单侧动眼神经麻痹26例临床分析
【摘要】 目的探讨单侧动眼神经麻痹的病因，提高诊疗水平。 方法收集26例住院患者,对其病因临床表现进行总结分析。 结果病因中属动脉瘤占30%，居第1位，糖尿病者占19.2%，居第2位。此外，有非糖尿病性血管病变，肿瘤，感染及不明原因者。 结论单侧动眼神经麻痹病因复杂，应尽早明确病因，尽可能排除颅底动脉瘤，采取有效治疗措施提高治愈率。
【关键词】动眼神经麻痹；诊治
单侧动眼神经麻痹是临床常见症状，其病因复杂，诊断极为困难，而有些常可危及生命。因此早期正确诊断，对治疗、预后具有重要意义。本文收集了孟津县人民医院神经内科2001-2007年住院的26例单侧动眼神经麻痹患者，对其进行总结分析，探讨其病因，现报告如下。
1 临床资料
共收集26例患者，男16例，女10例。孟津县人民医院入院后常规检查血糖、血脂、血黏度、肝肾功能、血压等项目。所有患者均行CT检查，MRI检查10例，MRA检查10例。结果 颅底动脉瘤8例，平均年龄45岁，住院期间动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血3例，经治疗死亡2例，存活1例，5例动脉瘤患者行血管内介入治疗，均痊愈出院；糖尿病动眼神经病变5例，平均年龄56岁，治疗后好转5例； 非糖尿病性血管病变3例，平均年龄65岁,治疗后好转3例；肿瘤3例，平均年龄50岁；感染2例，平均年龄40岁，治疗后痊愈2例；不明原因者5例，平均年龄60岁，治疗后好转5例。发病前先有头痛、恶心、呕吐者16例。
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2 讨论
单侧动眼神经麻痹临床诊断容易，病因诊断较为复杂。国内有人报道，颅内动脉瘤占26.7%，糖尿病动眼神经病变占20%，非糖尿病性血管病变和肿瘤各占10%，感染占6.7%，不明原因者占26.6%[1]。本组病例颅内动脉瘤占30%，糖尿病动眼神经病变占19.2%，非糖尿病性血管病变和肿瘤各占11.5%，感染占7.7%，不明原因占19.2%。两组报道基本符合。
2.1 动脉瘤 颅内动脉瘤是动眼神经麻痹的最常见原因。造成动眼神经麻痹的原因与其解剖部位有关。常因动脉瘤的急性扩张、压迫、牵拉或出血损伤动眼神经而致眼肌麻痹或动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。临床以后交通动脉瘤多见，约占全部颅内动脉瘤的25%以上，且较易破裂出血。临床表现为先有患侧眶部和前额部疼痛，继之出现动眼神经麻痹，且常合并瞳孔受累。因为动眼神经支配瞳孔的纤维位于动眼神经背内侧浅层，而绝大多数颈内动脉一后交通动脉瘤呈向外、向后或向下生长。动脉瘤压迫动眼神经时，瞳孔纤维易受侵犯[2]。此点对动脉瘤和糖尿病动眼神经病变诊断具有重要意义。临床诊断主要靠脑血管造影(DSA)，诊断阳性率达95%以上，可以清楚显示其位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，是颅内动脉瘤诊断的金标准。由于属有创性操作，技术要求高，可能加重神经功能损伤等原因，使用上受到一定限制。CT血管成像(CTA)和 MR 血管成像(MRA)属无创性操作的血管成像方法，可发现直径>2 mm的动脉瘤。虽然其成像有一定的夸张效应，但由于操作简单，安全性高，诊断动脉瘤具有较高的使用价值。常规头颅CT和MRI不能发现动脉瘤。因此对于动眼神经麻痹患者，应首先检查头颅CTA或MRA，有条件者查DSA，尽早确诊或排除动脉瘤，而不应先查头颅CT或MRI。因为动脉瘤早期确诊，手术治疗效果良好，而一旦延误诊断，动脉瘤破裂直接危及生命。据统计，动脉瘤首次出血死亡率在50%以上，25%在10年内因再出血死亡。近些年来，血管内介入治疗技术发展较快，特别是电解可脱性弹簧圈(GDC)的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入治疗有了历史性的突破，其死亡率和致残率明显小于手术夹闭[3]。本组8例动脉瘤患者，5例行血管内介入治疗均恢复良好，3例动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，2例死亡，1例 存活但重度残疾。典型病例：一例女性，35岁。因左眼眶搏动性疼痛2 d，左动眼神经麻痹1 d入院。头颅CT和MRI未见异常，患者及家属拒绝行DSA检查，第3天突然昏迷、呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。此患者若能及时诊断并给予手术治疗，预后可能很好。
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2.2 糖尿病性动眼神经麻痹 多见于中老年人，常有糖尿病史。起病急，先有眼眶部和前额部的疼痛，随即出现动眼神经麻痹。其病因主要是糖尿病性缺血病变影响动眼神经的营养供应。由于缩瞳纤维居于动眼神经上方周边部，不易受损，临床上仅眼肌麻痹而瞳孔常保持正常，此点是糖尿病动眼神经麻痹的重要特征[4]。诊断主要依靠糖尿病史和空腹血糖或餐后血糖升高或糖耐量异常。治疗上应用胰岛素控制血糖，营养神经，改善组织供血，大多数预后良好。
2.3 脑动脉硬化性血管病 多见于高血压动脉硬化的老年人。发病机理是供应神经干或神经核的血管发生梗死；受临近硬化或扩张的血管压迫；脑干出血或兼有蛛网膜下腔出血[1]。本组3例均经MRI检查确诊，治疗后痊愈出院。
2.4 颅内肿瘤 小儿多为脑干肿瘤，表现为缓慢起病进行性加重的交叉瘫。成人多为鼻咽癌或颅中窝肿瘤。头颅、颅底X光片和鼻咽腔组织活检可确诊。均需手术治疗，预后不良。
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2.5颅内感染 本组2例海绵窦血栓形成患者，均急性起病，先有头痛、发热，继之动眼神经麻痹。多继发于眼眶周围、鼻部和面部“危险三角”的化脓性感染，不少患者有面部挤压史。治疗上主要应用大剂量抗生素、脱水药物。大多预后良好。
2.6 不明原因者 许多患者经检查无明显原因，可能是动眼神经本身的病变或病变轻微、辅助检查难以发现的血管病变。经改善供血、营养神经治疗后症状好转。
综上所述，单侧动眼神经麻痹临床常见而病因复杂，病因诊断较为困难，必须遵循一定的规律，才能早期正确诊断。正确的诊断是正确治疗的基础和关键。①详细的询问病史，系统的体格检查，为临床诊断提供重要线索;②辅助检查应首选头颅CTA或MRA，有条件者查DSA，尽可能早日确诊或排除动脉瘤。动脉瘤如能早期诊断，及时给予血管内介入治疗，预后良好，否则，一旦破裂，危及生命。若能排除其诊断，也具有重要的现实意义;③根据临床特点，进一步选择必要的检查，尽可能明确诊断，正确治疗，争取好的预后。
参考文献
[1]罗霄鹏,包正军.单侧动眼神经麻痹30例病因分析.脑与神经疾病杂志，2005，13(3)：229.
[2] 冷守忠，吕小棋，庞式琪.动眼神经麻痹246例的临床分析.中华眼科杂志，1994，30(1)：31-33.
[3] 饶命俐.中国脑血管病防治指南.人民卫生出版社，2007，5：87.
[4] 谈友芬,王志晔，冶学兰.糖尿病性脑神经麻痹18例临床分析.新医学，1996，27(10):535., http://www.100md.com(于林伟 郭迎霞 郭书蛟)
【关键词】动眼神经麻痹；诊治
单侧动眼神经麻痹是临床常见症状，其病因复杂，诊断极为困难，而有些常可危及生命。因此早期正确诊断，对治疗、预后具有重要意义。本文收集了孟津县人民医院神经内科2001-2007年住院的26例单侧动眼神经麻痹患者，对其进行总结分析，探讨其病因，现报告如下。
1 临床资料
共收集26例患者，男16例，女10例。孟津县人民医院入院后常规检查血糖、血脂、血黏度、肝肾功能、血压等项目。所有患者均行CT检查，MRI检查10例，MRA检查10例。结果 颅底动脉瘤8例，平均年龄45岁，住院期间动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血3例，经治疗死亡2例，存活1例，5例动脉瘤患者行血管内介入治疗，均痊愈出院；糖尿病动眼神经病变5例，平均年龄56岁，治疗后好转5例； 非糖尿病性血管病变3例，平均年龄65岁,治疗后好转3例；肿瘤3例，平均年龄50岁；感染2例，平均年龄40岁，治疗后痊愈2例；不明原因者5例，平均年龄60岁，治疗后好转5例。发病前先有头痛、恶心、呕吐者16例。
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2 讨论
单侧动眼神经麻痹临床诊断容易，病因诊断较为复杂。国内有人报道，颅内动脉瘤占26.7%，糖尿病动眼神经病变占20%，非糖尿病性血管病变和肿瘤各占10%，感染占6.7%，不明原因者占26.6%[1]。本组病例颅内动脉瘤占30%，糖尿病动眼神经病变占19.2%，非糖尿病性血管病变和肿瘤各占11.5%，感染占7.7%，不明原因占19.2%。两组报道基本符合。
2.1 动脉瘤 颅内动脉瘤是动眼神经麻痹的最常见原因。造成动眼神经麻痹的原因与其解剖部位有关。常因动脉瘤的急性扩张、压迫、牵拉或出血损伤动眼神经而致眼肌麻痹或动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。临床以后交通动脉瘤多见，约占全部颅内动脉瘤的25%以上，且较易破裂出血。临床表现为先有患侧眶部和前额部疼痛，继之出现动眼神经麻痹，且常合并瞳孔受累。因为动眼神经支配瞳孔的纤维位于动眼神经背内侧浅层，而绝大多数颈内动脉一后交通动脉瘤呈向外、向后或向下生长。动脉瘤压迫动眼神经时，瞳孔纤维易受侵犯[2]。此点对动脉瘤和糖尿病动眼神经病变诊断具有重要意义。临床诊断主要靠脑血管造影(DSA)，诊断阳性率达95%以上，可以清楚显示其位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，是颅内动脉瘤诊断的金标准。由于属有创性操作，技术要求高，可能加重神经功能损伤等原因，使用上受到一定限制。CT血管成像(CTA)和 MR 血管成像(MRA)属无创性操作的血管成像方法，可发现直径>2 mm的动脉瘤。虽然其成像有一定的夸张效应，但由于操作简单，安全性高，诊断动脉瘤具有较高的使用价值。常规头颅CT和MRI不能发现动脉瘤。因此对于动眼神经麻痹患者，应首先检查头颅CTA或MRA，有条件者查DSA，尽早确诊或排除动脉瘤，而不应先查头颅CT或MRI。因为动脉瘤早期确诊，手术治疗效果良好，而一旦延误诊断，动脉瘤破裂直接危及生命。据统计，动脉瘤首次出血死亡率在50%以上，25%在10年内因再出血死亡。近些年来，血管内介入治疗技术发展较快，特别是电解可脱性弹簧圈(GDC)的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入治疗有了历史性的突破，其死亡率和致残率明显小于手术夹闭[3]。本组8例动脉瘤患者，5例行血管内介入治疗均恢复良好，3例动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，2例死亡，1例 存活但重度残疾。典型病例：一例女性，35岁。因左眼眶搏动性疼痛2 d，左动眼神经麻痹1 d入院。头颅CT和MRI未见异常，患者及家属拒绝行DSA检查，第3天突然昏迷、呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。此患者若能及时诊断并给予手术治疗，预后可能很好。
, http://www.100md.com
2.2 糖尿病性动眼神经麻痹 多见于中老年人，常有糖尿病史。起病急，先有眼眶部和前额部的疼痛，随即出现动眼神经麻痹。其病因主要是糖尿病性缺血病变影响动眼神经的营养供应。由于缩瞳纤维居于动眼神经上方周边部，不易受损，临床上仅眼肌麻痹而瞳孔常保持正常，此点是糖尿病动眼神经麻痹的重要特征[4]。诊断主要依靠糖尿病史和空腹血糖或餐后血糖升高或糖耐量异常。治疗上应用胰岛素控制血糖，营养神经，改善组织供血，大多数预后良好。
2.3 脑动脉硬化性血管病 多见于高血压动脉硬化的老年人。发病机理是供应神经干或神经核的血管发生梗死；受临近硬化或扩张的血管压迫；脑干出血或兼有蛛网膜下腔出血[1]。本组3例均经MRI检查确诊，治疗后痊愈出院。
2.4 颅内肿瘤 小儿多为脑干肿瘤，表现为缓慢起病进行性加重的交叉瘫。成人多为鼻咽癌或颅中窝肿瘤。头颅、颅底X光片和鼻咽腔组织活检可确诊。均需手术治疗，预后不良。
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2.5颅内感染 本组2例海绵窦血栓形成患者，均急性起病，先有头痛、发热，继之动眼神经麻痹。多继发于眼眶周围、鼻部和面部“危险三角”的化脓性感染，不少患者有面部挤压史。治疗上主要应用大剂量抗生素、脱水药物。大多预后良好。
2.6 不明原因者 许多患者经检查无明显原因，可能是动眼神经本身的病变或病变轻微、辅助检查难以发现的血管病变。经改善供血、营养神经治疗后症状好转。
综上所述，单侧动眼神经麻痹临床常见而病因复杂，病因诊断较为困难，必须遵循一定的规律，才能早期正确诊断。正确的诊断是正确治疗的基础和关键。①详细的询问病史，系统的体格检查，为临床诊断提供重要线索;②辅助检查应首选头颅CTA或MRA，有条件者查DSA，尽可能早日确诊或排除动脉瘤。动脉瘤如能早期诊断，及时给予血管内介入治疗，预后良好，否则，一旦破裂，危及生命。若能排除其诊断，也具有重要的现实意义;③根据临床特点，进一步选择必要的检查，尽可能明确诊断，正确治疗，争取好的预后。
参考文献
[1]罗霄鹏,包正军.单侧动眼神经麻痹30例病因分析.脑与神经疾病杂志，2005，13(3)：229.
[2] 冷守忠，吕小棋，庞式琪.动眼神经麻痹246例的临床分析.中华眼科杂志，1994，30(1)：31-33.
[3] 饶命俐.中国脑血管病防治指南.人民卫生出版社，2007，5：87.
[4] 谈友芬,王志晔，冶学兰.糖尿病性脑神经麻痹18例临床分析.新医学，1996，27(10):535., http://www.100md.com(于林伟 郭迎霞 郭书蛟)