瑞芬太尼诱发老年患者急性阿片类耐受的临床研究
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【摘要】 目的 通过术中持续输注不同剂量瑞芬太尼，观察其是否诱发老年患者术后急性阿片类药物的耐受。方法 50例老年患者，术中分别持续输注瑞芬太尼0.3 μg/(kg•min)(H组)和0.1 μg/(kg•min)(L组)。记录术后麻醉恢复室芬太尼用量、术后24 h的芬太尼累积用量。结果 H组术后麻醉恢复室芬太尼用量、术后24 h的芬太尼累积用量显著高于L组。结论 术中持续输注大剂量瑞芬太尼可诱发老年患者术后急性阿片耐受。
【关键词】瑞芬太尼；急性阿片耐受
Development of acute opioid tolerance after infusion of remifentanil for elder
YI Fu-xia，JI Fan-ceng，CUI Su-mei.Department of Anesthesiology ，Weifang Cancer Hospital，Shandong 261041，China
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【Abstract】 Objective To observe the development of acute opioid tolerance after intraoperative remifentanil infusion for elder undergoing major abdominal surgery.Methods Fifty elder patients were randomly assigned to infusion 0.3 μg/(kg•min) in high-dose group and 0.1 μg/(kg•min) of remifentanil low-dose group.After the operation， the fentanil consumption in the postanesthetic care unit， the cumulative postoperative fentanil consumption in 24 h，were recorded.Results The fentanil consumption in the postanesthetic care unit， the cumulative postoperative fentanil consumption in 24 h were significantly more than those in low-dose group at each time point in the initial 24 h after surgery.Conclusion Acute opioid tolerance is developed after intraoperative remifentanil infusion for elder
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【Key words】Remifentanil; Acute opioid tolerance
瑞芬太尼用于老年患者的麻醉，对患者认知功能影响小，术后恢复快，较芬太尼更适用于老年患者的麻醉[1]。有报道术中长时间输注大剂量的瑞芬太尼会诱发术后急性阿片耐受(acute opioid tolerance，AOT)， AOT发生的机制主要与NMDA受体系统激活有关[2]。在临床研究中对AOT的发生却存在着争议[3]。本研究通过对老年患者术中持续输注大剂量瑞芬太尼，观察其能否诱发临床相关的AOT。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选择50例拟在全身麻醉下行腹部手术的老年患者，随机分为大剂量组(H组=25)和小剂量组(L组=25)。
1.2 麻醉方法 静脉注射咪唑安定(0.1 mg/kg)、丙泊酚(1.5 mg/kg)，瑞芬太尼(1 μg/kg)和维库溴铵(0.15 mg/kg)诱导插管。插管后行机械通气。术中分别持续输注瑞芬太尼0.3 μg/(kg•min)(H组)和0.1 μg/(kg•min)(L组)。输注维库溴铵2 μg/(kg•min)和吸入七氟醚维持麻醉。缝皮时停止瑞芬太尼输注和七氟醚吸入，停止瑞芬太尼输注前15 min，两组患者均静脉给予芬太尼1 μg/kg。拔管后进入麻醉恢复室，若患者有疼痛主诉则给予患者芬太尼0.5 μg/kg，直至患者没有疼痛主诉。然后经静脉连接电子PCA泵(20 μg/ml芬太尼)，PCA单次给药剂量芬太尼20 μg。
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1.3 监测指标 测定指标包括麻醉恢复室芬太尼用量、术后24 h的芬太尼累积用量(CPF)对以上指标术后最初的4 h，每小时采集数据一次(T1，T2，T3，T4)，之后每4 h采集数据一次(T5，T6，T7 ，T8，T9，)共采集24 h。
2 结果
2.1 两组患者一般资料和麻醉维持时间差异无统计学意义。
2.2 恢复室芬太尼用量：H组(200±30)μg显著高于L组(110±20)μg。
2.3 术后24 h芬太尼累积用量情况见表1。
3 讨论
老年患者麻醉需要选择代谢及清除快的药物，有利于术后恢复[1]。瑞芬太尼是纯μ受体激动药，其作用消失快主要是由于代谢清除快，而与再分布无关。因此瑞芬太尼广泛用于老年患者的麻醉。动物研究证实：强效的阿片类药物持续输注较间断给药易于发生AOT，其诱发AOT主要是通过μ受体介导的。AOT的发生和阿片类药物的效能无关，而是和药物在体内的代谢速率有关。代谢速率快的阿片类药物如瑞芬太尼相对于其他阿片类药物更容易诱发AOT。研究证实AOT发生的机制主要与NMDA受体系统激活有关[2]。多项研究表明NMDA受体在大鼠大脑皮质和海马等区域呈年龄-依赖性的时空表达模式[4]。
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本结果显示，与L组比较，H组术后麻醉恢复室芬太尼用量、术后24 h的芬太尼累积用量显著升高。证实术中长时间输注大剂量的瑞芬太尼诱发了术后AOT，这与Mark的研究结果[3]相吻合。研究认为术中输注瑞芬太尼的持续时间是诱发术后AOT一个重要因素。
目前认为AOT的主要机制可能是：外源性配体如阿片类药物作用于μ受体，通过其耦联的G蛋白来抑制腺苷酸环化酶的活性，减少了cAMP生成，激活蛋白激酶C，解除了镁离子对NMDA受体的阻断，激活了NMDA受体，导致了细胞内的一系列变化如细胞内Ca2+浓度升高、NO产生等，促进了cGMP的生成，引起相关基因表达。在临床研究中，术中应用NMDA受体拮抗剂氯胺酮能预防术中输注大剂量瑞芬太尼所诱发的术后AOT。在不同年龄的大鼠其NMDA受体的表达有着明显的不同[3]，NMDA受体的表达随着年龄的增长而降低，在大鼠的脑干、小脑、大脑皮层，听皮质等相应脑区NMDA受体亚单位蛋白质水平的表达和mRNA水平呈一致的年龄-依赖性的下调表达模式。NMDA受体的年龄-依赖性的时空表达模式可能会影响术后AOT的程度。
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综上所述，术中持续输注大剂量瑞芬太尼能够诱发老年患者术后急性阿片耐受。
参考文献
[1] 王秀芹，纪凡层，邵维忠，等.老年术后患者认知功能恢复与瑞芬太尼及丙泊酚静脉用药的影响.中国临床康复，2005,9(14):107-109.
[2] Oliver HG， Wilder-Smith， Lars Arendt-Nielsen.Postoperative hyperalgesia:Its clinical importance and relevance.Anesthesiology,2006,104:601-607.
[3]Mark W， Chantal H， Christian Z，et al.Development of acute opioid tolerance during infusion of remifentanil for Pediatric scoliosis surgery.Anesth Analg,2006,102:1662-1667.
[4] 张凌，吴秀梅，孙心德.大脑听皮质NMDA受体亚单位NR2B蛋白质的年龄-依赖性表达.解剖学杂志，2005,28(5):566-569., http://www.100md.com(仪福霞 纪凡层 崔素梅)