阶段超滤对透析中低血压的临床体会
【关键词】血液透析；低血压；病发症
作者单位：136000吉林省四平市中心医院(牛雁 李新艳 杜向阳)；吉林四平市妇婴医院(卢影)血液透析中低血压是最常见的透析并发症,是指平均动脉压下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上或收缩压降至90 mm Hg 以下。患者因血压下降而不能达到干体质量,不能维持透析治疗,生活质量下降,最终导致全身状态差,生存时间缩短。现将临床针对低血压患者的治疗体会介绍如下。
1 原因
最常见的原因是目标体质量低于干体质量,超滤过高(每次超滤量大于5%～10%体质量),透析液钠浓度太低(透析液钠小于138 mmol),透析中饱餐,透析前服大量降压药物,营养不良、低蛋白血症、贫血等。其中最常见的原因是在血液透析中，短时间内超滤过量，使得大量体液从血中排出，血容量急剧下降，为维持血容量，周围组织的体液迅速回到血管内部补充血容量，称为再灌注。血容量的减少可导致心脏充盈不良、心排出量减少，最终引起低血压。有研究表明,血容量下降超过15%时即已发生低血压，而与总体液量下降或细胞内容量下降无关。如果透析液钠浓度过低，则加重渗透压下降，也是导致透析中低血压的重要因素之一。一些学者尝试在透析过程中改变透析液钠浓度和超滤率的透析模式，即钠模式、超滤模式及两者结合，据报道可减少透析中低血压的发生，而对透析间期无明显不良影响。笔者旨在探讨通过高低纳及阶段超滤的模式针对年老、体弱、营养状态差、心功能不全的患者进行透析治疗，预防透析中低血压的发生。
2 资料
从2007年1月至2007年12月我科对透析中血压不稳定、常规透析不能完成脱水量的患者24例，其中男11例，女13例采取阶段超滤透析方式。透析过程顺利，透后无不适。
3 适应证
年老、体弱的患者,全身营养状态差、心功能不全超滤量大；血压偏低；正常透析不能达到干体质量；常规透析过程中血压频繁下降，不支持透析疗法的而导致严重心脏功能衰竭；糖尿病、高血压所至血管顺应性差。
4 方法
根据溶质扩散原理,透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由透析液侧进入血液,血钠浓度逐渐上升，即提高血浆晶体渗透压,改善血容量再充盈,减少透析低血压的发生;另外细胞内水分向细胞外转移,补充细胞外液,有利于血容量的再充盈。低于血钠浓度时,血钠进入透析液,血钠浓度逐渐恢复。只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适,既能维持透析时血钠的高水平,且透析后血钠浓度恢复至透析前水平,不增加患者的钠负荷,避免高钠透析的不良作用。笔者采取在透析开始予以高钠、高超滤率，在透中患者的血钠值增高，再灌注增强。血浆渗透压升高，相继血压升高。因此，超滤时不会引起低血压。在透析2 h后，超滤率与电导度逐渐下降，电导度在透析结束前1 h低于正
常水平。
5 讨论
透析低血压是血液透析过程中的常见并发症，有效循环血容量减少是导致低血压的起始原因。血容量的变化取决于超滤率和血管内再充盈率，后者又与透析患者的容量状况、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白及透析液钠浓度等因素相关。钠模式通常在透析起始阶段采用高钠透析液，防止由于尿素和其他小分子清除所致血浆渗透压的迅速下降,促进细胞内液向细胞外转移,支持血浆再充盈。随着渗透压下降变缓,降低透析液钠浓度以防止钠蓄积。超滤模式一般在透析起始阶段采取高超滤率，后逐渐降低，原因是血浆再充盈在透析过程中是不断下降的。钠与超滤模式结合即在透析起始容量较充足、高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水，在后期低钠透析阶段伴随低超滤率，既避免钠的蓄积，也有利于心血管系统的稳定。透析开始时，体内潴留的液体量较多，此时设定较高的超滤率引起的血浆容量减少较多，导致了血浆胶体渗透压上升和毛细血管晶体渗透压下降更加明显，使得液体以较快速率从血管外移至血管内。透析后半段时，体内潴留的液体量减少，血管内、组织间和细胞内的液体量均已明显减少，随着透析的进行，血液内毒素也不断排出,血浆再灌注的速率也相应下降。此时设定较低的超滤率引起的血浆容量下降较少。低血压、肌肉痉挛等并发症的发生率明显减少，既减轻了患者的痛苦,又确保了超滤目标的实现。
通过对不同超滤模式下血压监测,笔者的体会是，以恒定速率超滤,虽然操作简便,但这种超滤模式引起的血容量下降最大,因此并不适用于脱水量较大的患者。而以阶段超滤的方式进行超滤，在透析结束后引起的血容量下降最小，最易于实现脱水目标,有利于达到理想的干体质量,结合血容量监测,控制超滤率,能够防止透析过程中低血压和肌肉痉挛、恶心呕吐、虚脱、头痛等并发症的发生，有益于显著提高治疗效果。, http://www.100md.com(牛 雁 李新艳 杜向阳 卢 影)
作者单位：136000吉林省四平市中心医院(牛雁 李新艳 杜向阳)；吉林四平市妇婴医院(卢影)血液透析中低血压是最常见的透析并发症,是指平均动脉压下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上或收缩压降至90 mm Hg 以下。患者因血压下降而不能达到干体质量,不能维持透析治疗,生活质量下降,最终导致全身状态差,生存时间缩短。现将临床针对低血压患者的治疗体会介绍如下。
1 原因
最常见的原因是目标体质量低于干体质量,超滤过高(每次超滤量大于5%～10%体质量),透析液钠浓度太低(透析液钠小于138 mmol),透析中饱餐,透析前服大量降压药物,营养不良、低蛋白血症、贫血等。其中最常见的原因是在血液透析中，短时间内超滤过量，使得大量体液从血中排出，血容量急剧下降，为维持血容量，周围组织的体液迅速回到血管内部补充血容量，称为再灌注。血容量的减少可导致心脏充盈不良、心排出量减少，最终引起低血压。有研究表明,血容量下降超过15%时即已发生低血压，而与总体液量下降或细胞内容量下降无关。如果透析液钠浓度过低，则加重渗透压下降，也是导致透析中低血压的重要因素之一。一些学者尝试在透析过程中改变透析液钠浓度和超滤率的透析模式，即钠模式、超滤模式及两者结合，据报道可减少透析中低血压的发生，而对透析间期无明显不良影响。笔者旨在探讨通过高低纳及阶段超滤的模式针对年老、体弱、营养状态差、心功能不全的患者进行透析治疗，预防透析中低血压的发生。
2 资料
从2007年1月至2007年12月我科对透析中血压不稳定、常规透析不能完成脱水量的患者24例，其中男11例，女13例采取阶段超滤透析方式。透析过程顺利，透后无不适。
3 适应证
年老、体弱的患者,全身营养状态差、心功能不全超滤量大；血压偏低；正常透析不能达到干体质量；常规透析过程中血压频繁下降，不支持透析疗法的而导致严重心脏功能衰竭；糖尿病、高血压所至血管顺应性差。
4 方法
根据溶质扩散原理,透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由透析液侧进入血液,血钠浓度逐渐上升，即提高血浆晶体渗透压,改善血容量再充盈,减少透析低血压的发生;另外细胞内水分向细胞外转移,补充细胞外液,有利于血容量的再充盈。低于血钠浓度时,血钠进入透析液,血钠浓度逐渐恢复。只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适,既能维持透析时血钠的高水平,且透析后血钠浓度恢复至透析前水平,不增加患者的钠负荷,避免高钠透析的不良作用。笔者采取在透析开始予以高钠、高超滤率，在透中患者的血钠值增高，再灌注增强。血浆渗透压升高，相继血压升高。因此，超滤时不会引起低血压。在透析2 h后，超滤率与电导度逐渐下降，电导度在透析结束前1 h低于正
常水平。
5 讨论
透析低血压是血液透析过程中的常见并发症，有效循环血容量减少是导致低血压的起始原因。血容量的变化取决于超滤率和血管内再充盈率，后者又与透析患者的容量状况、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白及透析液钠浓度等因素相关。钠模式通常在透析起始阶段采用高钠透析液，防止由于尿素和其他小分子清除所致血浆渗透压的迅速下降,促进细胞内液向细胞外转移,支持血浆再充盈。随着渗透压下降变缓,降低透析液钠浓度以防止钠蓄积。超滤模式一般在透析起始阶段采取高超滤率，后逐渐降低，原因是血浆再充盈在透析过程中是不断下降的。钠与超滤模式结合即在透析起始容量较充足、高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水，在后期低钠透析阶段伴随低超滤率，既避免钠的蓄积，也有利于心血管系统的稳定。透析开始时，体内潴留的液体量较多，此时设定较高的超滤率引起的血浆容量减少较多，导致了血浆胶体渗透压上升和毛细血管晶体渗透压下降更加明显，使得液体以较快速率从血管外移至血管内。透析后半段时，体内潴留的液体量减少，血管内、组织间和细胞内的液体量均已明显减少，随着透析的进行，血液内毒素也不断排出,血浆再灌注的速率也相应下降。此时设定较低的超滤率引起的血浆容量下降较少。低血压、肌肉痉挛等并发症的发生率明显减少，既减轻了患者的痛苦,又确保了超滤目标的实现。
通过对不同超滤模式下血压监测,笔者的体会是，以恒定速率超滤,虽然操作简便,但这种超滤模式引起的血容量下降最大,因此并不适用于脱水量较大的患者。而以阶段超滤的方式进行超滤，在透析结束后引起的血容量下降最小，最易于实现脱水目标,有利于达到理想的干体质量,结合血容量监测,控制超滤率,能够防止透析过程中低血压和肌肉痉挛、恶心呕吐、虚脱、头痛等并发症的发生，有益于显著提高治疗效果。, http://www.100md.com(牛 雁 李新艳 杜向阳 卢 影)