食管癌贲门癌术后吻合口瘘的原因分析及预防
【关键词】 食管癌；贲门癌；吻合口瘘
食管、贲门癌术后吻合口瘘，是食管癌、贲门癌术后的凶险并发症，是手术后的主要死亡原因之一。笔者于2003年9月至2007年9月共施行食管癌、贲门癌切除术89例，其中发生吻合口瘘7例，现就吻合口瘘的主要原因及预防进行初步分析。
1 临床资料
贲门癌术后并发吻合口瘘3例，食管癌术后并发吻合口瘘4例；男5例，女2例；年龄4l~69岁，中位年龄56岁；鳞癌4例，腺癌2例，鳞腺癌1例；肿瘤均为Ⅲ~Ⅳ期，肿瘤长径为3~10 cm；吻合口瘘发生时间为早期(4 d内)2例，均为胸内吻合口瘘，发生在中期(4~14 d)4例，其中3例为胸内吻合口瘘，1例为颈部吻合口瘘，发生在后期(14 d后)1例，为胸内吻合口瘘。
2 手术方法
颈部吻合术：经左胸6肋间后外侧切口进胸，剪开食管表面纵隔胸膜，游离食管及肿瘤。从主动脉弓后用食指紧贴食管向上钝性游离上段食管至胸膜顶。切开膈肌，游离胃，保留胃网膜右血管弓。于贲门口处切断食管，缝闭胃贲门口，在胃底最高处缝标志线，顺食管床拉胃至胸顶。于左胸锁乳突肌内侧缘作一切口，用标志线将胃提出颈部切口，置心耳钳于胃底标志线下。计划吻合位置，于胃底最高处作一与食管直径相仿的切口，作食管、胃端侧间断全层缝合。吻合时先缝两个侧角将吻合口平均分成前后两等份，先吻合后壁，用间断内翻吻合法进行，内出内进，在两针中间缝第3针，然后再在每两针中间加针，边距0.6~0.8 cm，针距0.3 cm。对齐黏膜，线结打在腔内，松紧适度；后壁吻合完成后留取两端的缝线做为标记,两端分别间断内翻、打结在腔内方法包埋一针，然后直接间断缝合前壁打结在腔外的方法吻合前壁，缝针顺序与吻合后壁时相同。根据情况行大网膜包绕吻合口，吻合完毕将吻合口还纳于体内，置于胸锁关节平面以上。冲洗颈部切口，缝合颈部皮肤。
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隧道式食管全层-胃黏膜腔内吻合术：按常规方法游离食管下段和胃，在距肿瘤下缘>5 cm处断胃，术者左手固定残胃，右手执刀在距胃后壁横行切开浆肌层，于浆肌层与黏膜下层间用剪刀剥除；显露黏膜下层，在分开的黏膜下层中间切开供做吻合口，切开大小视食管粗细而定，使胃吻合口上下约2 cm部分只剩较薄的胃黏膜和黏膜下层，备与食管吻合。吻合时，先将食管肌层缝合在胃后壁浆肌层上，左、中、右各缝合一针。距第一层缝线3 cm处横断食管，常规行胃黏膜与食管全层第二层缝合。再将胃前壁浆肌层与吻合口上方食管肌层缝合，吻合口置入胃腔，完成全部吻合。封闭小弯侧，胃大弯处贲门切迹固定于吻合口上方纵隔胸膜处。
3 结果
本组均采用手工吻合，治愈4例，3例放置食管支架，1例经颈部切口换药愈合。死亡3例，其中2例并发急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭死亡，1例并发胸内大血管破裂死亡。
4 吻合口瘘的原因分析
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吻合口瘘是食管、贲门癌术后最常见、死亡率最高的严重并发症。目前吻合口瘘发生率国外一般为1.8%~22%[1]，国内文献报道发生率为3%~5%，死亡率为50%左右[2]。本组吻合口瘘发生率为7.9%，死亡率为43%，是术后并发症及手术死亡的首位。发生吻合口瘘的原因复杂，综观文献报道，一般认为与患者的年龄、全身情况、吻合技术、吻合方式、吻合口区的血供、吻合口张力、术后胃排空功能障碍、胸内感染等因素有关。与文献类同的不在赘述，针对我们发生的吻合口瘘，结合本人临床经验总结，分析原因如下。
①笔者认为，对于一位具有一定胸外科临床工作经验，特别是已独立操作完成数百例食管胃吻合后，对于缝合要求的边距，针距，出针方向、角度，打结的松紧度，牵拉的力度等都应该有了合适的把握度。除非是操作失误，否则，吻合技术不应该成为吻合口瘘主要主观原因;②结合我们已经发生的吻合口瘘，认为与手术及吻合方式有关。所有瘘均为颈部吻合口瘘，弓下或弓上隧道式食管全层-胃黏膜腔内吻合术无一例瘘发生，充分显示了隧道式食管全层-胃黏膜腔内吻合术的优势。因这种吻合方式为分层吻合，将吻合口包绕在胃壁浆肌层下，一方面保护吻合口，增强吻合处的强度；另一方面，胃壁浆肌层固定于食管上，减小由于胃下垂等因素对吻合口的张力;③与胸腔感染有很大关系。本组7例吻合口瘘中，有3例因为食管肿瘤较长，外侵严重，与周围紧密粘连，术中分离肿瘤时食管破裂，食管近端梗阻消化液及肿瘤坏死物严重污染胸腔，顺食管床向颈部牵拉胃时，污染整个纵隔，结果3例术后均并发了脓胸、切口感染，胸锁关节平面的吻合口浸泡在脓液中，感染继发吻合口瘘。其中1例因吻合口瘘再并发胸内大血管破裂死亡;④与抗菌素使用有关。食管癌切除术为可能污染手术，污染轻重受多种因素影响，如消毒措施、肿瘤大小、手术操作技巧、手术操作时间长短等。而对于术中污染严重的病例，术后应用单一抗菌素预防感染，预防效果如何，因缺乏大宗病例观察，不能做出明确回答。我们的教训是，等感染已经发生后再加强抗感染治疗，往往代价惨重，事倍功半。因此，术后我们密切观察病情变化，包括患者症状、体温、胸片、血常规、切口、细菌培养及药敏试验等情况，发现有感染征象，立即加用敏感抗菌素，加强抗感染治疗，结果在我们近1年的手术中，无一例并发吻合口瘘，明显减少了发生率;⑤与基础疾病有关。本组有3例术前患慢性支气管炎、肺气肿，且有长期吸烟史，术后患者胸闷、咳嗽、咳痰，通气功能及气体交换障碍，缺氧，影响细胞的合成代谢，影响吻合口愈合。并且咳嗽增加吻合口张力，易并发吻合口瘘;⑥与食管-胃全层确切吻合有关。吻合口的愈合主要靠黏膜及黏膜下层的生长，因此，吻合时首先要保证两层黏膜的对合整齐。同时也要保证肌层对合，减小张力。本组1例因食管后壁肌层撕裂，未能保证吻合口周径全层确切吻合，术后吻合口瘘可能与此有关。
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5 吻合口瘘的诊断
吻合口瘘多呈急性胸腔感染表现。术后2周内，尤其在进食后突然高热、脉率快、呼吸困难、呼吸音减弱或消失，应该高度怀疑吻合口瘘的可能。此时应及早进行X线检查，如患者有液气胸，胸液中有食物残渣；或口服美蓝后胸液中呈现蓝色，则吻合口瘘的诊断可以确立。
6 吻合口瘘的预防
食管、胃吻合口瘘的发生与多种因素有关。为减少瘘的发生，临床应该从多环节采取综合治疗措施，积极预防[3-4]，结合本组病例，总结主要预防措施如下。术前：①充分的准备。纠正贫血、低蛋白血症；改善食管梗阻；控制肺部感染；控制高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等疾患;②食管腔清洁消炎。术前1~2 d口服16万U庆大霉素高渗盐水冲洗食管，减轻食管炎性反应和黏膜水肿，减少术中吻合口和胸腔污染的机会。术中：①顺序游离胃和食管，避免过度牵拉或揉搓胃壁，造成黏膜下或肌肉血管破裂，形成血肿；②注意对胃及食管残端的保护,食管残端不可游离过长,食管黏膜保留长度略长于食管肌层；胃可游离至幽门下2~3 cm，必要时可切开十二指肠侧腹膜,以达到足够的上提高度，减小吻合口张力；③贯通颈部和胸部食管时撑开胸廓入口要足够,以能容纳3个手指的宽度为宜[5]；重建膈胃裂孔时同样不能过紧,防止胃及胃网膜血管受压；④打结时将胃侧缝线上提以免将食管肌层撕脱，若有足够网膜组织可将之包裹吻合口；⑤防止胸腔污染。术中操作严格按照无菌术，尽可能减少胸腔污染机会。关胸前用生理盐水1 000 ml、甲硝唑500 ml冲洗胸腔，减少因胸腔感染导致吻合口愈合不良机会。 术后：①保持引流管的通畅，减轻吻合口及贲门残端的压力，避免各种引流管的脱落；②保持胸腔闭式引流管的通畅，避免吻合口及胃残端浸泡在胸腔积液中。
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食管癌术后吻合口瘘的发生与多方面因素有关，一旦出现，死亡率高，采用全面性的预防措施十分必要。认真考虑每一环节，严格操作，采用科学、系统的围手术期处理方法，尽量避免吻合口瘘发生，是决定手术成功的关键。
参考文献
[1] Viklund P，Lindblad M，Lu M，et al.Risk factors for complications after esophageal cancer resection：a prospective population-based study in Sweden.Ann Surg，2006，243(2)：204-211.
[2]李本田,仲红旗,王浩.食管癌术后吻合口相关并发症的临床分析.实用全科医学,2007,5(9):795-796.
[3] 卢军,吴利达,王家胜.食管癌术后吻合口瘘9例防治体会.长江大学学报：医学卷,2007,4(2):148-149.
[4] Buskens CJ,Van Coevorden F，Obertop H,et al.Disturbed anastomotie healing after esophagectomy：a novel treatment of a benign traeheo-neo-esophagealfistula.Dig Surg，2002，19(2)：88-91.
[5] 汪志荣,王端焱.食管癌、贲门癌切除术后并发吻合口瘘的临床分析.中国医师进修杂志：综合版,2007,30(8):38-39., http://www.100md.com(丁仓武)
食管、贲门癌术后吻合口瘘，是食管癌、贲门癌术后的凶险并发症，是手术后的主要死亡原因之一。笔者于2003年9月至2007年9月共施行食管癌、贲门癌切除术89例，其中发生吻合口瘘7例，现就吻合口瘘的主要原因及预防进行初步分析。
1 临床资料
贲门癌术后并发吻合口瘘3例，食管癌术后并发吻合口瘘4例；男5例，女2例；年龄4l~69岁，中位年龄56岁；鳞癌4例，腺癌2例，鳞腺癌1例；肿瘤均为Ⅲ~Ⅳ期，肿瘤长径为3~10 cm；吻合口瘘发生时间为早期(4 d内)2例，均为胸内吻合口瘘，发生在中期(4~14 d)4例，其中3例为胸内吻合口瘘，1例为颈部吻合口瘘，发生在后期(14 d后)1例，为胸内吻合口瘘。
2 手术方法
颈部吻合术：经左胸6肋间后外侧切口进胸，剪开食管表面纵隔胸膜，游离食管及肿瘤。从主动脉弓后用食指紧贴食管向上钝性游离上段食管至胸膜顶。切开膈肌，游离胃，保留胃网膜右血管弓。于贲门口处切断食管，缝闭胃贲门口，在胃底最高处缝标志线，顺食管床拉胃至胸顶。于左胸锁乳突肌内侧缘作一切口，用标志线将胃提出颈部切口，置心耳钳于胃底标志线下。计划吻合位置，于胃底最高处作一与食管直径相仿的切口，作食管、胃端侧间断全层缝合。吻合时先缝两个侧角将吻合口平均分成前后两等份，先吻合后壁，用间断内翻吻合法进行，内出内进，在两针中间缝第3针，然后再在每两针中间加针，边距0.6~0.8 cm，针距0.3 cm。对齐黏膜，线结打在腔内，松紧适度；后壁吻合完成后留取两端的缝线做为标记,两端分别间断内翻、打结在腔内方法包埋一针，然后直接间断缝合前壁打结在腔外的方法吻合前壁，缝针顺序与吻合后壁时相同。根据情况行大网膜包绕吻合口，吻合完毕将吻合口还纳于体内，置于胸锁关节平面以上。冲洗颈部切口，缝合颈部皮肤。
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隧道式食管全层-胃黏膜腔内吻合术：按常规方法游离食管下段和胃，在距肿瘤下缘>5 cm处断胃，术者左手固定残胃，右手执刀在距胃后壁横行切开浆肌层，于浆肌层与黏膜下层间用剪刀剥除；显露黏膜下层，在分开的黏膜下层中间切开供做吻合口，切开大小视食管粗细而定，使胃吻合口上下约2 cm部分只剩较薄的胃黏膜和黏膜下层，备与食管吻合。吻合时，先将食管肌层缝合在胃后壁浆肌层上，左、中、右各缝合一针。距第一层缝线3 cm处横断食管，常规行胃黏膜与食管全层第二层缝合。再将胃前壁浆肌层与吻合口上方食管肌层缝合，吻合口置入胃腔，完成全部吻合。封闭小弯侧，胃大弯处贲门切迹固定于吻合口上方纵隔胸膜处。
3 结果
本组均采用手工吻合，治愈4例，3例放置食管支架，1例经颈部切口换药愈合。死亡3例，其中2例并发急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭死亡，1例并发胸内大血管破裂死亡。
4 吻合口瘘的原因分析
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吻合口瘘是食管、贲门癌术后最常见、死亡率最高的严重并发症。目前吻合口瘘发生率国外一般为1.8%~22%[1]，国内文献报道发生率为3%~5%，死亡率为50%左右[2]。本组吻合口瘘发生率为7.9%，死亡率为43%，是术后并发症及手术死亡的首位。发生吻合口瘘的原因复杂，综观文献报道，一般认为与患者的年龄、全身情况、吻合技术、吻合方式、吻合口区的血供、吻合口张力、术后胃排空功能障碍、胸内感染等因素有关。与文献类同的不在赘述，针对我们发生的吻合口瘘，结合本人临床经验总结，分析原因如下。
①笔者认为，对于一位具有一定胸外科临床工作经验，特别是已独立操作完成数百例食管胃吻合后，对于缝合要求的边距，针距，出针方向、角度，打结的松紧度，牵拉的力度等都应该有了合适的把握度。除非是操作失误，否则，吻合技术不应该成为吻合口瘘主要主观原因;②结合我们已经发生的吻合口瘘，认为与手术及吻合方式有关。所有瘘均为颈部吻合口瘘，弓下或弓上隧道式食管全层-胃黏膜腔内吻合术无一例瘘发生，充分显示了隧道式食管全层-胃黏膜腔内吻合术的优势。因这种吻合方式为分层吻合，将吻合口包绕在胃壁浆肌层下，一方面保护吻合口，增强吻合处的强度；另一方面，胃壁浆肌层固定于食管上，减小由于胃下垂等因素对吻合口的张力;③与胸腔感染有很大关系。本组7例吻合口瘘中，有3例因为食管肿瘤较长，外侵严重，与周围紧密粘连，术中分离肿瘤时食管破裂，食管近端梗阻消化液及肿瘤坏死物严重污染胸腔，顺食管床向颈部牵拉胃时，污染整个纵隔，结果3例术后均并发了脓胸、切口感染，胸锁关节平面的吻合口浸泡在脓液中，感染继发吻合口瘘。其中1例因吻合口瘘再并发胸内大血管破裂死亡;④与抗菌素使用有关。食管癌切除术为可能污染手术，污染轻重受多种因素影响，如消毒措施、肿瘤大小、手术操作技巧、手术操作时间长短等。而对于术中污染严重的病例，术后应用单一抗菌素预防感染，预防效果如何，因缺乏大宗病例观察，不能做出明确回答。我们的教训是，等感染已经发生后再加强抗感染治疗，往往代价惨重，事倍功半。因此，术后我们密切观察病情变化，包括患者症状、体温、胸片、血常规、切口、细菌培养及药敏试验等情况，发现有感染征象，立即加用敏感抗菌素，加强抗感染治疗，结果在我们近1年的手术中，无一例并发吻合口瘘，明显减少了发生率;⑤与基础疾病有关。本组有3例术前患慢性支气管炎、肺气肿，且有长期吸烟史，术后患者胸闷、咳嗽、咳痰，通气功能及气体交换障碍，缺氧，影响细胞的合成代谢，影响吻合口愈合。并且咳嗽增加吻合口张力，易并发吻合口瘘;⑥与食管-胃全层确切吻合有关。吻合口的愈合主要靠黏膜及黏膜下层的生长，因此，吻合时首先要保证两层黏膜的对合整齐。同时也要保证肌层对合，减小张力。本组1例因食管后壁肌层撕裂，未能保证吻合口周径全层确切吻合，术后吻合口瘘可能与此有关。
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5 吻合口瘘的诊断
吻合口瘘多呈急性胸腔感染表现。术后2周内，尤其在进食后突然高热、脉率快、呼吸困难、呼吸音减弱或消失，应该高度怀疑吻合口瘘的可能。此时应及早进行X线检查，如患者有液气胸，胸液中有食物残渣；或口服美蓝后胸液中呈现蓝色，则吻合口瘘的诊断可以确立。
6 吻合口瘘的预防
食管、胃吻合口瘘的发生与多种因素有关。为减少瘘的发生，临床应该从多环节采取综合治疗措施，积极预防[3-4]，结合本组病例，总结主要预防措施如下。术前：①充分的准备。纠正贫血、低蛋白血症；改善食管梗阻；控制肺部感染；控制高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等疾患;②食管腔清洁消炎。术前1~2 d口服16万U庆大霉素高渗盐水冲洗食管，减轻食管炎性反应和黏膜水肿，减少术中吻合口和胸腔污染的机会。术中：①顺序游离胃和食管，避免过度牵拉或揉搓胃壁，造成黏膜下或肌肉血管破裂，形成血肿；②注意对胃及食管残端的保护,食管残端不可游离过长,食管黏膜保留长度略长于食管肌层；胃可游离至幽门下2~3 cm，必要时可切开十二指肠侧腹膜,以达到足够的上提高度，减小吻合口张力；③贯通颈部和胸部食管时撑开胸廓入口要足够,以能容纳3个手指的宽度为宜[5]；重建膈胃裂孔时同样不能过紧,防止胃及胃网膜血管受压；④打结时将胃侧缝线上提以免将食管肌层撕脱，若有足够网膜组织可将之包裹吻合口；⑤防止胸腔污染。术中操作严格按照无菌术，尽可能减少胸腔污染机会。关胸前用生理盐水1 000 ml、甲硝唑500 ml冲洗胸腔，减少因胸腔感染导致吻合口愈合不良机会。 术后：①保持引流管的通畅，减轻吻合口及贲门残端的压力，避免各种引流管的脱落；②保持胸腔闭式引流管的通畅，避免吻合口及胃残端浸泡在胸腔积液中。
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食管癌术后吻合口瘘的发生与多方面因素有关，一旦出现，死亡率高，采用全面性的预防措施十分必要。认真考虑每一环节，严格操作，采用科学、系统的围手术期处理方法，尽量避免吻合口瘘发生，是决定手术成功的关键。
参考文献
[1] Viklund P，Lindblad M，Lu M，et al.Risk factors for complications after esophageal cancer resection：a prospective population-based study in Sweden.Ann Surg，2006，243(2)：204-211.
[2]李本田,仲红旗,王浩.食管癌术后吻合口相关并发症的临床分析.实用全科医学,2007,5(9):795-796.
[3] 卢军,吴利达,王家胜.食管癌术后吻合口瘘9例防治体会.长江大学学报：医学卷,2007,4(2):148-149.
[4] Buskens CJ,Van Coevorden F，Obertop H,et al.Disturbed anastomotie healing after esophagectomy：a novel treatment of a benign traeheo-neo-esophagealfistula.Dig Surg，2002，19(2)：88-91.
[5] 汪志荣,王端焱.食管癌、贲门癌切除术后并发吻合口瘘的临床分析.中国医师进修杂志：综合版,2007,30(8):38-39., http://www.100md.com(丁仓武)