38例内镜鼻窦手术临床观察和分析
【摘要】 目的 总结分析和探讨鼻窦炎鼻息肉的不同分型、手术方式和术后处理对手术疗效的影响。方法 对38例鼻窦炎鼻息肉患者进行鼻内镜鼻窦手术,术后随访6个月~1年。结果 24例(63%)痊愈,10例(26%)好转,4例(11%)无效。总有效率为89%。结论 鼻窦炎鼻息肉的分型,术前合理用药,术中鼻中隔偏曲的处理,术中窦口鼻道复合体及中鼻甲的合理处理,术后合理用药及随访处理均影响鼻内镜鼻窦手术的疗效。
【关键词】鼻窦炎; 鼻息肉; 内窥镜鼻窦手术(ESS)
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性鼻窦炎鼻息肉患者38例,其中男23例,女15例,年龄16~67岁,平均36岁。入院时均有反复鼻堵塞、流脓涕、或伴头疼、嗅觉减退等症状。所有病例术前均常规行鼻窦冠状位CT扫描和鼻内窥镜鼻腔检查。并发上颌窦囊肿2例,合并鼻中隔偏曲20例。首次手术33例,有前期手术史5例。按1997年海口标准:鼻窦炎和鼻息肉病例中Ⅰ型4例,Ⅱ型23例,Ⅲ型11例。
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1.2 手术方法 应用Wolf内镜及Model2000吸切器等，采用局部麻醉或全身麻醉。局麻者先使用1%地卡因20 ml加0.1%肾上腺素3 ml分两次对中鼻道、总鼻道、下鼻道和嗅裂进行表面黏膜麻醉；再在中鼻道前端用2%利多卡因约5 ml行局部浸润麻醉。全身麻醉者采用经口气管插管静脉复合麻醉。术中使用生理盐水肾上腺素棉片止血。手术采用Messerklinger术式，摘除息肉，切除钩突和筛泡，根据不同的病变开放前筛窦、全筛窦、全蝶筛窦，扩大上颌窦、额窦、或蝶窦自然开口，视情况部分患者行中鼻甲部分切除。20例同期行鼻中隔偏曲矫正术。
1.3 术后处理 术后48~72 h,分次取出鼻腔内填塞的凡士林纱条,鼻腔局部使用1%麻黄素和复方薄荷油滴鼻剂减轻症状,同时鼻腔喷用雷诺考特喷鼻剂。1周内每天清理术腔1次,清除痂皮、吸除分泌物。每天用生理盐水500 ml加庆大霉素80 000 U和地塞米松5 mg冲洗鼻腔1次。所有患者应用抗生素2周,对有鼻息肉和变态反应者,继续应用强的松约1个月并逐渐减量直至停止。手术1周后每周处理术腔1次,共4~6周。清理痂皮,清除增生的小囊泡或小息肉。以后酌情2~3周1次,直至术腔完全上皮化为止。一般还需随访和规范化治疗3~6个月,以后3个月复查1次,根据病情进行收缩鼻黏膜,吸除分泌物,清理囊泡和肉芽,分离粘连,清洗术腔。
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1.4 疗效评定依据 1997海口标准[1]。治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物。显效:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物。无效:症状无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。
2 结果
本组38例经6~12个月随访,总有效率为89%。本组患者术后并发症主要为鼻腔粘连、窦口闭锁、鼻出血。其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连2例，中鼻甲与鼻中隔粘连3例，窦口闭锁1例，鼻出血1例。
3 讨论
存在诸多因素影响ESS的治疗效果。Moses等[2]认为传统的手术方法和鼻中隔偏曲都是影响手术疗效的因素。通过对本组178例患者术后随访和经验总结，作者认为影响ESS疗效的因素主要在于。
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3.1 手术操作 手术操作的成功与否直接影响ESS的疗效。手术要彻底清除病变，通畅引流，又要尽量保留正常结构和可复性病变组织。术中内镜视野局限、操作不慎易损伤邻近组织如筛骨水平板、眶纸样板等。有时创伤还会引起较严重出血延长手术时间，影响手术操作及疗效，甚至迫使手术中断。故要求术者要有过硬的基本功，要能在内镜下辨别细微结构，准确清除病变组织，开放引流。本组病例均由内镜下手术操作熟练的医师完成，应用优质内窥镜及吸切器。吸切器对组织取舍准确、创伤小、创面平、术后恢复快。
3.2 中鼻甲的处理 中鼻甲病变的处理原则是在清除病变的基础上，按其自然解剖形态和发挥功能的需要，尽量保留其正常部分，同时还应注意防止术后粘连发生，保证术腔有良好的通气引流。经术后随访，中鼻甲在6个月至1年内基本恢复正常形态和大小，窦腔黏膜也正常上皮化。因此，术中对病变的中鼻甲应进行恰当的处理，不要轻易做中鼻甲大块切除。因为中鼻甲在维持鼻腔功能方面有着不可代替的作用，术中适当修整保留中鼻甲对术后术腔恢复和提高临床治愈率十分重要。
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3.3 鼻中隔的处理 鼻中隔偏曲,特别是高位偏曲,影响窦口鼻道复合体的引流,在鼻内窥镜手术中妨碍手术操作,使术野不清晰,难以完全清除病变,术后术腔清理难度高,术后易粘连,因此应在手术前期或同期先行鼻中隔矫正术。本组有22例行此手术术后效果满意。
3.4 术后处理 临床经验表明，术后随访和综合治疗的质量直接关系到手术的效果，处理不当可导致出现新的病变或复发。因为在鼻窦术腔的转归过程中，术腔出现水肿、囊泡、小息肉和肉芽，并与黏膜再生和上皮化形成竞争性生长，定期的术腔检查和清理，可以控制病变的生长，促进黏膜再生和上皮化。许庚等[3]认为ESS的术后转归时间约为10~14周，成功的手术只是治疗的第一步，术后处理同样重要。本组病例术后定期鼻内镜复查，根据病情进行收缩鼻黏膜、吸引分泌物、清除囊泡和肉芽、分离粘连及冲洗术腔等治疗。术后6周内每周处理术腔1次，以后酌情2~3周1次，直至术腔黏膜上皮化，随访1年。术后雷诺考特或辅舒良喷雾剂喷鼻，一般使用1~3个月，亦可酌情延长使用。随访中可根据术腔水肿程度，及时调整治疗，给予短期全身激素治疗。这些都有助于减轻黏膜水肿、促进黏膜纤毛功能的恢复、减少术腔粘连及息肉复发，提高手术疗效。
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参考文献
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑部.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉杂志，1998，33(2)：134-135.
[2] Moses RL,Cornetta A,Atkins JP,et al.Revisionendoscopic sinus surgery：the Thomas Jefferson university experience.Ear Nose Throat J,1998,77(3)：193-195.
[3] 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(4)：302-305., http://www.100md.com(李 轶)
【关键词】鼻窦炎; 鼻息肉; 内窥镜鼻窦手术(ESS)
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性鼻窦炎鼻息肉患者38例,其中男23例,女15例,年龄16~67岁,平均36岁。入院时均有反复鼻堵塞、流脓涕、或伴头疼、嗅觉减退等症状。所有病例术前均常规行鼻窦冠状位CT扫描和鼻内窥镜鼻腔检查。并发上颌窦囊肿2例,合并鼻中隔偏曲20例。首次手术33例,有前期手术史5例。按1997年海口标准:鼻窦炎和鼻息肉病例中Ⅰ型4例,Ⅱ型23例,Ⅲ型11例。
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1.2 手术方法 应用Wolf内镜及Model2000吸切器等，采用局部麻醉或全身麻醉。局麻者先使用1%地卡因20 ml加0.1%肾上腺素3 ml分两次对中鼻道、总鼻道、下鼻道和嗅裂进行表面黏膜麻醉；再在中鼻道前端用2%利多卡因约5 ml行局部浸润麻醉。全身麻醉者采用经口气管插管静脉复合麻醉。术中使用生理盐水肾上腺素棉片止血。手术采用Messerklinger术式，摘除息肉，切除钩突和筛泡，根据不同的病变开放前筛窦、全筛窦、全蝶筛窦，扩大上颌窦、额窦、或蝶窦自然开口，视情况部分患者行中鼻甲部分切除。20例同期行鼻中隔偏曲矫正术。
1.3 术后处理 术后48~72 h,分次取出鼻腔内填塞的凡士林纱条,鼻腔局部使用1%麻黄素和复方薄荷油滴鼻剂减轻症状,同时鼻腔喷用雷诺考特喷鼻剂。1周内每天清理术腔1次,清除痂皮、吸除分泌物。每天用生理盐水500 ml加庆大霉素80 000 U和地塞米松5 mg冲洗鼻腔1次。所有患者应用抗生素2周,对有鼻息肉和变态反应者,继续应用强的松约1个月并逐渐减量直至停止。手术1周后每周处理术腔1次,共4~6周。清理痂皮,清除增生的小囊泡或小息肉。以后酌情2~3周1次,直至术腔完全上皮化为止。一般还需随访和规范化治疗3~6个月,以后3个月复查1次,根据病情进行收缩鼻黏膜,吸除分泌物,清理囊泡和肉芽,分离粘连,清洗术腔。
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1.4 疗效评定依据 1997海口标准[1]。治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物。显效:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物。无效:症状无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。
2 结果
本组38例经6~12个月随访,总有效率为89%。本组患者术后并发症主要为鼻腔粘连、窦口闭锁、鼻出血。其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连2例，中鼻甲与鼻中隔粘连3例，窦口闭锁1例，鼻出血1例。
3 讨论
存在诸多因素影响ESS的治疗效果。Moses等[2]认为传统的手术方法和鼻中隔偏曲都是影响手术疗效的因素。通过对本组178例患者术后随访和经验总结，作者认为影响ESS疗效的因素主要在于。
, http://www.100md.com
3.1 手术操作 手术操作的成功与否直接影响ESS的疗效。手术要彻底清除病变，通畅引流，又要尽量保留正常结构和可复性病变组织。术中内镜视野局限、操作不慎易损伤邻近组织如筛骨水平板、眶纸样板等。有时创伤还会引起较严重出血延长手术时间，影响手术操作及疗效，甚至迫使手术中断。故要求术者要有过硬的基本功，要能在内镜下辨别细微结构，准确清除病变组织，开放引流。本组病例均由内镜下手术操作熟练的医师完成，应用优质内窥镜及吸切器。吸切器对组织取舍准确、创伤小、创面平、术后恢复快。
3.2 中鼻甲的处理 中鼻甲病变的处理原则是在清除病变的基础上，按其自然解剖形态和发挥功能的需要，尽量保留其正常部分，同时还应注意防止术后粘连发生，保证术腔有良好的通气引流。经术后随访，中鼻甲在6个月至1年内基本恢复正常形态和大小，窦腔黏膜也正常上皮化。因此，术中对病变的中鼻甲应进行恰当的处理，不要轻易做中鼻甲大块切除。因为中鼻甲在维持鼻腔功能方面有着不可代替的作用，术中适当修整保留中鼻甲对术后术腔恢复和提高临床治愈率十分重要。
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3.3 鼻中隔的处理 鼻中隔偏曲,特别是高位偏曲,影响窦口鼻道复合体的引流,在鼻内窥镜手术中妨碍手术操作,使术野不清晰,难以完全清除病变,术后术腔清理难度高,术后易粘连,因此应在手术前期或同期先行鼻中隔矫正术。本组有22例行此手术术后效果满意。
3.4 术后处理 临床经验表明，术后随访和综合治疗的质量直接关系到手术的效果，处理不当可导致出现新的病变或复发。因为在鼻窦术腔的转归过程中，术腔出现水肿、囊泡、小息肉和肉芽，并与黏膜再生和上皮化形成竞争性生长，定期的术腔检查和清理，可以控制病变的生长，促进黏膜再生和上皮化。许庚等[3]认为ESS的术后转归时间约为10~14周，成功的手术只是治疗的第一步，术后处理同样重要。本组病例术后定期鼻内镜复查，根据病情进行收缩鼻黏膜、吸引分泌物、清除囊泡和肉芽、分离粘连及冲洗术腔等治疗。术后6周内每周处理术腔1次，以后酌情2~3周1次，直至术腔黏膜上皮化，随访1年。术后雷诺考特或辅舒良喷雾剂喷鼻，一般使用1~3个月，亦可酌情延长使用。随访中可根据术腔水肿程度，及时调整治疗，给予短期全身激素治疗。这些都有助于减轻黏膜水肿、促进黏膜纤毛功能的恢复、减少术腔粘连及息肉复发，提高手术疗效。
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参考文献
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑部.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉杂志，1998，33(2)：134-135.
[2] Moses RL,Cornetta A,Atkins JP,et al.Revisionendoscopic sinus surgery：the Thomas Jefferson university experience.Ear Nose Throat J,1998,77(3)：193-195.
[3] 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(4)：302-305., http://www.100md.com(李 轶)