鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛的临床分析(2)
鼻源性头痛的发生机制：一是认为鼻腔及鼻窦的鼻黏膜和骨膜受三叉神经感觉纤维支配，当受到寒冷、压力变化和毒素刺激、血管异常或扩张时，可发生疼痛。急、慢性鼻窦炎由于窦内分泌物潴留及黏膜肿胀压迫、细菌毒素刺激神经末梢，引起鼻窦区肿痛。各种原因致窦口阻塞，中鼻道、筛漏斗病变或解剖学变异，如筛泡过度发育、中鼻甲反向及钩突偏曲、气化等所致的窦口鼻道复合体区域狭窄引流受阻，致使上颌窦、额窦及前筛经筛漏斗与鼻腔换气功能受到影响，造成窦内氧浓度下降，二氧化碳蓄积，甚至产生窦内负压而致头痛；鼻中隔高位偏曲致中鼻道狭窄，前组鼻窦通气、引流受阻则引起阻塞性头痛；鼻中隔嵴突、棘突压迫中、下甲，使其舒缩功能受到影响，引起反射性头痛。 二是近年来生物化学的研究发现，除神经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻黏膜中尚存在第3种即神经肽，称为P物质[7]。鼻腔及鼻窦的炎性改变，以及局部结构异常所致的机械压力均可诱发鼻黏膜的各种受体释放P物质，引发血管扩张、渗透性增高、血浆渗出、黏膜水肿、腺体分泌增加，刺激分布于鼻腔及鼻窦黏膜的三叉神经，引起反射性头痛。
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鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛将最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，切除病变组织，纠正鼻内解剖结构异常，作为治疗鼻源性头痛的重要原则贯穿于治疗始终。其目的在于最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，通过切除鼻中隔及OMC异常的解剖结构及病变，去除压迫及阻塞因素，构建嗅裂及OMC各结构的正常间隙，恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流，使头痛得以缓解。术中先矫正偏曲的鼻中隔，常规切除钩突，再修正或切除位于OMC处的其它异常结构，即筛泡肥大者，切除筛泡，对中鼻甲异常者，应依照其与矫正后鼻中隔及鼻腔外侧壁间距进行修整，以使嗅裂及中鼻道获得正常的生理间隙，同时应注意保持中鼻甲的稳定性，防止术后中鼻甲的漂移。对伴有鼻窦炎者，应行相应的鼻窦内窥镜手术，切除病变，开放窦口或窦腔，使有病变鼻窦获得正常的引流环境[8]。下鼻甲的肥大，也是影响慢性鼻阻塞的一个重要因素，除了鼻中隔及窦口鼻道复合体的处理外，我们也应扩大思路，考虑到下鼻甲的肥大，是引起鼻通气障碍的原因之一。对下鼻甲肥大的理想处理方法是，既要保留鼻甲表面的黏膜，又要去除肥厚的下鼻甲黏膜下海棉状的组织[9]，即所谓下鼻甲成形术，以免因下鼻甲切除过多而引起空鼻综合征。本组病例经随访复查大多数患者手术后30 d内，头痛逐渐消失，部分患者手术后半年头痛消失，后者均是伴有多窦腔炎症，许庚等[10]研究发现功能性鼻内镜术后术腔上皮化完成一般需10~14周，有的需更长时间。手术虽然解除阻塞因素，手术后术腔创面愈合，是黏膜良性转归和上皮化发展与病理性改变两种机制的相互竞争性生长过程，但鼻窦内的炎症需经过一段时间才能恢复。其术后鼻窦黏膜炎性水肿期较长，术腔上皮化时间延缓，黏膜的炎性水肿可诱发鼻黏膜各种受体释放P物质刺激三叉神经，或炎性水肿的黏膜直接压迫三叉神经，使头痛持续，故只有当鼻腔及鼻窦黏膜炎症消退，局部对三叉神经刺激被解除时，头痛才能缓解。术后术腔的清理是非常重要的，尤其术后3~10周更是术后术腔随访观察与处理的关键时期[11]，如果术腔得不到定期清理，肉芽、囊泡、息肉、结缔组织过度生长，分泌物积留，术腔粘连等病理性改变，影响鼻腔鼻窦的通气引流，症状加重。如果继续不予处理，其危害有时比手术前原有病变更大、更难于处理。
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鼻内镜下鼻内结构正常化手术矫正了鼻腔的异常解剖结构，使鼻中隔居中，维持了中鼻甲和下鼻甲的形态，同时去除鼻腔、鼻窦内病变组织，开放病变窦口，使鼻窦炎症消退，鼻源性头痛得以治愈。因此，鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛在临床工作中有较高的应用价值，值得进一步推广。
参考文献
[1] 韩德民.鼻内窥镜外科学.人民卫生出版社，2001:125-128.
[2] 孙慧远.鼻内镜手术治疗鼻源性头痛.临床耳鼻咽喉科杂志， 2000，14(8)：335-336.
[3] 田湘娥，蒋卫红，肖健云，等.功能性鼻内镜鼻窦手术后术腔清理(附1080例临床分析).中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2003，9(4)：199-200.
[4] 苏金柱，李成玲，宋英鸾，等.无鼻窦炎患儿鼻源性头痛诊断的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(5)：337.
, http://www.100md.com
[5] 林家峰 ，王延生 ，朱春生 ，等.窦口鼻道复合体解剖变异引起头痛的诊治探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005, 11(2): 112-114.
[6] 彭洪，尹金淑，姬巍.非炎症性鼻源性头痛.中国耳鼻咽喉头颈外科，2000，13(7):495-497.
[7] 范静平，王海青，吴 健，等.鼻源性头病临床分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(5)，283.
[8] 谢延军.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎6O例.陕西医学杂志，2003；32(8)： 754.
[9]韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状.耳鼻咽喉头颈外科，2003，4：195-198.
[10] 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5)：302-305.
[11] 陈才盛，万龙，许回生.鼻窦内镜手术后术腔未按时清理的矫正性治疗.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12(4) 292-293.
, 百拇医药(田崇明 桂长俊 张树平 姚兰刚 张友良)
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鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛将最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，切除病变组织，纠正鼻内解剖结构异常，作为治疗鼻源性头痛的重要原则贯穿于治疗始终。其目的在于最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，通过切除鼻中隔及OMC异常的解剖结构及病变，去除压迫及阻塞因素，构建嗅裂及OMC各结构的正常间隙，恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流，使头痛得以缓解。术中先矫正偏曲的鼻中隔，常规切除钩突，再修正或切除位于OMC处的其它异常结构，即筛泡肥大者，切除筛泡，对中鼻甲异常者，应依照其与矫正后鼻中隔及鼻腔外侧壁间距进行修整，以使嗅裂及中鼻道获得正常的生理间隙，同时应注意保持中鼻甲的稳定性，防止术后中鼻甲的漂移。对伴有鼻窦炎者，应行相应的鼻窦内窥镜手术，切除病变，开放窦口或窦腔，使有病变鼻窦获得正常的引流环境[8]。下鼻甲的肥大，也是影响慢性鼻阻塞的一个重要因素，除了鼻中隔及窦口鼻道复合体的处理外，我们也应扩大思路，考虑到下鼻甲的肥大，是引起鼻通气障碍的原因之一。对下鼻甲肥大的理想处理方法是，既要保留鼻甲表面的黏膜，又要去除肥厚的下鼻甲黏膜下海棉状的组织[9]，即所谓下鼻甲成形术，以免因下鼻甲切除过多而引起空鼻综合征。本组病例经随访复查大多数患者手术后30 d内，头痛逐渐消失，部分患者手术后半年头痛消失，后者均是伴有多窦腔炎症，许庚等[10]研究发现功能性鼻内镜术后术腔上皮化完成一般需10~14周，有的需更长时间。手术虽然解除阻塞因素，手术后术腔创面愈合，是黏膜良性转归和上皮化发展与病理性改变两种机制的相互竞争性生长过程，但鼻窦内的炎症需经过一段时间才能恢复。其术后鼻窦黏膜炎性水肿期较长，术腔上皮化时间延缓，黏膜的炎性水肿可诱发鼻黏膜各种受体释放P物质刺激三叉神经，或炎性水肿的黏膜直接压迫三叉神经，使头痛持续，故只有当鼻腔及鼻窦黏膜炎症消退，局部对三叉神经刺激被解除时，头痛才能缓解。术后术腔的清理是非常重要的，尤其术后3~10周更是术后术腔随访观察与处理的关键时期[11]，如果术腔得不到定期清理，肉芽、囊泡、息肉、结缔组织过度生长，分泌物积留，术腔粘连等病理性改变，影响鼻腔鼻窦的通气引流，症状加重。如果继续不予处理，其危害有时比手术前原有病变更大、更难于处理。
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鼻内镜下鼻内结构正常化手术矫正了鼻腔的异常解剖结构，使鼻中隔居中，维持了中鼻甲和下鼻甲的形态，同时去除鼻腔、鼻窦内病变组织，开放病变窦口，使鼻窦炎症消退，鼻源性头痛得以治愈。因此，鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛在临床工作中有较高的应用价值，值得进一步推广。
参考文献
[1] 韩德民.鼻内窥镜外科学.人民卫生出版社，2001:125-128.
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