护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策
【摘要】 本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、不客观、不及时、漏记录，护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析，提出了加强法律知识学习及提高风险防范意识和自我保护意识，规范护理文书的书写和管理；加强护士素质修养；加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量，防范医疗纠纷。【关键词】护理文书；医疗纠纷；对策
护理工作是医院工作的重要组成部分，护理文件是护理工作的详细记录。随着人们法律意识的增强，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，以及2002年9月1日《医疗事故处理条例》及其配套文件颁布实施后，其中第二章第十条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。这就要每一位护士要熟悉国家法律法规，规范病历书写，在为患者提供优质服务的同时，保护自身合法权益。笔者根据近几年在病案室进行护理文书质控工作中发现护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题及防范对策简述如下。
1 护理文书中存在记录相符性差
1.1 医护记录不相符
1.1.1 医疗护理记录的不符合主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的，如对患者主诉的记录。另外医师护士对危重患者的病情的判断上不一致，如对患者神志的记录，护士记录患者神志不清，医师则可能记录昏迷等，由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
1.1.2 医嘱开具时间与护士执行时间不符 医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据 ......
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