两种手术方式行子宫切除术的临床比较
随着微创外科概念引入妇科手术领域，符合微创原则的阴式子宫切除术重新受到重视,我们对非脱垂子宫经阴道切
除和经腹进行切除术进行比较，观察其优缺点，更好地指导临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2006年1 月至2006年8月本院共对96例无子宫脱垂的子宫肌瘤行改良阴式子宫切除术。患者年龄 38~55岁，ASAI~II,均已婚,皆有阴道分娩史。其中子宫肌瘤 73例,功能性子宫出血 9例，子宫腺肌病 11例，宫颈不典型增生 3例。患者均有明确手术切除子宫指征，其中子宫正常大小的 5例，子宫增大≤8周30例，如孕9~12周36例，如孕 13~15周 25例。所有患者术前都排除了生殖道恶性肿瘤，子宫活动好，估计无粘连，有经阴道足月分娩史。且术前行B超检查，了解子宫的大小、位置、肌瘤的大小、位置、附件情况。随机分成两组，观察手术时间、出血量、术后用盐酸哌替啶的例数、排气时间、住院天数。
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1.2 手术方法 术前3 d冲洗阴道并消毒，按常规进行肠道清洁。两组均由同一组医师进行手术。两组手术均采用电刀切割电凝止血。打水垫，用1∶250肾上腺素生理盐水先在阴道前壁与宫颈交界处阴道筋膜下注入少量水垫，然后注入膀胱宫颈间隙及两侧穹隆、阴道后穹隆的筋膜下，注入阴道前壁，总量为80~120 ml。
1.3 手术步骤
1.3.1 阴式子宫切除术 患者取膀胱截石位,牵拉宫颈,于膀胱附着于宫颈处下方 0.2~0.3 cm 的阴道壁上，作一环形切口，如未生育、阴道较紧者先行会阴正中切开。食指分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，同法分离子宫直肠间隙，依次或同时处理主、骶韧带，处理两侧子宫血管残端双重缝扎，暴露前后反折腹膜并剪开。子宫体小者可直接经前或后穹窿翻出;子宫体积大牵出困难者，则采用肌瘤剜除术、子宫对半切开术、子宫分碎术等办法使子宫缩小后再从前后穹窿翻出。分别处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，切除子宫或子宫及附件。关闭腹膜，各残端两两对应打结后缝合阴道残端。留置导尿管，阴道放置凡士林纱卷，4 h后取出，术毕。
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1.3.2 腹式子宫切除术 患者取平卧位,按常规步骤切除子宫及附件。
1.4 统计学方法 计量资料计算平均值±标准差(x±s)，采用 t检验,P
3 讨论
行阴式大子宫切除术,随着子宫体积的增大,手术难度亦越大。Uhger[1]认为,子宫体积≤16孕周、重量≤700 g,90%以上可行阴式大子宫切除术。本文如孕 13~15周 25例之大子宫患者均成功施行,说明对于体积过大的子宫行阴式大子宫切除术也安全可行。但是,也须注意掌握适应证,对阔韧带内子宫肌瘤、子宫颈或子宫下段肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差估计子宫与周围有粘连，附件有病变、有下腹部手术史、未产妇等患者,及对怀疑或肯定子宫恶性肿瘤的患者,不宜或慎用 。
阴式大子宫切除术中由于子宫体积较大,勉强完整取出易造成生殖道及周围脏器损伤或术中大出血。为避免此类操作,以达手术微创目的,我们施行手术的关键是在阴道内行子宫分割术以缩小子宫体积。应根据不同的情况分别采用以下几种方法:①子宫对半切开术:当子宫体过大,牵出子宫和钳夹附件困难时,多采用自宫颈开始向宫底方向将子宫切成两半,同时钳夹宫颈的两侧,向外牵引。当切到宫体时,向耻骨联合方向及两侧牵引,将宫体后壁逐渐切开并翻出，此过程如遇肌瘤随即剔出。同法切开宫体前壁；②子宫肌瘤剔除术:对子宫肌瘤患者,常在子宫对半切开术或子宫分碎术中结合使用此方法。 切开肌层及假包膜,小的肌瘤可逐个剔除,大的肌瘤可切成几块剔除,直至宫体缩小、降至阴道能够翻出；③子宫楔形或锥形切除术:对子宫肌腺瘤边界不清或肌层较硬的组织,在子宫对半切开过程中,先楔形或锥形切除宫体中央部分,使宫底下降、体积缩小,直至能完全对半切开或从阴道翻出。
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从本文资料可以看出：阴式子宫切除手术有下列优点:①阴式子宫切除术利用天然孔道作切口,在体表不留痕迹,较腹式子宫切除时所采用的腹壁横切口、纵切口美观,符合人们的审美观点;②因不需推拉肠管，手术后肠粘连机会少，肠胀气发生少,肠功能恢复快;③术后疼痛轻。本组资料中,阴式子宫切除术后需用镇痛药者较腹式子宫切除术明显为少,考虑与腹壁没有切口,亦即没有腹壁各层组织损伤有关;④可同时紧缩阴道,修补会阴或阴道壁。本组有3例阴道后壁或阴道前后壁膨出者同时行修补术，效果满意;⑤手术时间与腹式子宫切除相近或较之为短。本组资料平均手术时间虽阴式较腹式明显为短，但阴式子宫切除术时间与子宫大小、肌瘤生长部位及手术者熟练程度关系较大，8孕周的子宫因需行子宫纵切等时间与腹式相近,平均时间[2]，特别适合基层医院。
参考文献
[1] Uhger JB.Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately enlarged uterus weighing 200 to 700 grams.Am J Obstet Gynecol,2003,180:1337-1344.
[2] 马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(12):755-757., 百拇医药(祁 芳 韩冬梅)
除和经腹进行切除术进行比较，观察其优缺点，更好地指导临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2006年1 月至2006年8月本院共对96例无子宫脱垂的子宫肌瘤行改良阴式子宫切除术。患者年龄 38~55岁，ASAI~II,均已婚,皆有阴道分娩史。其中子宫肌瘤 73例,功能性子宫出血 9例，子宫腺肌病 11例，宫颈不典型增生 3例。患者均有明确手术切除子宫指征，其中子宫正常大小的 5例，子宫增大≤8周30例，如孕9~12周36例，如孕 13~15周 25例。所有患者术前都排除了生殖道恶性肿瘤，子宫活动好，估计无粘连，有经阴道足月分娩史。且术前行B超检查，了解子宫的大小、位置、肌瘤的大小、位置、附件情况。随机分成两组，观察手术时间、出血量、术后用盐酸哌替啶的例数、排气时间、住院天数。
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1.2 手术方法 术前3 d冲洗阴道并消毒，按常规进行肠道清洁。两组均由同一组医师进行手术。两组手术均采用电刀切割电凝止血。打水垫，用1∶250肾上腺素生理盐水先在阴道前壁与宫颈交界处阴道筋膜下注入少量水垫，然后注入膀胱宫颈间隙及两侧穹隆、阴道后穹隆的筋膜下，注入阴道前壁，总量为80~120 ml。
1.3 手术步骤
1.3.1 阴式子宫切除术 患者取膀胱截石位,牵拉宫颈,于膀胱附着于宫颈处下方 0.2~0.3 cm 的阴道壁上，作一环形切口，如未生育、阴道较紧者先行会阴正中切开。食指分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，同法分离子宫直肠间隙，依次或同时处理主、骶韧带，处理两侧子宫血管残端双重缝扎，暴露前后反折腹膜并剪开。子宫体小者可直接经前或后穹窿翻出;子宫体积大牵出困难者，则采用肌瘤剜除术、子宫对半切开术、子宫分碎术等办法使子宫缩小后再从前后穹窿翻出。分别处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，切除子宫或子宫及附件。关闭腹膜，各残端两两对应打结后缝合阴道残端。留置导尿管，阴道放置凡士林纱卷，4 h后取出，术毕。
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1.3.2 腹式子宫切除术 患者取平卧位,按常规步骤切除子宫及附件。
1.4 统计学方法 计量资料计算平均值±标准差(x±s)，采用 t检验,P
3 讨论
行阴式大子宫切除术,随着子宫体积的增大,手术难度亦越大。Uhger[1]认为,子宫体积≤16孕周、重量≤700 g,90%以上可行阴式大子宫切除术。本文如孕 13~15周 25例之大子宫患者均成功施行,说明对于体积过大的子宫行阴式大子宫切除术也安全可行。但是,也须注意掌握适应证,对阔韧带内子宫肌瘤、子宫颈或子宫下段肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差估计子宫与周围有粘连，附件有病变、有下腹部手术史、未产妇等患者,及对怀疑或肯定子宫恶性肿瘤的患者,不宜或慎用 。
阴式大子宫切除术中由于子宫体积较大,勉强完整取出易造成生殖道及周围脏器损伤或术中大出血。为避免此类操作,以达手术微创目的,我们施行手术的关键是在阴道内行子宫分割术以缩小子宫体积。应根据不同的情况分别采用以下几种方法:①子宫对半切开术:当子宫体过大,牵出子宫和钳夹附件困难时,多采用自宫颈开始向宫底方向将子宫切成两半,同时钳夹宫颈的两侧,向外牵引。当切到宫体时,向耻骨联合方向及两侧牵引,将宫体后壁逐渐切开并翻出，此过程如遇肌瘤随即剔出。同法切开宫体前壁；②子宫肌瘤剔除术:对子宫肌瘤患者,常在子宫对半切开术或子宫分碎术中结合使用此方法。 切开肌层及假包膜,小的肌瘤可逐个剔除,大的肌瘤可切成几块剔除,直至宫体缩小、降至阴道能够翻出；③子宫楔形或锥形切除术:对子宫肌腺瘤边界不清或肌层较硬的组织,在子宫对半切开过程中,先楔形或锥形切除宫体中央部分,使宫底下降、体积缩小,直至能完全对半切开或从阴道翻出。
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从本文资料可以看出：阴式子宫切除手术有下列优点:①阴式子宫切除术利用天然孔道作切口,在体表不留痕迹,较腹式子宫切除时所采用的腹壁横切口、纵切口美观,符合人们的审美观点;②因不需推拉肠管，手术后肠粘连机会少，肠胀气发生少,肠功能恢复快;③术后疼痛轻。本组资料中,阴式子宫切除术后需用镇痛药者较腹式子宫切除术明显为少,考虑与腹壁没有切口,亦即没有腹壁各层组织损伤有关;④可同时紧缩阴道,修补会阴或阴道壁。本组有3例阴道后壁或阴道前后壁膨出者同时行修补术，效果满意;⑤手术时间与腹式子宫切除相近或较之为短。本组资料平均手术时间虽阴式较腹式明显为短，但阴式子宫切除术时间与子宫大小、肌瘤生长部位及手术者熟练程度关系较大，8孕周的子宫因需行子宫纵切等时间与腹式相近,平均时间[2]，特别适合基层医院。
参考文献
[1] Uhger JB.Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately enlarged uterus weighing 200 to 700 grams.Am J Obstet Gynecol,2003,180:1337-1344.
[2] 马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(12):755-757., 百拇医药(祁 芳 韩冬梅)