急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征治疗及预防
【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征治疗及预防。方法 采用补充磷酸盐，个体化、规范化营养支持，适时应用肠内营养治疗急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征11例。结果 11例全部救治成功。结论 再灌食综合征的治疗关键是在于及时补充磷酸盐。急性胰腺炎患者营养支持应循序渐进，随时对治疗中的患者进行营养分析，个体化、规范化治疗，适时应用肠内营养，从根本上杜绝再灌食综合征。
【关键词】急性重症胰腺炎； 再灌食综合征； 肠外营养； 肠内营养
营养支持已在临床广泛应用，挽救了大量急性重症胰腺炎(Severe acute pancreati-tis ,SAP)患者的生命，但如果应用不当，会导致严重并发症，再灌食综合征(Refeeding syndrome)就是其中一种，表现为患者接受营养支持时出现心肺功能障碍、感觉异常、葡萄糖耐量降低和神经精神症状，严重者可致死亡。我院自2002年3月至2007年11月以来共收治11例SAP并发再灌食综合征患者，全部救治成功，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 11位患者全部为基层医院转入病例，其中男7例，女4例，年龄为25~76岁，平均52岁。均依据临床、生化并经CT明确诊断,符合全国统一的SAP诊断标准[1]。转入前禁食时间为10~32 d，平均17 d，转入前均有不规范全肠外营养(TPN)治疗。入院时均有中-重度营养不良、低蛋白血症、不同程度低钾血症、高糖血症，血磷均低于正常水平，为：0.31~0.42 mmol/L。5例出现下肢感觉消失、行走障碍、语言障碍； 4例出现躁动、谵妄等精神症状； 2例出现浅昏迷。
1.2 方法 此组患者初期全部采用低热卡TPN支持，每天总热量84~105 kj (20~25 kcal)/(kg•d), 总液量35~40 ml/(kg•d), 糖脂比6~7:4~3, 氮热比1:130 kcal, 加上微量元素、维生素、胰岛素、氯化钾、氯化钠磷酸盐制剂等, 用3 l袋按全合一(all in one) 配制后,用套管针自周围静脉输注14~16 h, 按0.02~0.03 mmol/(kg•h)补充磷酸盐，每日复查血磷水平，直至达0.65 mmol/L 后改用20 mmol/d维持。控制血糖水平，纠正血钾，采用经鼻空肠置管或空肠造瘘置管方法建立肠内营养通路，肠功能恢复后经此通路给予肠内营养(EN)，第1天先予以温生理盐水250~500 ml若患者无不适,术后第2 天起给予温肠内高营养多聚合剂液，由低浓度、少量开始，每日增加250 ml逐渐增至1500 ml/d。每日补液量的不足部分由外周静脉补充。并逐渐过渡到全肠内营养(TEN)。
2 结果
此组患者经过5~7 d补充磷酸盐后，磷酸盐均恢复到正常水平，患者血糖、血钾水平也渐恢复正常，精神症状消失。此组患者采用经鼻空肠置管9例，空肠造瘘置管3例，给予肠内营养后均能耐受，14 d后营养状态明显好转。最终均痊愈出院。
3 讨论
再灌食综合征[2]指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的缺乏有关。磷主要存在于细胞内，血磷是临床唯一判断机体是否缺磷的客观指标。以0.32 mmol/L和0.65 mmol/L为界，可将低磷血症分为重度、中度和轻度低磷。重度低磷，机体可以出现神经肌肉系统和心肺功能的障碍；中度低磷也可出现膈肌收缩力的下降、室性心律不齐、心功能减退和胰岛素拮抗等现象；轻度低磷可以无症状或表现上述几种症状之一。低磷血症是再灌食综合征的标志。在有些再灌食的患者出现低磷血症的同时，还会出现低钾、低镁现象。低磷血症导致体内葡萄糖氧化磷酸化受阻，葡萄糖耐量降低[3]，外源葡萄糖的摄入会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水，进一步加重水电解质紊乱。机体在禁食饥饿状态，代谢活动下降，相应的一些氨基酸分解酶的活力会代偿性地下降。在重新进行营养时，这些酶的活力短期不能恢复，由此导致外源性氨基酸在血中积聚。血中高浓度的氨基酸超过了鸟氨酸循环的正常代谢能力，就会发生高氨血症，从而产生精神症状。
对再灌食综合征的治疗关键是在于及时补充磷酸盐。机体每日约需磷20 mmol。对中度和重度低磷，可按0.02~0.03 mmol/(kg•h)补充磷，直至血磷水平达0.65 mmol/L。在严重低磷患者，还可以更快速度补磷，可在2h内安全有效地补充15 mmol的磷酸盐[4]。对于伴发的低钾、低镁血症也应该在治疗中一起补充。而预防高氨血症最好的办法就是逐渐增加蛋白质的供给。在SAP的治疗中, 胃肠外营养的作用已经由支持作用上升至治疗作用[5]。特别是在SAP的急性反应期, 应用恰当可快速阻断其恶性病理生理变化, 保护脏器功能, 维持内环境的稳定, 防止或减少并发症的发生。本组患者由于初期没有得到规范的营养支持，导致营养不良发生，进而出现再灌食综合征。我们采取低热量、低糖、自外周静脉途径全合一输注的TPN，及时补充磷、钾、镁等离子，制止了再灌食综合征发展，并及时过渡到肠内营养，改善患者的营养状态，成功地救治了患者。众所周知，肠外营养的治疗花费相当大，肠内营养支持既符合人体的生理状态,又能减轻患者的经济负担。
为避免诱发再灌食综合征，SAP患者接受TPN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平；糖尿病患者或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖；在营养支持实施的前3 d，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定；血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前3 d每天监测1次，指标稳定后每周仍应随访一次。营养支持应循序渐进，更重要的是随时对治疗中的患者进行营养分析，制定个体化、规范化营养支持方案，适时应用肠内营养[6]，从根本上杜绝再灌食综合征。
参考文献
[1] 孙备,姜洪池,许军,等.重症急性胰腺炎手术治疗的经验.中华肝胆外科杂志,2001 ,7 (9) :536-539.
[2] Brooks MJ, Melnik G.The refeeding syndrome: an approach to understanding its complications and preventing its occurrence.Pharmacotherapy ,1995,15: 713-726.
[3] 王单松,靳大勇.重症急性胰腺炎糖代谢异常的调控.中国实用外科杂志,2006,26(5):333-334.
[4] Rosen GH, Boullata JI, O'Rangers EA,et al.Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia.Crit Care Med,1995, 23(7):1204-1210.
[5] 顾克非, 甘胜红, 张宝荣. 低热量肠外营养对老年重症胰腺炎病人的应用. 肝胆外科杂志,2005, 13 (1):46-47.
[6] 徐旭东,刘志苏,孙权.早期肠内营养改善急性重症胰腺炎患者术后免疫功能的研究.临床外科杂志,2005,13 (3): 3151-153., 百拇医药(李 峰 马荣龙 张 旋)
【关键词】急性重症胰腺炎； 再灌食综合征； 肠外营养； 肠内营养
营养支持已在临床广泛应用，挽救了大量急性重症胰腺炎(Severe acute pancreati-tis ,SAP)患者的生命，但如果应用不当，会导致严重并发症，再灌食综合征(Refeeding syndrome)就是其中一种，表现为患者接受营养支持时出现心肺功能障碍、感觉异常、葡萄糖耐量降低和神经精神症状，严重者可致死亡。我院自2002年3月至2007年11月以来共收治11例SAP并发再灌食综合征患者，全部救治成功，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 11位患者全部为基层医院转入病例，其中男7例，女4例，年龄为25~76岁，平均52岁。均依据临床、生化并经CT明确诊断,符合全国统一的SAP诊断标准[1]。转入前禁食时间为10~32 d，平均17 d，转入前均有不规范全肠外营养(TPN)治疗。入院时均有中-重度营养不良、低蛋白血症、不同程度低钾血症、高糖血症，血磷均低于正常水平，为：0.31~0.42 mmol/L。5例出现下肢感觉消失、行走障碍、语言障碍； 4例出现躁动、谵妄等精神症状； 2例出现浅昏迷。
1.2 方法 此组患者初期全部采用低热卡TPN支持，每天总热量84~105 kj (20~25 kcal)/(kg•d), 总液量35~40 ml/(kg•d), 糖脂比6~7:4~3, 氮热比1:130 kcal, 加上微量元素、维生素、胰岛素、氯化钾、氯化钠磷酸盐制剂等, 用3 l袋按全合一(all in one) 配制后,用套管针自周围静脉输注14~16 h, 按0.02~0.03 mmol/(kg•h)补充磷酸盐，每日复查血磷水平，直至达0.65 mmol/L 后改用20 mmol/d维持。控制血糖水平，纠正血钾，采用经鼻空肠置管或空肠造瘘置管方法建立肠内营养通路，肠功能恢复后经此通路给予肠内营养(EN)，第1天先予以温生理盐水250~500 ml若患者无不适,术后第2 天起给予温肠内高营养多聚合剂液，由低浓度、少量开始，每日增加250 ml逐渐增至1500 ml/d。每日补液量的不足部分由外周静脉补充。并逐渐过渡到全肠内营养(TEN)。
2 结果
此组患者经过5~7 d补充磷酸盐后，磷酸盐均恢复到正常水平，患者血糖、血钾水平也渐恢复正常，精神症状消失。此组患者采用经鼻空肠置管9例，空肠造瘘置管3例，给予肠内营养后均能耐受，14 d后营养状态明显好转。最终均痊愈出院。
3 讨论
再灌食综合征[2]指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的缺乏有关。磷主要存在于细胞内，血磷是临床唯一判断机体是否缺磷的客观指标。以0.32 mmol/L和0.65 mmol/L为界，可将低磷血症分为重度、中度和轻度低磷。重度低磷，机体可以出现神经肌肉系统和心肺功能的障碍；中度低磷也可出现膈肌收缩力的下降、室性心律不齐、心功能减退和胰岛素拮抗等现象；轻度低磷可以无症状或表现上述几种症状之一。低磷血症是再灌食综合征的标志。在有些再灌食的患者出现低磷血症的同时，还会出现低钾、低镁现象。低磷血症导致体内葡萄糖氧化磷酸化受阻，葡萄糖耐量降低[3]，外源葡萄糖的摄入会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水，进一步加重水电解质紊乱。机体在禁食饥饿状态，代谢活动下降，相应的一些氨基酸分解酶的活力会代偿性地下降。在重新进行营养时，这些酶的活力短期不能恢复，由此导致外源性氨基酸在血中积聚。血中高浓度的氨基酸超过了鸟氨酸循环的正常代谢能力，就会发生高氨血症，从而产生精神症状。
对再灌食综合征的治疗关键是在于及时补充磷酸盐。机体每日约需磷20 mmol。对中度和重度低磷，可按0.02~0.03 mmol/(kg•h)补充磷，直至血磷水平达0.65 mmol/L。在严重低磷患者，还可以更快速度补磷，可在2h内安全有效地补充15 mmol的磷酸盐[4]。对于伴发的低钾、低镁血症也应该在治疗中一起补充。而预防高氨血症最好的办法就是逐渐增加蛋白质的供给。在SAP的治疗中, 胃肠外营养的作用已经由支持作用上升至治疗作用[5]。特别是在SAP的急性反应期, 应用恰当可快速阻断其恶性病理生理变化, 保护脏器功能, 维持内环境的稳定, 防止或减少并发症的发生。本组患者由于初期没有得到规范的营养支持，导致营养不良发生，进而出现再灌食综合征。我们采取低热量、低糖、自外周静脉途径全合一输注的TPN，及时补充磷、钾、镁等离子，制止了再灌食综合征发展，并及时过渡到肠内营养，改善患者的营养状态，成功地救治了患者。众所周知，肠外营养的治疗花费相当大，肠内营养支持既符合人体的生理状态,又能减轻患者的经济负担。
为避免诱发再灌食综合征，SAP患者接受TPN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平；糖尿病患者或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖；在营养支持实施的前3 d，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定；血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前3 d每天监测1次，指标稳定后每周仍应随访一次。营养支持应循序渐进，更重要的是随时对治疗中的患者进行营养分析，制定个体化、规范化营养支持方案，适时应用肠内营养[6]，从根本上杜绝再灌食综合征。
参考文献
[1] 孙备,姜洪池,许军,等.重症急性胰腺炎手术治疗的经验.中华肝胆外科杂志,2001 ,7 (9) :536-539.
[2] Brooks MJ, Melnik G.The refeeding syndrome: an approach to understanding its complications and preventing its occurrence.Pharmacotherapy ,1995,15: 713-726.
[3] 王单松,靳大勇.重症急性胰腺炎糖代谢异常的调控.中国实用外科杂志,2006,26(5):333-334.
[4] Rosen GH, Boullata JI, O'Rangers EA,et al.Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia.Crit Care Med,1995, 23(7):1204-1210.
[5] 顾克非, 甘胜红, 张宝荣. 低热量肠外营养对老年重症胰腺炎病人的应用. 肝胆外科杂志,2005, 13 (1):46-47.
[6] 徐旭东,刘志苏,孙权.早期肠内营养改善急性重症胰腺炎患者术后免疫功能的研究.临床外科杂志,2005,13 (3): 3151-153., 百拇医药(李 峰 马荣龙 张 旋)