腹腔镜疝囊高位结扎62例麻醉体会
【摘要】 目的 探索小儿腹腔镜手术的麻醉方法及管理。方法 气管插管全身麻醉，术中连续监测ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2。观察其在CO2气腹前后的变化。结果 术中气腹前后ECG、HR、MAP、SpO2无显著变化(P>0.05),PETCO2显著升高(P2气腹对小儿生理功能有一定干扰。麻醉处理有一定难度，但只要做好充分术前准备，选择合适的麻醉方法，合理用药，加强呼吸循环功能监测，就能使小儿腹腔镜手术的麻醉顺利完成。
【关键词】 小儿；腹腔镜;气管插管全身麻醉
腹腔镜手术因其具有创伤小、机体扰乱少、住院时间短等优点而在小儿外科迅速发展起来，而CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法。CO2对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢产生一定影响，而小儿对缺氧耐受差，幼儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，易发生高CO2血症，所以腹腔镜手术的麻醉处理有一定的难度及独特之处。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 男55例，女7例，其中单侧腹股沟斜疝38例，双侧斜疝27例，年龄3月~14岁，体质量3.5~40 kg。ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。
1.2 麻醉方法 采用气管插管全身麻醉，术前常规禁食禁水，术前30 min肌内注射阿托品0.15 mg/kg。对不合作患儿入手术室前肌内注射氯安酮6 mg/kg，入手术室后开放静脉，静脉滴注乳酸钠林格氏液10~20 ml/kg，面罩吸氧，静脉注射芬太尼2 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺苯磺胺阿曲库胺0.15 mg/kg，麻醉满意后行气管插管，接麻醉机控制呼吸。麻醉机呼吸参数为：潮气量10~12 ml/kg，呼吸频率15~30次/min，呼吸比为1∶1.5。术中持续静脉泵入丙泊酚1.5~2 mg/(kg•h)，每隔25~30 min追加顺苯磺胺阿曲库胺，持续吸入恩氟烷，维持麻醉。建立气腹后根据PETCO2调节呼吸参数，主要增加RR，少量增加VT，PETCO22、PETCO2,记录气腹前、气腹后5 min、10 min，术毕放气后10 min各参数，观察患儿苏醒拔管时间。
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2 结果
全部病例手术时间15~45 min，术毕至拔管时间5~10 min，所有患儿麻醉均满意，无一例发生返流、误吸、心律失常等并发症，与术前比较，建立CO2气腹后5 min、10 min，ECG、SpO2无明显变化,HR、MAP略有上升，与基础值相比差异无统计学意义(P>0.05)，PETCO2显著升高(P2有所下降。放气后10 min各项指标与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后仅有3例患儿烦躁。
3 体会
3.1 麻醉前做好充分准备，除常规术前准备外，应积极治疗合并症。纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外，应延期手术，术前给予足量抗胆碱能药，减少呼吸道分泌物。
3.2 麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施，小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，血容量的变化明显，影响到循环功能，故术中维持正常的血容量相当重要。气腹前适当加快输液，先给10~20 ml/kg液体，可减轻血液动力学改变。
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3.3 小儿腹腔镜手术麻醉时遇到的主要问题是人工气腹的建立和特殊体位对患儿病理生理造成干扰，常使麻醉处理复杂化。CO2气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响及大量CO2吸收入血，产生的高碳酸血症。对循环系统的干扰幅度也较大，气腹所致的腹内压增高和CO2吸收的作用，可兴奋交感神经，增加儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、血管加压素的释放，对心血管系统产生明显的兴奋作用[1]。所以小儿腹腔镜的麻醉方式及药物的选择就显得十分重要。本组全部采用气管插管全身麻醉。气管插管全身麻醉便于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧饱合度。
3.4 麻醉维持选用丙泊酚加阿曲库胺复合麻醉。丙泊酚起效快而平稳，呛咳、厄逆发生率低，苏醒快且脑功能恢复完全。使用肌松剂阿曲库胺可使腹肌松弛，便于控制呼吸，可在较低的气腹压下增加腹腔空间，更利于暴露术野，也可减少气腹的不良反应[3]。
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3.5 加强麻醉中监测，特别强调对呼吸和循环功能的监测，以及时发现生理功能的紊乱。常规监测ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2。通过对本组病例观察到，气腹后PETCO2与术前相比增高较大。其原因是人工气腹和体位改变使腹内压升高，膈肌上抬，对肺和气管形成压迫，导致总肺容量降低。气道阻力及气道内压升高，故应及时调整呼吸频率和潮气量，保持足够的分钟通气量，防止高CO2血症的发生和气道压力过高对患儿的不利影响。
综上所述，笔者认为，只要加强我们的责任心，做好必要的术前准备，加强围手术期呼吸循环监测，术中注意合理用药，尽可能的减轻CO2气腹对患儿的不利影响，就能使小儿腹腔镜手术的麻醉顺利完成。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003:1362.
[2] 刘洪涛.小儿的应激反应.国外医学麻醉学与复苏分册，1994，15(4)：193-195.
[3] 谭家驹，孙增勤，甑作均，等.微创外科手术与麻醉.科学技术文献出版社，2003:453., 百拇医药(朴香兰 王桂杰 孙 红 庄 颖)
【关键词】 小儿；腹腔镜;气管插管全身麻醉
腹腔镜手术因其具有创伤小、机体扰乱少、住院时间短等优点而在小儿外科迅速发展起来，而CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法。CO2对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢产生一定影响，而小儿对缺氧耐受差，幼儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，易发生高CO2血症，所以腹腔镜手术的麻醉处理有一定的难度及独特之处。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 男55例，女7例，其中单侧腹股沟斜疝38例，双侧斜疝27例，年龄3月~14岁，体质量3.5~40 kg。ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。
1.2 麻醉方法 采用气管插管全身麻醉，术前常规禁食禁水，术前30 min肌内注射阿托品0.15 mg/kg。对不合作患儿入手术室前肌内注射氯安酮6 mg/kg，入手术室后开放静脉，静脉滴注乳酸钠林格氏液10~20 ml/kg，面罩吸氧，静脉注射芬太尼2 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺苯磺胺阿曲库胺0.15 mg/kg，麻醉满意后行气管插管，接麻醉机控制呼吸。麻醉机呼吸参数为：潮气量10~12 ml/kg，呼吸频率15~30次/min，呼吸比为1∶1.5。术中持续静脉泵入丙泊酚1.5~2 mg/(kg•h)，每隔25~30 min追加顺苯磺胺阿曲库胺，持续吸入恩氟烷，维持麻醉。建立气腹后根据PETCO2调节呼吸参数，主要增加RR，少量增加VT，PETCO22、PETCO2,记录气腹前、气腹后5 min、10 min，术毕放气后10 min各参数，观察患儿苏醒拔管时间。
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2 结果
全部病例手术时间15~45 min，术毕至拔管时间5~10 min，所有患儿麻醉均满意，无一例发生返流、误吸、心律失常等并发症，与术前比较，建立CO2气腹后5 min、10 min，ECG、SpO2无明显变化,HR、MAP略有上升，与基础值相比差异无统计学意义(P>0.05)，PETCO2显著升高(P2有所下降。放气后10 min各项指标与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后仅有3例患儿烦躁。
3 体会
3.1 麻醉前做好充分准备，除常规术前准备外，应积极治疗合并症。纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外，应延期手术，术前给予足量抗胆碱能药，减少呼吸道分泌物。
3.2 麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施，小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，血容量的变化明显，影响到循环功能，故术中维持正常的血容量相当重要。气腹前适当加快输液，先给10~20 ml/kg液体，可减轻血液动力学改变。
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3.3 小儿腹腔镜手术麻醉时遇到的主要问题是人工气腹的建立和特殊体位对患儿病理生理造成干扰，常使麻醉处理复杂化。CO2气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响及大量CO2吸收入血，产生的高碳酸血症。对循环系统的干扰幅度也较大，气腹所致的腹内压增高和CO2吸收的作用，可兴奋交感神经，增加儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、血管加压素的释放，对心血管系统产生明显的兴奋作用[1]。所以小儿腹腔镜的麻醉方式及药物的选择就显得十分重要。本组全部采用气管插管全身麻醉。气管插管全身麻醉便于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧饱合度。
3.4 麻醉维持选用丙泊酚加阿曲库胺复合麻醉。丙泊酚起效快而平稳，呛咳、厄逆发生率低，苏醒快且脑功能恢复完全。使用肌松剂阿曲库胺可使腹肌松弛，便于控制呼吸，可在较低的气腹压下增加腹腔空间，更利于暴露术野，也可减少气腹的不良反应[3]。
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3.5 加强麻醉中监测，特别强调对呼吸和循环功能的监测，以及时发现生理功能的紊乱。常规监测ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2。通过对本组病例观察到，气腹后PETCO2与术前相比增高较大。其原因是人工气腹和体位改变使腹内压升高，膈肌上抬，对肺和气管形成压迫，导致总肺容量降低。气道阻力及气道内压升高，故应及时调整呼吸频率和潮气量，保持足够的分钟通气量，防止高CO2血症的发生和气道压力过高对患儿的不利影响。
综上所述，笔者认为，只要加强我们的责任心，做好必要的术前准备，加强围手术期呼吸循环监测，术中注意合理用药，尽可能的减轻CO2气腹对患儿的不利影响，就能使小儿腹腔镜手术的麻醉顺利完成。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003:1362.
[2] 刘洪涛.小儿的应激反应.国外医学麻醉学与复苏分册，1994，15(4)：193-195.
[3] 谭家驹，孙增勤，甑作均，等.微创外科手术与麻醉.科学技术文献出版社，2003:453., 百拇医药(朴香兰 王桂杰 孙 红 庄 颖)