滋阴宁血汤联合激光治疗糖尿病性视网膜病变
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【摘要】 目的观察自拟方滋阴宁血汤联合激光治疗糖尿病性视网膜病变的疗效。 方法本组病例在内科控制血糖、降低血压及血脂基础上，根据眼底血管荧光造影(FFA)的结果，行视网膜激光光凝，术后服滋阴宁血汤，1剂/d，15 d为1个疗程,1个月检查视力、眼底变化情况,3个月复查FFA。 结果38眼行全视网膜光凝治疗，视力提高二行以上者1个月12眼、3个月22眼，稳定或提高一行者1个月20眼、3个月16眼，视力下降者1个月6眼；11眼行局部光凝治疗，1个月视力提高二行以上者7眼，稳定或提高一行者3眼，视力下降者1眼，3个月视力提高二行以上者11眼。 结论滋阴宁血汤联合激光治疗糖尿病性视网膜病变获较好疗效。
【关键词】滋阴宁血汤；激光；糖尿病性视网膜病变
糖尿病在我国的患病率日渐增高，而糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)是糖尿病的重要并发症之一，对患者视力危害大，致盲率高。近年来，虎门中医院眼科采用中药滋阴宁血汤联合眼科激光治疗糖尿病性视网膜病变35例，效果良好。总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 糖尿病患者35例(49眼)，男19例，女16例，年龄42~65岁，平均52岁，其中双眼发病20例(40眼)，增生性DR 37眼，非增生性DR 12眼，严重非增生性DR 7眼，伴黄斑部出血、渗出者21眼；糖尿病病史5个月~20年不等，平均5.2年。视力手动/20 cm~0.5；38眼伴晶体不同程度混浊，6眼玻璃体混浊，1眼玻璃体出血。35例患者眼压均在正常范围内。
1.2 治疗方法
1.2.1 每例患者均行眼底血管荧光造影(FFA)，在内科控制血糖、降低血压及血脂基础上，根据FFA的结果，合理应用激光波长、光斑大小、暴光时间、输出功率四个参数，确定准确而有效的治疗方案。具体方法如下：①对于非增殖性糖尿病视网膜病变的治疗，在FFA显示渗漏区、异常毛细血管区、无灌注区和微血管瘤处进行光凝；黄斑以外任何部位的视网膜血管渗漏，用氩离子蓝绿光予以光凝。光凝斑为50~200 μm,功率150~250 mw，时间0.1~0.2 s；光凝大面积渗漏，可用大光斑(500 μm)，功率200~300 wm，时间0.1~0.2 s；对硬性渗出排列成环形病变，血管异常通常位于渗出环内，用中等强度的光凝渗漏处；对于旁中心凹渗漏的首选参数是光斑50 μm，功率75 mw，时间0.05 s。光凝时注意中心凹位置，避免误伤;②对于增殖前期DR的治疗，光斑个数约在600~800点左右，分1到2次进行，光斑之间相互间隔1个光斑直径，光斑大小，暴光时间和功率与非增殖性糖尿病视网膜病变的治疗相同；③对于糖尿病黄斑病变的治疗，对渗漏点直接光凝：渗漏点距黄斑中心凹500 μm并在2PD范围以内，微动脉瘤最大直径小于125 μm；常用氩绿激光和氪红激光，光斑50~100 μm，暴光时间0.05 s，功率为200~300 mw，以达到使微血管发白或发暗为宜；对于成簇的动脉瘤用200~500 μm较大光斑开始治疗，以后补充单个动脉瘤光凝。位于乳头黄斑束的病变，不宜超过200 μm光斑，避免大于500 μm融合光凝斑。神经纤维层火焰状出血，碎片状出血及大于125 μm的出血斑应避免光凝。对于黄斑弥漫性水肿OLK指出：凡是在黄斑中心凹无血管区出现2~3个PD面积的视网膜增厚，均视为弥漫性糖尿病性黄斑。除局部渗漏进行局部光凝外，视网膜增厚区采用改良式格子样光凝，无灌注区内采用栅格样光凝，光斑直径50~200 μm，能量100~200 mw，暴光时间为0.1 s，光斑之间间隔一个光斑直径。全视网膜光凝分3~5次完成，每次光斑数300到500点，间隔1到2周光凝一次。
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1.2.2 激光后服用自拟方滋阴宁血汤，方剂组成：生地15 g、熟地15 g、白芍10 g、麦冬10 g、牛膝15 g、丹参15 g、太子参15 g、甘草5 g、杞子10 g、淮山药20 g、正关苑10 g、玉苁蓉15 g。有机化膜者加牡蛎、鳖甲、鸡内金；水肿、渗出者加薏苡仁、车前子、益母草。上药用清水600 ml，浸泡30 min后，煎至200 ml，1剂/d，15 d为1个疗程,1个月观察视力、眼底变化情况,3个月复查FFA，眼底检查执行我国现行的分期标准。
1.3 疗效判定标准 显效：眼底病变稳定，微血管瘤数目明显减少或无增加，出血、渗出物明显减少，荧光血管造影见荧光素渗漏范围明显减少，视力较治疗前提高二行以上(包括二行)；有效：眼底病变稳定，微血管瘤、出血、渗出无明显吸收，但未见新的病变出现，荧光血管造影见荧光素渗漏范围扩大，视力稳定或较治疗前提高一行以内;无效:眼底病变加重，微血管瘤数目增多，出血或渗出增多，或有新生血管形成等，荧光血管造影见荧光素渗漏范围增大或有新生血管形成，视力下降。
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2 结果
38眼行全视网膜光凝治疗，11眼行局部光凝治疗。
3个月查FFA结果显示光凝斑边缘清晰，已光凝的新生血管萎缩，视网膜水肿消退，出血基本吸收，渗出大部分吸收。有5眼残留新生血管及小片状无灌注区，再次补充光凝。全部患者在表面麻醉下进行光凝，部分患者光凝过程中出现轻度疼痛感，但均能忍受，成功完成治疗。
3 讨论
DR是糖尿病最早出现且最为常见并发症，是最重要致盲原因之一。西医认为，DR的实质是是糖尿病所致的典型的微小血管病变之一，其发病机制至今还在探讨中[1]，其早期病理改变主要为毛细血管周细胞丧失、基底膜增厚和微血管瘤形成；高血糖本身又可导致血液黏度增大、血液流动的耗能增加、红细胞供能减少，流动缓慢，微血管中微血栓形成[2]。多种因素的综合造成毛细血管高通透性、血流高黏滞性，微血栓形成，毛细血管闭塞，出血。中后期，视网膜缺氧，刺激血管生长因子释放、细胞增殖、新生血管形成，继之反复出血、渗出、纤维化、牵引性视网膜脱离，形成DR严重而复杂的病理改变。
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中医认为，本病属消渴症，在中医眼科根据症状不同归属于视瞻昏渺或暴盲。其基本病理是阴津亏耗，燥热内盛，两者互为因果，燥热灼伤目中血络，表现为视网膜血管的一系列改变，以出血为主。阴伤、燥热、血瘀是消渴目疾的主要病机。本方中以生地、熟地、白芍、麦冬、太子参滋阴降火，生地凉血，牛膝、丹参活血散血，枸杞子、肉苁蓉、正关苑补肾明目，淮山健脾利水，甘草调和诸药，全方共凑养阴益气，凉血化瘀，养血明目之功效 [3]。
现代研究表明，方中生地、熟地、麦冬、牛膝、丹参均有降血糖作用，牛膝、丹参、白芍能扩张血管，丹参能改善微循环，增加毛细血管张力，降低其脆性，提高组织从微循环中摄取氧的能力，丹参、甘草有明显降血脂作用[4]，上药合用，能降低血糖、血脂，扩张血管，改善微循环，提高组织局部营养，促进瘀血吸收，防止新生血管形成，从而有效治疗DR。
激光光凝治疗眼底病，是眼组织中各种色素吸收不同波长的光，光被色素组织吸收后，光能转化为热能，于瞬间散发出高热，使靶组织凝固，破坏，结瘢。光凝治疗是采取一个病理过程替代另一个病理过程，其目的是破坏视网膜的缺血、缺氧区，对视网膜色素上皮和视网膜视杆、视锥细胞进行治疗，而不是直接针对视网膜新生血管[5-6]。临床上常用DR眼底光凝方法有三种：弥漫性光凝；局限性光凝；栅格样光凝。上述方法常相互结合使用。其中全视网膜光凝是糖尿病性视网膜病变的常用方法，能缩小视网膜缺血缺氧面积，减少新生血管生成因子的形成；增加后极部视网和脉络膜血流量；破坏视网膜色素上皮细胞，释放新生血管抑制因子；破坏耗氧多的感光细胞，增加视网膜内层氧分压；光凝后视网膜血流量减少；使广泛异常的毛细血管分流系统闭塞；最近研究表明，全视网膜光凝后，能使视网膜毛细血管基底膜上LAMIIN蛋白浓度水平降低，促进毛细血管内皮细胞的分裂，改善视网膜内屏障的功能。
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激光治疗DR是一种有效的治疗方法，可以降低DR致盲的发病率，提高糖尿病患者的生活质量。
参考文献
[1]中岛英太郎，廖宏，庄祥云.糖尿病微血管病变的发病机制与遗传因素.日本医学介绍，2003，24(9)：404-406.
[2] 叶迅，李红.蛋白聚糖与糖尿病微血管病变.国外医学•内分泌分册，2002，22(4)：251-253.
[3] 李传课，曹建辉.中医眼科学.人民卫生出版社,1999:641.
[4] 骆和生，王建华.中药方剂的药理与临床研究进展.华南理工大学出版社,1991:97-383.
[5] Zweng HC，Little HL.Diabetic Retinopathy.Mosby，1977:180.
[6] Little HL，Zweng HC.Complications of argon laser retinal photocoagula-tion.Trans Pac Coast Ophthalmol Soc，1971，52:115., 百拇医药(刘焕泰 刘晓军 刘 峰 邓钜良 陈润连 孟海燕)