胆石性肠梗阻误诊14例分析
【摘要】 目的 探讨胆石性肠梗阻的特点和误诊原因，提高治疗效果，方法 回顾分析1995年9月至2007年6月本院收治的14例胆石性肠梗阻的临床资料。结果 本组14例术前均误诊，经手术治疗全部治愈。结论 胆石性肠梗阻病情复杂，术前容易误诊，滚动性梗阻是胆石性肠梗阻的特征，及时的B超和X线检查有助于早期明确诊断，手术解除结石梗阻是唯一的治疗手段。
【关键词】肠梗阻;误诊;胆囊结石
本院自1995年9月至2007年6月收治胆石性肠梗阻14例患者， 手术治疗效果良好，现分析如下。
1 临床资料
1995-2007年共收治胆石性肠梗阻14例，男4例，女10例。年龄56~78岁，平均65岁。14例患者均有经常性上腹隐痛病史，6例有胆囊结石，胆囊炎发作史;8例伴发有其他系统疾病(心血管疾病4例，呼吸系统疾病2例，糖尿病2例)，发病至确诊平均13 d，(10~21 d)。入院时，无一例确诊，其中10例诊断为肠梗阻，2例为胆囊周围炎，1例以心肌梗死收入心内科，1例以上消化道出血入消化内科。所有患者均有上腹痛;8例表现病程中间有腹痛缓解期，腹部平片提示小肠段扩张及气液平面，其中胆道积气或(和)胆道外结石阴影6例;4例行B超检查在扩张肠管内发现结石光团;3例发现原来结石光团从胆囊内消失而出现在肠道内。
, 百拇医药
本组全部行手术治疗，术中发现梗阻部位位于末端回肠10例，空肠上段4例;结石最小直径2.5 cm，最大直径9 cm，11例为胆囊十二指肠瘘，结石均为胆固醇结石;3例为胆肠吻合口排出，结石为胆红素结石。11例胆囊结石所致者中， 3例手术分两期进行，即一期肠管切开取石、解除梗阻，二期切除病变胆囊、关闭内瘘; 8例采用一期手术，即一次手术解决肠道梗阻同时处理病变胆囊和内瘘，3例胆肠内引流术后患者均一期行肠管切开取石，胆肠吻合口切开取石整形术。
2 结果
术后2例出现呼吸道感染；3例切口感染，均治愈，平均住院29 d(17~37 d)。
3 讨论
3.1 误诊原因 胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘口进入肠道造成的一种机械性肠梗阻，由于
, 百拇医药 该病表现特殊，易于误诊。胆石性肠梗阻临床上并不多见，在我国约占肠梗阻患者的0.5%[1]。文献[2]报道胆石性肠梗阻术前确诊率为4%~88%，术前常被误诊，本组术前均误诊.其原因为：①既往无慢性胆囊炎表现;②既往表现虽有反复上腹痛史，但误诊为其他病;③首发症状表现为典型胆绞痛者少;④梗阻症状有间歇的特点，患者常自身忽视未及时就医或即使早期入院也因缺乏指征延误手术;⑤肠梗阻症状、体征与右上腹压痛体征同时出现者少;⑥老年人多合并高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，使病情复杂化。
3.2 胆石性肠梗阻的诊断 提高本病术前诊断率有赖于详细的病史，仔细的临床观察和客观有效的辅助检查。下列情况对胆石性肠梗阻的诊断有重要价值：①老年人，特别是肥胖女性胆石症患者一过性腹痛、黄疸、发热后出现肠梗阻症状和体征;②临床上表现为腹痛、缓解、腹痛，这种滚动性梗阻现象者;③腹部平片出现Rigler三联征，即肠梗阻、胆道积液积气、腹部异位结石影，腹部平片是诊断胆石性肠梗阻的首选检查方法，不仅能确定有无肠梗阻存在，而且能显示胆道积气或肠道内异位钙化结石影，临床动态对比检查更重要;④超声显示原来胆道内结石消失，而肠腔内出现大小与胆石相似的光团，且有肠梗阻影像，胆道有积气征，超声图像能直接显示瘘口，为诊断胆管内瘘的直接征象；⑤CT表现：胆囊变形;胆囊与增厚的十二指肠壁延续;小肠内结石，萎缩胆囊形态异常、胆道内积气;CT不仅可显示肠梗阻征象，且在明确肠道内异位钙化的胆石及胆道积气方面明显优于腹部平片；⑥患者无肠道肿瘤的大便习惯和形态改变，无便血史[3]。
, 百拇医药
3.3 治疗 若术中发现误诊，应根据患者年龄、身体状况、选用不同的处理方式，主要手术方式有:①小肠切开取石解除梗阻，当结石嵌顿处肠壁坏死穿孔时，可行肠部分切除取石术。对于嵌顿的结石应将结石挤至近端扩大的肠腔内，在肠管对系膜缘再行切开取石;③小肠切开取石，胆囊切除内瘘修补达根治(一期手术);③小肠切开取石，6~8周后再次手术，行胆囊切除，闭合胆肠瘘(二期手术)。
胆肠瘘的处理。Sfairi等认为一期行嵌顿结石取出，内瘘修补，胆囊切除术较单独肠切开取石术更有效，能防止复发，避免胆道并发症和再次手术；而Giani等主张单独肠切开取石术或肠部分切除取石术是治疗本病安全有效的手术方式。但在胆道内扪及残余结石，在病情允许情况下，也可考虑同时处理胆道问题;是否二期处理内瘘应根据病情决定，在胆道感染长期反复发作可考虑施行。有学者指出，本病的复发率小于5%，并只有10%的患者因胆道继发症状需要再次手术，故单独肠内取石术是恰当的。根据患者的全身情况，病变程度及发病时间长短而选用不同的手术方式，尽量做到一期小肠切开取石，胆囊切除内瘘修补术，除非肠壁血运障碍，一般不行肠切除术[3]。本组8例采用一期手术，3例胆肠内引流术后患者均一期行肠管切开取石，胆肠吻合口切开取石整形术，效果良好。3例因年龄较大，全身情况较差， 合并症多，而采用二期手术，术后给予胃肠减压，营养支持和生长抑素等综合治疗，无肠瘘发生，随访1年，无不适。此外，术中应仔细探查肠道和胆道，避免残余结石再发梗阻。发现肝下包块应做病理检查以排除胆道或胰腺肿瘤。
参考文献
[1] 姚飞雄，黄爱飞.粪石性肠梗阻24例诊治体会.腹部外科杂志，2004，17(4):4.
[2] 龚学军，何群，汤恢焕，等.胆石性肠梗阻的诊断与治疗.中国普通外科杂志， 2007， 16(5):515-516.
[3] 吕云福，邹声泉，詹文华，等.肠梗阻诊断治疗学.人民卫生出版社，2007：344-347., 百拇医药(杨 科 赵玉亭 任 武)
【关键词】肠梗阻;误诊;胆囊结石
本院自1995年9月至2007年6月收治胆石性肠梗阻14例患者， 手术治疗效果良好，现分析如下。
1 临床资料
1995-2007年共收治胆石性肠梗阻14例，男4例，女10例。年龄56~78岁，平均65岁。14例患者均有经常性上腹隐痛病史，6例有胆囊结石，胆囊炎发作史;8例伴发有其他系统疾病(心血管疾病4例，呼吸系统疾病2例，糖尿病2例)，发病至确诊平均13 d，(10~21 d)。入院时，无一例确诊，其中10例诊断为肠梗阻，2例为胆囊周围炎，1例以心肌梗死收入心内科，1例以上消化道出血入消化内科。所有患者均有上腹痛;8例表现病程中间有腹痛缓解期，腹部平片提示小肠段扩张及气液平面，其中胆道积气或(和)胆道外结石阴影6例;4例行B超检查在扩张肠管内发现结石光团;3例发现原来结石光团从胆囊内消失而出现在肠道内。
, 百拇医药
本组全部行手术治疗，术中发现梗阻部位位于末端回肠10例，空肠上段4例;结石最小直径2.5 cm，最大直径9 cm，11例为胆囊十二指肠瘘，结石均为胆固醇结石;3例为胆肠吻合口排出，结石为胆红素结石。11例胆囊结石所致者中， 3例手术分两期进行，即一期肠管切开取石、解除梗阻，二期切除病变胆囊、关闭内瘘; 8例采用一期手术，即一次手术解决肠道梗阻同时处理病变胆囊和内瘘，3例胆肠内引流术后患者均一期行肠管切开取石，胆肠吻合口切开取石整形术。
2 结果
术后2例出现呼吸道感染；3例切口感染，均治愈，平均住院29 d(17~37 d)。
3 讨论
3.1 误诊原因 胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘口进入肠道造成的一种机械性肠梗阻，由于
, 百拇医药 该病表现特殊，易于误诊。胆石性肠梗阻临床上并不多见，在我国约占肠梗阻患者的0.5%[1]。文献[2]报道胆石性肠梗阻术前确诊率为4%~88%，术前常被误诊，本组术前均误诊.其原因为：①既往无慢性胆囊炎表现;②既往表现虽有反复上腹痛史，但误诊为其他病;③首发症状表现为典型胆绞痛者少;④梗阻症状有间歇的特点，患者常自身忽视未及时就医或即使早期入院也因缺乏指征延误手术;⑤肠梗阻症状、体征与右上腹压痛体征同时出现者少;⑥老年人多合并高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，使病情复杂化。
3.2 胆石性肠梗阻的诊断 提高本病术前诊断率有赖于详细的病史，仔细的临床观察和客观有效的辅助检查。下列情况对胆石性肠梗阻的诊断有重要价值：①老年人，特别是肥胖女性胆石症患者一过性腹痛、黄疸、发热后出现肠梗阻症状和体征;②临床上表现为腹痛、缓解、腹痛，这种滚动性梗阻现象者;③腹部平片出现Rigler三联征，即肠梗阻、胆道积液积气、腹部异位结石影，腹部平片是诊断胆石性肠梗阻的首选检查方法，不仅能确定有无肠梗阻存在，而且能显示胆道积气或肠道内异位钙化结石影，临床动态对比检查更重要;④超声显示原来胆道内结石消失，而肠腔内出现大小与胆石相似的光团，且有肠梗阻影像，胆道有积气征，超声图像能直接显示瘘口，为诊断胆管内瘘的直接征象；⑤CT表现：胆囊变形;胆囊与增厚的十二指肠壁延续;小肠内结石，萎缩胆囊形态异常、胆道内积气;CT不仅可显示肠梗阻征象，且在明确肠道内异位钙化的胆石及胆道积气方面明显优于腹部平片；⑥患者无肠道肿瘤的大便习惯和形态改变，无便血史[3]。
, 百拇医药
3.3 治疗 若术中发现误诊，应根据患者年龄、身体状况、选用不同的处理方式，主要手术方式有:①小肠切开取石解除梗阻，当结石嵌顿处肠壁坏死穿孔时，可行肠部分切除取石术。对于嵌顿的结石应将结石挤至近端扩大的肠腔内，在肠管对系膜缘再行切开取石;③小肠切开取石，胆囊切除内瘘修补达根治(一期手术);③小肠切开取石，6~8周后再次手术，行胆囊切除，闭合胆肠瘘(二期手术)。
胆肠瘘的处理。Sfairi等认为一期行嵌顿结石取出，内瘘修补，胆囊切除术较单独肠切开取石术更有效，能防止复发，避免胆道并发症和再次手术；而Giani等主张单独肠切开取石术或肠部分切除取石术是治疗本病安全有效的手术方式。但在胆道内扪及残余结石，在病情允许情况下，也可考虑同时处理胆道问题;是否二期处理内瘘应根据病情决定，在胆道感染长期反复发作可考虑施行。有学者指出，本病的复发率小于5%，并只有10%的患者因胆道继发症状需要再次手术，故单独肠内取石术是恰当的。根据患者的全身情况，病变程度及发病时间长短而选用不同的手术方式，尽量做到一期小肠切开取石，胆囊切除内瘘修补术，除非肠壁血运障碍，一般不行肠切除术[3]。本组8例采用一期手术，3例胆肠内引流术后患者均一期行肠管切开取石，胆肠吻合口切开取石整形术，效果良好。3例因年龄较大，全身情况较差， 合并症多，而采用二期手术，术后给予胃肠减压，营养支持和生长抑素等综合治疗，无肠瘘发生，随访1年，无不适。此外，术中应仔细探查肠道和胆道，避免残余结石再发梗阻。发现肝下包块应做病理检查以排除胆道或胰腺肿瘤。
参考文献
[1] 姚飞雄，黄爱飞.粪石性肠梗阻24例诊治体会.腹部外科杂志，2004，17(4):4.
[2] 龚学军，何群，汤恢焕，等.胆石性肠梗阻的诊断与治疗.中国普通外科杂志， 2007， 16(5):515-516.
[3] 吕云福，邹声泉，詹文华，等.肠梗阻诊断治疗学.人民卫生出版社，2007：344-347., 百拇医药(杨 科 赵玉亭 任 武)