老年抑郁症及焦虑症与心脑血管疾病的关系(1)
【摘要】 抑郁症及焦虑症已成为老年人常见的精神性疾病并多与心脑血管疾病并存。血管性疾病易发生抑郁及焦虑症，而抑郁及焦虑症又进一步使血管性疾病恶化，通过对其之间关系的研究，使老年人的躯体疾病和精神疾病得到同样重视。
【关键词】 老年；抑郁症；焦虑症；心脑血管疾病
抑郁症及焦虑症是神经症中发病率较高的两种心理性疾病，而老年人又是神经症的高发人群，据流行病学调查，老年抑郁综合征每年的发病率随年龄的增加而增加，70~79岁人群发病率为17‰，而79~85岁老年人中发病率增至44‰[1]。随着我国迈入老龄化国家行列，老年人的精神障碍问题正逐渐引起人们的重视，特别是近年研究发现老年抑郁症及焦虑症与心脑血管疾病的发生发展及预后均有相关性。其因果关系是复杂的、双向的。血管性疾病易发生抑郁及焦虑症，而抑郁及焦虑症又进一步使血管性疾病恶化。本文诣在就老年抑郁及焦虑症与心脑血管性疾病的关系及机制进行探讨。
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1 老年抑郁症及焦虑症的诊断
1.1 老年抑郁症[2]泛指存在于老年期(≥60)这一人群的抑郁症，其诊断概念和标准种类繁多，由于当前对抑郁症的诊断缺乏公认的实验室检查指标和生物学指标，因此抑郁症的诊断主要基于对精神症状的识别。目前常用的诊断标准有：国际疾病诊断标准第10版、美国精神障碍的诊断与统计手册第4版及我国1994年公布执行的中国精神疾病分类方案与诊断标准。抑郁症主要表现为：①丧失兴趣、无愉快感；②精力减低、无原因的疲劳感；③激越或迟滞；④自卑和自信心减低；⑤反复出现自杀想法或行为；⑥思维和注意力减低；⑦睡眠障碍；⑧食欲不振和体重减轻；⑨自责或自罪。上述症状中符合4条即可诊断抑郁症。老年抑郁症并未在分类学成为一个独立疾病单元，诊断标准应与一般抑郁症相同。
1.2 焦虑症[3]又称焦虑性神经症，是一种以焦虑情绪为主要特征的神经症。主要表现为发作性或持续性的焦虑、紧张、惊恐不安等焦虑情绪，并有自主精神症状和运动性不安等症状。临床上有惊恐障碍和广泛性焦虑两种发病形式，惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的焦虑症，惊恐发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。广泛性焦虑是指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安。据估计焦虑症在心脑血管患者中约占10%。继发于高血压、冠心病、脑血管疾病等躯体疾病的焦虑称为焦虑综合征。
, 百拇医药
1.3 老年抑郁症及焦虑综合征有其独特的特征：①多伴有其他躯体性疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中、痴呆等；②临床表现多样，常常抑郁及焦虑混合存在；③家族史阳性者少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，认知损害多，主诉躯体不适多，疑病观念强烈；④体质量变化、早醒、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；⑤部分患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；⑥失眠、食欲减退明显，情绪脆弱、波动性大；⑦忧伤的情绪往往不能被很好的表露[4]。故临床内科医师比较关注患者的躯体疾病，而忽略了同时并存的抑郁症及焦虑综合征，故许多患者未得到及时的诊治。
2 老年抑郁症及焦虑综合征发病机制及与心脑血管疾病的关系
2.1 抑郁症及焦虑综合征和心脑血管疾病之间的关系仍然不清楚，抑郁及焦虑综合征可被认为是血管疾病的结果，也可以被理解为血管疾病的高危因素，其可能有共同的病理、生理学过程：①必需脂肪酸的作用：必需脂肪酸的摄入减少可以导致患者心脑血管疾病和抑郁症的发生，抑郁症患者的红细胞和血浆omega_3脂肪酸浓度降低，omega_3脂肪酸有升高HDL和降低三酰甘油的作用，可以解释其血管保护作用，当血浆omega_3脂肪酸浓度降低时患心脑血管疾病的危险就增加;②炎性反应：Thomas等[5]指出老年抑郁症患者的前额皮质的细胞粘附分子表达是增高的，说明这是一种炎性反应并与缺血有关，Edward[6]对127例无吸烟、饮酒史的表面健康的老年人测定血中C-反应蛋白水平，在校正年龄、性别、体重指数、运动、总胆固醇水平及家族冠心病史后，发现C-反应蛋白与抑郁症呈正相关;③遗传基因、血管危险因素：据我们所知，目前还没有家族性研究能够评定晚年发作老年抑郁症的可能遗传基础。其他关于决定晚年发作型老年抑郁症的基因型的研究目前正在进行。现在已经知道血清中同型半胱氨酸水平的增高与心脑血管疾病的发生有关，并且也和亚甲基四氢叶酸还原酶中C677T的变异有关。最近，研究发现这种变异在晚年发作型老年抑郁症发病中起到重要作用。其他候选基因的研究也正在进行中。晚年发作型老年抑郁症与认知损伤、脑室-大脑比值增加、神经影像血中白质高信号有关，并且有发展为不可逆性痴呆的高风险。这些都促使人们进一步研究老年抑郁症和ApoE关系;④血小板功能：5-羟色胺在抑郁症和血栓形成中的双重作用提示了5-羟色胺介导的血小板激活作用可能是抑郁症和血管疾病的共同病理生理过程。事实上，无论是否患有心脑血管性疾病，抑郁症患者的血小板激活作用导致的血栓形成可能促使动脉粥样硬化的形成。在一项老年前瞻性流行病学调查中[7]，研究者对10 294(年龄≥65岁并校正年龄及躯体疾病)例老年人跟踪随访6年后证实，伴有抑郁症状的患者发生中风的机率是不伴有抑郁症状的2.3~2.7倍。Musselman等观察了12例抑郁症患者和8例正常人，发现抑郁症患者血小板激活基线高于正常人。Abrabam[8]也发现抑郁症患者体内血小板活性和聚集力增加，易发生血栓形成而增加心脑血管性疾病的发生。这一观点目前已达成共识;⑤许多研究已经证实老年抑郁症脑脊液中促肾上腺释放激素水平是增高，其中一项抑郁症患者应用地塞米松抑制试验中发现有18%的65岁以上老年人血浆皮质醇浓度不受抑制的反应。这可能反映了老年人系统功能紊乱的倾向。有关研究还发现在用三环类抗抑郁药物治疗的老年冠心病患者的尿液中排泄的肾上腺素远高于正常人，而血浆中肾上腺素的水平则较低。这种影响主要是通过儿茶酚胺作用于心脏引起室性心动过速以致室颤，作用于血管促使冠状动脉粥样硬化板块破裂引起心梗以及血小板释放多种促凝物质及血栓素A2起作用[9]。
, 百拇医药
2.2 老年抑郁及焦虑正与心脑血管疾病的关系 ①近年来大量的研究表明[10]：抑郁患者静息性脑卒中发病率高。特别是在没有遗传易患素质或明显的精神病促发因子情况下，抑郁症的存在可能增加脑血管的易损性。同脑时卒中也可以导致抑郁症。据调查，在脑卒中后的第1年有20%~50%的患者会出现抑郁症。尤其是病损位于左半球，额顶叶者更易发生抑郁症，不过这种相关性还有待进一步证实。目前比较一致的观点是：血管性抑郁是额叶和皮层下区域微血管病损的后果。前皮质下结构的血管损害是抑郁发生的一个重要原因，供应纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路的末端动脉受到损害，会中断调节情绪的神经递质通路，从而引起或易患抑郁症;②心血管疾病与抑郁症密切相关，其共患率很高，近年来一些前瞻性研究结果显示抑郁症直接引起心血管疾病，且增加心血管病患者的并发症和死亡率。Rugulies[11]发现，抑郁症对冠心病的总的相对危险度为1.64，抑郁的严重程度与患冠心病的危险度呈正相关。心血管病特别是动脉硬化也直接影响抑郁症的发生。Classman和Shapiro[12]调查发现>60岁的老年人，心梗后抑郁症者死亡的可能性是抑郁症者的3.5倍。, 百拇医药(杨学军 郭美玲)
【关键词】 老年；抑郁症；焦虑症；心脑血管疾病
抑郁症及焦虑症是神经症中发病率较高的两种心理性疾病，而老年人又是神经症的高发人群，据流行病学调查，老年抑郁综合征每年的发病率随年龄的增加而增加，70~79岁人群发病率为17‰，而79~85岁老年人中发病率增至44‰[1]。随着我国迈入老龄化国家行列，老年人的精神障碍问题正逐渐引起人们的重视，特别是近年研究发现老年抑郁症及焦虑症与心脑血管疾病的发生发展及预后均有相关性。其因果关系是复杂的、双向的。血管性疾病易发生抑郁及焦虑症，而抑郁及焦虑症又进一步使血管性疾病恶化。本文诣在就老年抑郁及焦虑症与心脑血管性疾病的关系及机制进行探讨。
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1 老年抑郁症及焦虑症的诊断
1.1 老年抑郁症[2]泛指存在于老年期(≥60)这一人群的抑郁症，其诊断概念和标准种类繁多，由于当前对抑郁症的诊断缺乏公认的实验室检查指标和生物学指标，因此抑郁症的诊断主要基于对精神症状的识别。目前常用的诊断标准有：国际疾病诊断标准第10版、美国精神障碍的诊断与统计手册第4版及我国1994年公布执行的中国精神疾病分类方案与诊断标准。抑郁症主要表现为：①丧失兴趣、无愉快感；②精力减低、无原因的疲劳感；③激越或迟滞；④自卑和自信心减低；⑤反复出现自杀想法或行为；⑥思维和注意力减低；⑦睡眠障碍；⑧食欲不振和体重减轻；⑨自责或自罪。上述症状中符合4条即可诊断抑郁症。老年抑郁症并未在分类学成为一个独立疾病单元，诊断标准应与一般抑郁症相同。
1.2 焦虑症[3]又称焦虑性神经症，是一种以焦虑情绪为主要特征的神经症。主要表现为发作性或持续性的焦虑、紧张、惊恐不安等焦虑情绪，并有自主精神症状和运动性不安等症状。临床上有惊恐障碍和广泛性焦虑两种发病形式，惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的焦虑症，惊恐发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。广泛性焦虑是指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安。据估计焦虑症在心脑血管患者中约占10%。继发于高血压、冠心病、脑血管疾病等躯体疾病的焦虑称为焦虑综合征。
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1.3 老年抑郁症及焦虑综合征有其独特的特征：①多伴有其他躯体性疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中、痴呆等；②临床表现多样，常常抑郁及焦虑混合存在；③家族史阳性者少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，认知损害多，主诉躯体不适多，疑病观念强烈；④体质量变化、早醒、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；⑤部分患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；⑥失眠、食欲减退明显，情绪脆弱、波动性大；⑦忧伤的情绪往往不能被很好的表露[4]。故临床内科医师比较关注患者的躯体疾病，而忽略了同时并存的抑郁症及焦虑综合征，故许多患者未得到及时的诊治。
2 老年抑郁症及焦虑综合征发病机制及与心脑血管疾病的关系
2.1 抑郁症及焦虑综合征和心脑血管疾病之间的关系仍然不清楚，抑郁及焦虑综合征可被认为是血管疾病的结果，也可以被理解为血管疾病的高危因素，其可能有共同的病理、生理学过程：①必需脂肪酸的作用：必需脂肪酸的摄入减少可以导致患者心脑血管疾病和抑郁症的发生，抑郁症患者的红细胞和血浆omega_3脂肪酸浓度降低，omega_3脂肪酸有升高HDL和降低三酰甘油的作用，可以解释其血管保护作用，当血浆omega_3脂肪酸浓度降低时患心脑血管疾病的危险就增加;②炎性反应：Thomas等[5]指出老年抑郁症患者的前额皮质的细胞粘附分子表达是增高的，说明这是一种炎性反应并与缺血有关，Edward[6]对127例无吸烟、饮酒史的表面健康的老年人测定血中C-反应蛋白水平，在校正年龄、性别、体重指数、运动、总胆固醇水平及家族冠心病史后，发现C-反应蛋白与抑郁症呈正相关;③遗传基因、血管危险因素：据我们所知，目前还没有家族性研究能够评定晚年发作老年抑郁症的可能遗传基础。其他关于决定晚年发作型老年抑郁症的基因型的研究目前正在进行。现在已经知道血清中同型半胱氨酸水平的增高与心脑血管疾病的发生有关，并且也和亚甲基四氢叶酸还原酶中C677T的变异有关。最近，研究发现这种变异在晚年发作型老年抑郁症发病中起到重要作用。其他候选基因的研究也正在进行中。晚年发作型老年抑郁症与认知损伤、脑室-大脑比值增加、神经影像血中白质高信号有关，并且有发展为不可逆性痴呆的高风险。这些都促使人们进一步研究老年抑郁症和ApoE关系;④血小板功能：5-羟色胺在抑郁症和血栓形成中的双重作用提示了5-羟色胺介导的血小板激活作用可能是抑郁症和血管疾病的共同病理生理过程。事实上，无论是否患有心脑血管性疾病，抑郁症患者的血小板激活作用导致的血栓形成可能促使动脉粥样硬化的形成。在一项老年前瞻性流行病学调查中[7]，研究者对10 294(年龄≥65岁并校正年龄及躯体疾病)例老年人跟踪随访6年后证实，伴有抑郁症状的患者发生中风的机率是不伴有抑郁症状的2.3~2.7倍。Musselman等观察了12例抑郁症患者和8例正常人，发现抑郁症患者血小板激活基线高于正常人。Abrabam[8]也发现抑郁症患者体内血小板活性和聚集力增加，易发生血栓形成而增加心脑血管性疾病的发生。这一观点目前已达成共识;⑤许多研究已经证实老年抑郁症脑脊液中促肾上腺释放激素水平是增高，其中一项抑郁症患者应用地塞米松抑制试验中发现有18%的65岁以上老年人血浆皮质醇浓度不受抑制的反应。这可能反映了老年人系统功能紊乱的倾向。有关研究还发现在用三环类抗抑郁药物治疗的老年冠心病患者的尿液中排泄的肾上腺素远高于正常人，而血浆中肾上腺素的水平则较低。这种影响主要是通过儿茶酚胺作用于心脏引起室性心动过速以致室颤，作用于血管促使冠状动脉粥样硬化板块破裂引起心梗以及血小板释放多种促凝物质及血栓素A2起作用[9]。
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2.2 老年抑郁及焦虑正与心脑血管疾病的关系 ①近年来大量的研究表明[10]：抑郁患者静息性脑卒中发病率高。特别是在没有遗传易患素质或明显的精神病促发因子情况下，抑郁症的存在可能增加脑血管的易损性。同脑时卒中也可以导致抑郁症。据调查，在脑卒中后的第1年有20%~50%的患者会出现抑郁症。尤其是病损位于左半球，额顶叶者更易发生抑郁症，不过这种相关性还有待进一步证实。目前比较一致的观点是：血管性抑郁是额叶和皮层下区域微血管病损的后果。前皮质下结构的血管损害是抑郁发生的一个重要原因，供应纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路的末端动脉受到损害，会中断调节情绪的神经递质通路，从而引起或易患抑郁症;②心血管疾病与抑郁症密切相关，其共患率很高，近年来一些前瞻性研究结果显示抑郁症直接引起心血管疾病，且增加心血管病患者的并发症和死亡率。Rugulies[11]发现，抑郁症对冠心病的总的相对危险度为1.64，抑郁的严重程度与患冠心病的危险度呈正相关。心血管病特别是动脉硬化也直接影响抑郁症的发生。Classman和Shapiro[12]调查发现>60岁的老年人，心梗后抑郁症者死亡的可能性是抑郁症者的3.5倍。, 百拇医药(杨学军 郭美玲)