H1受体拮抗剂及二者的联合使用。近年来，第三代抗组胺药物已投入临床使用。第一代抗组胺药物作用于中枢和末梢的H1受体，有嗜睡和抗胆碱的作用；第二代抗组胺药物不通过血脑屏障，对中枢系统的抑制作用较小；第三代抗组胺药物除了拮抗组胺的作用外，还有抑制嗜酸细胞游走和脱颗粒以及抑制炎症介质释放的作用[7]。目前认为，组胺是引起AD患者瘙痒的重要因素，近年研究表明，传统的抗组胺药物治疗AD不是通过对外周H1受体的拮抗作用，而是通过中枢神经系统的嗜睡作用而发挥疗效，所以应选用有嗜睡作用的抗组胺药物治疗AD的瘙痒，该类药物目前仍然是治疗AD的常规的辅助疗法，其确切机制和疗效仍有待于阐明。
3.3 大环内酯类免疫抑制剂 他克莫司(tacrolimus又名FK506)和吡美莫司(pimecrolimus又名ASM 981)，二者在疗效、不良反应方面均明显优于局部激素治疗，用于临床疗效满意。
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3.3.1 他克莫司 是从一种真菌样细菌taukubaensia放线菌中分离而得，通过抑制T细胞成熟和活性，及阻滞一些淋巴因子基因的转录激活来发挥作用。他克莫司和细胞溶质蛋白结合后体现生物活性，阻滞神经钙蛋白、抑制IL-2转录和T细胞的应答。口服用药剂量通常为0.1~0.2 mg/(kg•d)，主要经肝脏细胞色素P450酶代谢。已有人证实他克莫司在短期和长期应用中均有明显疗效，更为重要的是，即使在用药时间长达一年后症状仍然可以有更多的改善。一项多中心、随机、双盲对照实验中证实，0.1%他克莫司软膏和0.1%氢化可的松软膏用于治疗成人AD时疗效相当，但0.03%他克莫司软膏的疗效明显优于0.1%他克莫司组和氢化可的松组，除了皮肤瘙痒和烧灼感两组差不多外，其他不良反应如：红斑、斑丘疹、过敏性鼻炎、单纯疱疹等，他克莫司组发生率均较低，且持续用药3周后瘙痒和灼热感都逐渐消失。软膏在头颈部疗效较好，可能与该处皮肤较薄有关。可见，他克莫司作为一种非激素类的新型免疫调节剂，具有作用快，疗效久，副作用少等特点，适合长期局部外用，为治疗异位性皮炎提供了一个新的选择。
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3.3.2 吡美莫司 是从链球菌属hygroseopieus的发酵产物中提取出来，临床疗效与他克莫司基本相似，吡美莫司通过抗原呈递细胞干扰T细胞的激活，同时抑制了T1类细胞因子IL-2、干扰素(INF)-γ 和T2类细胞因子IL-4、10的产生。吡美莫司软膏可以有效、迅速的控制AD病情，但其长期使用的安全性尚待证实[8]。
3.4 抗生素 AD患者的皮肤屏障功能被破坏、角质层pH降低 ，易于继发金葡菌等微生物的感染，金葡菌可通过释放超抗原，使AD复发或加重，口服或外用抗生素防止或抑制继发感染，对治疗AD有重要的临床意义。
3.5 干扰素 包括IFN-α、IFN-β和IFN-γ，除具有抗病毒活性外，IFNs还有调节体液和细胞免疫，控制细胞生长和分化的功能。AD主要是Th2型免疫反应，特点为血清lgE上升伴IL-4上升和IFN-α下降。IFN-α、γ能减少IL-4产生、IgE合成和巨噬细胞增殖，从而促进Th1型免疫反应，抑制IgE介导的组胺释放。因此IFN-α、γ对AD似乎具有潜在的治疗价值。, 百拇医药(邢有兰)