肝硬化并上消化道大出血患者相关问题及护理干预
【摘要】 目的 通过分析和解决肝硬化并上消化道大出血患者临床工作中存在的问题，总结护理干预经验，更好的指导临床护理工作，提高止血成功率。方法 针对33例肝硬化并上消化道大出血患者不同时期存在的相关护理问题，实施相对应的护理干预措施。结果 31例患者止血成功，成功率达90.9%，出院后电话随访3个月再出血发生率为0。结论 加强肝硬化上消化道大出血患者各个时期的预见性护理、病情观察、心理干预、健康宣教和细节护理等干预措施，止血效果显著。
【关键词】肝硬化； 上消化道出血； 护理干预
上消化道大出血是肝硬化最常见的并发症，特点是出血量大、速度快，常表现为突然大量呕血或便血，常引起出血性休克，诱发肝性脑病，病死率很高。这不仅给临床治疗带来一定难度，对临床护理也提出了新的挑战。近两年来，为提高止血成功率，我科护理人员在积极主动配合医生做好各项治疗的基础上，对上消化道大出血患者进行病情评估，实施分期护理干预，取得了较好疗效，现总结如下。
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1 临床资料
1.1 方法 逐例统计我科2006年1月至2008年3月收治的肝硬化门脉高压并上消化道大出血患者33例，其中男31例，女2例；年龄最小28岁，最大65岁，平均(42.6±11.5)岁；经B超、相关实验室检查及胃镜确诊：[1] 食管胃底静脉曲张破裂出血患者24例，食管静脉重度曲张破裂出血患者7例，胃底静脉曲张破裂患者2例；按出血次数统计：首次大出血患者28例，其中伴休克者19例，第二次出血者3例，食管胃底静脉曲张套扎后又出血者2例；按出血形式统计：呕血及便血者30例，单纯便血3例。
1.2 结果 自2005年底开始，对于肝硬化门脉高压并上消化道大出血患者的治疗，我们在执行及时补充血容量、纠正酸碱平衡，防止电解质紊乱、采用蜂蜜配制凝血酶口服液与正肾口服液每2 h交替口服、生长抑素或善宁持续静脉滴注止血、营养支持及保肝等治疗方案的基础上，积极采取分期护理干预措施，30例患者止血成功，成功率达90.9%，出院后随访3个月再出血发生率为0，患者家属自动放弃治疗1例，2例患者经积极抢救周围循环衰竭好转后又再次突然大出血，经抢救治疗无效死亡。
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2 分期护理措施
2.1 急性出血期
2.1.1 迅速启动预见性护理程序，[2]积极做好急救护理 责任护士接住院处通知后迅速备好床单位、所需急救药品、急救物品和仪器，做好入科前急救准备工作。患者入科后，责任护士应以规范、严谨的专业护士形象迅速安置患者及家属，保持病室环境安静，迅速对患者病情做出评估，迅速建立2~3组有效静脉输入通道，立即采血、配血做好输血前准备，迅速给于患者心电监护、氧气吸入等；安排专业护士守护患者，告知暂禁食；嘱患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息的发生；休克患者可适度抬高下肢，有利于下肢静脉回流；密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、皮肤色泽及温湿度变化、呕血、便血及尿量等情况，及时告知医生。
2.1.2 消除恐惧，做好心理疏导 由于上消化道大出血起病急、出血量大，患者常产生紧张、恐惧、极度乏力、情绪低落甚至濒死感，因此护理者应及时清除带血的呕吐物、撤去或暂时遮盖污染的衣服及被褥，仔细轻柔的为患者擦拭被污染的身体部位，保持患者身体清洁，安慰患者，告知积极配合治疗和护理的必要性，帮助患者保持情绪稳定，做好心理护理，预防再出血的发生。
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2.1.3 加强基础护理，防止口腔感染和压疮的发生
护理者应指导或协助上消化道大出血患者漱口或给予口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔内残留血液或气味刺激再次引起患者恶心呕吐；进行口腔护理时护理者要严格按照标准程序操作，牢记注意事项，避免刺激患者咽喉、上腭等，预防再次出血的发生；护理者还应注意保持患者床铺平整无褶皱；注重患者便血后及时用温水轻洗、擦拭肛门周围，保持肛周皮肤清洁干燥，预防压疮的发生；定时翻身时动作要轻柔，可采用软枕或气圈塞垫法，避免翻身时幅度过大而引起患者的不舒适或诱发再次出血等。
2.1.4 注重细节护理
2.1.4.1 在积极补充血容量的过程中，护理者应明确输液速度先快后慢的道理，既要做到快速补液纠正低血压休克，又要防止输液输血速度过快过多而引起肺水肿或诱发再次出血。因此护理者要加强巡视，根据病情需要随时调节输液速度。
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2.1.4.2 在止血治疗过程中，近两年来我科已不再使用三腔二囊管压迫止血，通常采用蜂蜜凝血酶口服液与正肾口服液每2 h交替口服、善宁或生长抑素液静脉持续输入的方法止血，但是在配制凝血酶口服液时，必须注意蜂蜜和生理盐水的配对比例，通常选择1∶1,因为过稀影响止血效果，稀稠比例适当才能使混有蜂蜜的凝血酶液均匀粘附在食道及胃壁上，既能对胃黏膜起到保护作用又能使凝血酶作用时间延长，从而增强止血的疗效；在静脉输入生长抑素或善宁时，应使用微量泵严格遵医嘱控制滴数，并加强巡视防止药液外渗，告知患者药物的副作用如常见的胃肠道反应、注射部位偶有针刺样感觉等，避免使患者情绪波动。
2.1.4.3 在病情观察过程中，除严格动态监测患者的血压、心率、面部表情、尿量、呕出及便血情况外，还要及时查看呼吸道是否保持通畅；氧气吸入是否有效、紫紺症状是否消失；末稍循环情况是否得到改善；胃管是否通畅；胃内容物的颜色、性质是否发生变化；静脉输液、输血速度是否正确合理、静脉穿刺处是否肿胀、拔针后是否出现瘀斑等，确保观察记录患者资料的及时性和准确性；夜班或8~4班护士要注意加强病房巡视，及时发现患者出血先兆，及时告知医生，及时提供救治。
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2.2 出血停止期 此期患者病情趋向稳定，出血停止，常伴饥饿感。护理者应告知患者及家属出血停止后仍需观察至少48 h方可进食以及过早进食的危害，强调患者要严格约束自己，少说话、多休息，勿焦虑、恐惧、担心再次出血，保持情绪稳定以及积极配合治疗护理的重要性和必要性，积极采取预防性措施，待到医生允许开始进食时，医院专业营养师会帮助患者制定饮食方案，责任护士要严把饮食温度、质量、进餐次数及数量关，防止再出血的发生。
2.3 病情稳定期 此期应告知患者虽然止血成功，但是由于时间较短，如果不注意生活小细节，还有可能引起再次出血，讲解有关出血誘因的预防知识，指导建立良好的生活习惯，饮食可由温凉流质饮食过渡到易消化、富营养的半流质饮食，注意饮食质量，预防便秘，少食多餐，勿过饱，勿进食粗糙、坚硬及带刺食物如鱼、焦黄酥脆的烧饼、瓜子、芹菜等，戒烟戒酒戒急躁，及时满足患者预防出血相关知识的需求，提高和发挥患者的自我防护能力，消除一切易引起出血的誘因。
2.4 出院康复期 出院前告知患者出院后的注意事项以及定期复查的必要性和重要性，患者出院1周后责任护士开始电话随访一月一次，连续3个月，提醒督促患者注意加强良好生活习惯的持久落实，注意天气变化，避免感冒。有报道：肝硬化门静脉高压患者上消化道大出血的发生与季节变化、昼夜变化有关，1~4月份较高，6~9月份较低，夜间出血发生率高于白昼。[3]因此责任护士要告知患者在冬春寒冷季节注意保暖，尤其是季节变换时期和气温骤降时要注意添加衣服，减少外出活动，勿食过热食物或饮料，按时进餐，晚餐不要吃得太饱，避免劳累或看电视、打麻将、进行娱乐等活动过久，保持情绪稳定，尤其是在一天中16：00~7：00的这段时间，注意避免各种出血誘因的发生等。
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3 讨论
3.1 从统计33例肝硬化门脉高压并上消化道大出血患者的病例资料中显示：引起出血的誘因统计如下：过度劳累6例、情绪不稳定19例、进食坚硬及带刺食物6例、便秘2例。分析后不难看出，这些造成大出血的誘因经过自我约束是完全可以避免的，针对此，我科以及医院各科室都加大了对出院患者发放“医患连心卡”以及电话随访的管理力度，电话随访由原来的一月一次追加为半月一次，连续随访3个月追加为6个月，旨在指导、提醒、关爱患者从思想上重视，从行为上约束，逐渐建立良好的健康行为，逐步提高自我防护能力。[5]
3.2 从统计的33例病例资料中还可以看出：33例大出血患者中有22例出血发生在夜间，鉴于此，我科一方面强调夜班护士加强病房巡视及危重患者的病情观察，发现异常及时救治；另一方面，在科主任的指导下，我科医护人员自觉参加由科室技术骨干定期组织的肝硬化并上消化道出血的急救培训及危重患者的急救预案、急救程序的学习，旨在提高科室每位医护人员的专业水平和急救技术，使患者能够得到及时、正确、有效的救治，为抢救赢得宝贵时间，降低出血死亡率，提高急救成功率，提高肝硬化上消化道大出血患者的生命质量。
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3.3 在33例肝硬化并上消化道大出血患者的临床护理中，护理者做到了善于观察分析患者存在的护理问题，并积极制定相对应的护理措施，在配合医生做好各项治疗的基础上，逐期落实护理干预措施，止血效果显著。
参考文献
[1] 中华医学会消化内镜学分会.食管静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志，2004，21(3)：149.
[2] 王风云，高海荣，韩楠.预见性护理程序应用于神经内科的效果评价.中国实用护理杂志，2004，20(7)：12-13.
[3] 罗莎莉，叶玲玲，李小明等.门静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析.中国实用护理杂志，2005，21(10)：57-59.
[4] 张延萍.肝硬化食管静脉曲张出血患者的分期护理.护理学杂志，2006，21(3)：29-30., http://www.100md.com(李大瑞)
【关键词】肝硬化； 上消化道出血； 护理干预
上消化道大出血是肝硬化最常见的并发症，特点是出血量大、速度快，常表现为突然大量呕血或便血，常引起出血性休克，诱发肝性脑病，病死率很高。这不仅给临床治疗带来一定难度，对临床护理也提出了新的挑战。近两年来，为提高止血成功率，我科护理人员在积极主动配合医生做好各项治疗的基础上，对上消化道大出血患者进行病情评估，实施分期护理干预，取得了较好疗效，现总结如下。
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1 临床资料
1.1 方法 逐例统计我科2006年1月至2008年3月收治的肝硬化门脉高压并上消化道大出血患者33例，其中男31例，女2例；年龄最小28岁，最大65岁，平均(42.6±11.5)岁；经B超、相关实验室检查及胃镜确诊：[1] 食管胃底静脉曲张破裂出血患者24例，食管静脉重度曲张破裂出血患者7例，胃底静脉曲张破裂患者2例；按出血次数统计：首次大出血患者28例，其中伴休克者19例，第二次出血者3例，食管胃底静脉曲张套扎后又出血者2例；按出血形式统计：呕血及便血者30例，单纯便血3例。
1.2 结果 自2005年底开始，对于肝硬化门脉高压并上消化道大出血患者的治疗，我们在执行及时补充血容量、纠正酸碱平衡，防止电解质紊乱、采用蜂蜜配制凝血酶口服液与正肾口服液每2 h交替口服、生长抑素或善宁持续静脉滴注止血、营养支持及保肝等治疗方案的基础上，积极采取分期护理干预措施，30例患者止血成功，成功率达90.9%，出院后随访3个月再出血发生率为0，患者家属自动放弃治疗1例，2例患者经积极抢救周围循环衰竭好转后又再次突然大出血，经抢救治疗无效死亡。
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2 分期护理措施
2.1 急性出血期
2.1.1 迅速启动预见性护理程序，[2]积极做好急救护理 责任护士接住院处通知后迅速备好床单位、所需急救药品、急救物品和仪器，做好入科前急救准备工作。患者入科后，责任护士应以规范、严谨的专业护士形象迅速安置患者及家属，保持病室环境安静，迅速对患者病情做出评估，迅速建立2~3组有效静脉输入通道，立即采血、配血做好输血前准备，迅速给于患者心电监护、氧气吸入等；安排专业护士守护患者，告知暂禁食；嘱患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息的发生；休克患者可适度抬高下肢，有利于下肢静脉回流；密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、皮肤色泽及温湿度变化、呕血、便血及尿量等情况，及时告知医生。
2.1.2 消除恐惧，做好心理疏导 由于上消化道大出血起病急、出血量大，患者常产生紧张、恐惧、极度乏力、情绪低落甚至濒死感，因此护理者应及时清除带血的呕吐物、撤去或暂时遮盖污染的衣服及被褥，仔细轻柔的为患者擦拭被污染的身体部位，保持患者身体清洁，安慰患者，告知积极配合治疗和护理的必要性，帮助患者保持情绪稳定，做好心理护理，预防再出血的发生。
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2.1.3 加强基础护理，防止口腔感染和压疮的发生
护理者应指导或协助上消化道大出血患者漱口或给予口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔内残留血液或气味刺激再次引起患者恶心呕吐；进行口腔护理时护理者要严格按照标准程序操作，牢记注意事项，避免刺激患者咽喉、上腭等，预防再次出血的发生；护理者还应注意保持患者床铺平整无褶皱；注重患者便血后及时用温水轻洗、擦拭肛门周围，保持肛周皮肤清洁干燥，预防压疮的发生；定时翻身时动作要轻柔，可采用软枕或气圈塞垫法，避免翻身时幅度过大而引起患者的不舒适或诱发再次出血等。
2.1.4 注重细节护理
2.1.4.1 在积极补充血容量的过程中，护理者应明确输液速度先快后慢的道理，既要做到快速补液纠正低血压休克，又要防止输液输血速度过快过多而引起肺水肿或诱发再次出血。因此护理者要加强巡视，根据病情需要随时调节输液速度。
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2.1.4.2 在止血治疗过程中，近两年来我科已不再使用三腔二囊管压迫止血，通常采用蜂蜜凝血酶口服液与正肾口服液每2 h交替口服、善宁或生长抑素液静脉持续输入的方法止血，但是在配制凝血酶口服液时，必须注意蜂蜜和生理盐水的配对比例，通常选择1∶1,因为过稀影响止血效果，稀稠比例适当才能使混有蜂蜜的凝血酶液均匀粘附在食道及胃壁上，既能对胃黏膜起到保护作用又能使凝血酶作用时间延长，从而增强止血的疗效；在静脉输入生长抑素或善宁时，应使用微量泵严格遵医嘱控制滴数，并加强巡视防止药液外渗，告知患者药物的副作用如常见的胃肠道反应、注射部位偶有针刺样感觉等，避免使患者情绪波动。
2.1.4.3 在病情观察过程中，除严格动态监测患者的血压、心率、面部表情、尿量、呕出及便血情况外，还要及时查看呼吸道是否保持通畅；氧气吸入是否有效、紫紺症状是否消失；末稍循环情况是否得到改善；胃管是否通畅；胃内容物的颜色、性质是否发生变化；静脉输液、输血速度是否正确合理、静脉穿刺处是否肿胀、拔针后是否出现瘀斑等，确保观察记录患者资料的及时性和准确性；夜班或8~4班护士要注意加强病房巡视，及时发现患者出血先兆，及时告知医生，及时提供救治。
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2.2 出血停止期 此期患者病情趋向稳定，出血停止，常伴饥饿感。护理者应告知患者及家属出血停止后仍需观察至少48 h方可进食以及过早进食的危害，强调患者要严格约束自己，少说话、多休息，勿焦虑、恐惧、担心再次出血，保持情绪稳定以及积极配合治疗护理的重要性和必要性，积极采取预防性措施，待到医生允许开始进食时，医院专业营养师会帮助患者制定饮食方案，责任护士要严把饮食温度、质量、进餐次数及数量关，防止再出血的发生。
2.3 病情稳定期 此期应告知患者虽然止血成功，但是由于时间较短，如果不注意生活小细节，还有可能引起再次出血，讲解有关出血誘因的预防知识，指导建立良好的生活习惯，饮食可由温凉流质饮食过渡到易消化、富营养的半流质饮食，注意饮食质量，预防便秘，少食多餐，勿过饱，勿进食粗糙、坚硬及带刺食物如鱼、焦黄酥脆的烧饼、瓜子、芹菜等，戒烟戒酒戒急躁，及时满足患者预防出血相关知识的需求，提高和发挥患者的自我防护能力，消除一切易引起出血的誘因。
2.4 出院康复期 出院前告知患者出院后的注意事项以及定期复查的必要性和重要性，患者出院1周后责任护士开始电话随访一月一次，连续3个月，提醒督促患者注意加强良好生活习惯的持久落实，注意天气变化，避免感冒。有报道：肝硬化门静脉高压患者上消化道大出血的发生与季节变化、昼夜变化有关，1~4月份较高，6~9月份较低，夜间出血发生率高于白昼。[3]因此责任护士要告知患者在冬春寒冷季节注意保暖，尤其是季节变换时期和气温骤降时要注意添加衣服，减少外出活动，勿食过热食物或饮料，按时进餐，晚餐不要吃得太饱，避免劳累或看电视、打麻将、进行娱乐等活动过久，保持情绪稳定，尤其是在一天中16：00~7：00的这段时间，注意避免各种出血誘因的发生等。
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3.1 从统计33例肝硬化门脉高压并上消化道大出血患者的病例资料中显示：引起出血的誘因统计如下：过度劳累6例、情绪不稳定19例、进食坚硬及带刺食物6例、便秘2例。分析后不难看出，这些造成大出血的誘因经过自我约束是完全可以避免的，针对此，我科以及医院各科室都加大了对出院患者发放“医患连心卡”以及电话随访的管理力度，电话随访由原来的一月一次追加为半月一次，连续随访3个月追加为6个月，旨在指导、提醒、关爱患者从思想上重视，从行为上约束，逐渐建立良好的健康行为，逐步提高自我防护能力。[5]
3.2 从统计的33例病例资料中还可以看出：33例大出血患者中有22例出血发生在夜间，鉴于此，我科一方面强调夜班护士加强病房巡视及危重患者的病情观察，发现异常及时救治；另一方面，在科主任的指导下，我科医护人员自觉参加由科室技术骨干定期组织的肝硬化并上消化道出血的急救培训及危重患者的急救预案、急救程序的学习，旨在提高科室每位医护人员的专业水平和急救技术，使患者能够得到及时、正确、有效的救治，为抢救赢得宝贵时间，降低出血死亡率，提高急救成功率，提高肝硬化上消化道大出血患者的生命质量。
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3.3 在33例肝硬化并上消化道大出血患者的临床护理中，护理者做到了善于观察分析患者存在的护理问题，并积极制定相对应的护理措施，在配合医生做好各项治疗的基础上，逐期落实护理干预措施，止血效果显著。
参考文献
[1] 中华医学会消化内镜学分会.食管静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志，2004，21(3)：149.
[2] 王风云，高海荣，韩楠.预见性护理程序应用于神经内科的效果评价.中国实用护理杂志，2004，20(7)：12-13.
[3] 罗莎莉，叶玲玲，李小明等.门静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析.中国实用护理杂志，2005，21(10)：57-59.
[4] 张延萍.肝硬化食管静脉曲张出血患者的分期护理.护理学杂志，2006，21(3)：29-30., http://www.100md.com(李大瑞)