改良乳腺癌根治术治疗乳腺癌158例临床分析
【摘要】 目的 探讨改良乳腺癌根治术的临床疗效。方法 回顾性分析158例乳腺癌行改良乳腺癌根治术(保留胸大、小肌)的治疗效果。结果 158例患者中术后发生皮下积液12例，切口皮缘坏死6例，上肢淋巴性水肿(轻度)8例。3年生存率为86.07%，5年生存率70.88%。结论 采用保留胸大、小肌乳腺癌改良根治术，术中避免损伤神经，术后综合性治疗，可以获得良好的胸廓外形和肢体功能，提高了远期疗效。
【关键词】乳腺癌；胸肌；改良根治术
乳腺癌是严重危害妇女身体健康的恶性肿瘤之一，近年来，由于乳腺癌早期发现，早期诊断技术的进步，早期乳腺癌的诊断率逐渐提高，对乳腺癌的手术治疗，逐渐发展到限制性手术的趋势，既能减少手术创伤，又能达到根治目的，保有良好的肢体功能和胸廓外形，进而提高患者的生活质量成为手术的主要目的，现将我科2000-2007年间开展的改良根治术治疗乳腺癌158例临床资料作一分析，探讨改良根治术治疗乳腺癌的临床效果。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 158例患者，均为女性，年龄28~67岁，平均46.5岁，位于外上象限98例，中央部46例，内象限14例，左侧87例，右侧71例，临床分期1期64例，2期85例，3a期9例，全部病例均在术中行快速病理诊断及术后病理证实，9例3a期病例术前给予新辅助化疗后手术。
1.2 手术方法 依肿瘤所在部位及乳房的大小，形态设计切口，可采用横月牙形，纵梭形切口，切口应距肿瘤边缘3 cm以上，切开皮肤后，游离皮瓣采用电刀，不仅使手术野清晰，也利于无瘤操作，皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，上至锁骨下缘，下至肋弓处，内侧达胸骨旁，外侧达背阔肌前缘，自下向上，由内到外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离至腋部，显露并清除胸大肌、胸小肌之间的淋巴脂肪组织，将胸大、小肌向内上提起，显露锁骨下血管，腋血管，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除，注意保护胸前神经、胸长神经、胸背神经及肩胛下血管，冲洗手术创面，5-氟脲嘧啶(5-FU)液浸泡冲洗，切口内置引流管两根，分别于前下胸壁内外侧引出，引流管上端达腋窝，间断缝合皮肤，引流管接负压吸引，应用胸带适当包扎。
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1.3 术后综合治疗 术后予CAF方案化疗117例，CEF方案化疗41例，共4~6周期，5例3a期患者术后加放疗，雌激素受体检测阳性者110例，均给予三苯氧胺口服。
2 结果
本组158例中，术后并发皮下积液12例，经抽液，局部加压后痊愈，上肢轻度水肿8例，皮缘有坏死者6例，经换药处理后均愈合，无需要植皮者，全部病例获得随访，随访期8月~7年，3年生存率86.07%，5年生存率70.88%，所有病例上肢功能均无障碍，能自由抬高患肢手臂至头顶，具备日常生活和工作能力，无患肢肿痛等并发症，胸廓外观好，未发现有胸肌萎缩，纤维化等现象。
3 讨论
乳腺癌是危害女性身体健康的主要恶性肿瘤，近年来，其发病率逐渐增高，随着生物学及免疫学的研究不断深入，现代医学认为，乳腺癌不仅是一种局部性疾病，也是一种全身性疾病，手术治疗是局部治疗的主要方法，从1882年halsted经典根治术至今，手术方式发展多样，目前根据国内外报导，保留胸大小肌的改良根治术，因其在根治效果与halsted经典根治术无统计学差异，而形体效果和患肢功能比halsted经典术式为优，在临床中得到广泛应用。
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3.1 改良根治术的适应证 乳腺癌改良根治术的适应证主要为临床1~2期病例，且肿瘤未累及胸肌筋膜者，对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜应用该术式，笔者对部分3a期病例在新辅助化疗的基础上采用改良根治术，部分病例术后结合放疗，亦取得了良好效果。
3.2 术中操作注意点 施行改良根治术，既要达到对乳腺癌局部的根治，又要保证胸壁良好的外观和上肢功能，因此术中操作对手术野要在直视下清楚显露，要彻底清除胸大小肌间的淋巴结，因为胸肌间淋巴结清除不彻底或未行清除，易导致术后复发，另外要防止损伤胸内外侧神经，神经损伤将造成胸肌不同程度的萎缩，纤维化和上臂运动受限现象，因此一定要熟悉各神经的解剖，避免损伤各神经，才能达到既彻底切除病灶，又能清除区域淋巴结，同时还能保证有良好的胸廓外形和同侧上臂功能，达到保留胸大小肌改良根治术的目的。
3.3 改良根治术患者的综合治疗 随着现代医学的发展，逐渐认识到乳腺癌是全身性疾病的局部表现，其病变不仅仅局限于乳腺，在直径不到1 cm时就可以发生转移，所以更应重视乳腺癌的综合性治疗，以手术为主，配合化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗等综合措施已成为乳腺癌治疗的基本原则：①术前和术后化疗，本组病例中，9例3a期病例术前采取新辅助化疗后达到降低病期，增加施行改良根治术的可能，术后化疗的目的是控制潜在的微小转移灶，通过全身性应用抗肿瘤药物，消灭残存的肿瘤细胞，控制血行转移，达到预防复发，延长生存期的目的，我们所有病例予CAF方案或CEF方案化疗，取得了良好效果;②术后放疗，术后放疗多用于腋窝有较多淋巴结转移者的局部控制，是防止术后局部复发的重要措施，可以改善生存期，降低局部复发率，本组病例对部分3a期病例术后给予了放疗;③内分泌治疗，内分泌治疗是通过改善激素依赖性肿瘤的生长所需的内分泌环境，进而控制肿瘤的增殖，而达到治疗的目的，目前以药物应用为主，常见的内分泌治疗药物是三苯氧胺，对雌激素受体(ER)阳性者，采用内分泌治疗，可以抑制肿瘤复发，改善患者的生存状况和降低其死亡率，从而达到治疗目的。
本组手术患者，术中未见气胸及锁骨下静脉损伤等严重并发症，亦未见肌肉萎缩和上肢功能障碍者，因此笔者认为对适宜病例采用保留胸大小肌的改良根治术，术中避免损伤神经，清扫淋巴彻底，术后结合综合性治疗，其根治效果满意，并可获得良好的胸廓外形和肢体功能，提高了患者的生存质量及远期疗效。
参考文献
[1] 姜大庆,张斌.仿根治术治疗2期乳腺癌疗效分析.中国实用外科杂志,2000，20(5)：283-284.
[2] 唐中华.乳腺癌外科治疗的发展趋势 中国现代普通外科进展,2007：6., 百拇医药(张志勇 丁菊花 吴 坚)
【关键词】乳腺癌；胸肌；改良根治术
乳腺癌是严重危害妇女身体健康的恶性肿瘤之一，近年来，由于乳腺癌早期发现，早期诊断技术的进步，早期乳腺癌的诊断率逐渐提高，对乳腺癌的手术治疗，逐渐发展到限制性手术的趋势，既能减少手术创伤，又能达到根治目的，保有良好的肢体功能和胸廓外形，进而提高患者的生活质量成为手术的主要目的，现将我科2000-2007年间开展的改良根治术治疗乳腺癌158例临床资料作一分析，探讨改良根治术治疗乳腺癌的临床效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料 158例患者，均为女性，年龄28~67岁，平均46.5岁，位于外上象限98例，中央部46例，内象限14例，左侧87例，右侧71例，临床分期1期64例，2期85例，3a期9例，全部病例均在术中行快速病理诊断及术后病理证实，9例3a期病例术前给予新辅助化疗后手术。
1.2 手术方法 依肿瘤所在部位及乳房的大小，形态设计切口，可采用横月牙形，纵梭形切口，切口应距肿瘤边缘3 cm以上，切开皮肤后，游离皮瓣采用电刀，不仅使手术野清晰，也利于无瘤操作，皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，上至锁骨下缘，下至肋弓处，内侧达胸骨旁，外侧达背阔肌前缘，自下向上，由内到外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离至腋部，显露并清除胸大肌、胸小肌之间的淋巴脂肪组织，将胸大、小肌向内上提起，显露锁骨下血管，腋血管，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除，注意保护胸前神经、胸长神经、胸背神经及肩胛下血管，冲洗手术创面，5-氟脲嘧啶(5-FU)液浸泡冲洗，切口内置引流管两根，分别于前下胸壁内外侧引出，引流管上端达腋窝，间断缝合皮肤，引流管接负压吸引，应用胸带适当包扎。
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1.3 术后综合治疗 术后予CAF方案化疗117例，CEF方案化疗41例，共4~6周期，5例3a期患者术后加放疗，雌激素受体检测阳性者110例，均给予三苯氧胺口服。
2 结果
本组158例中，术后并发皮下积液12例，经抽液，局部加压后痊愈，上肢轻度水肿8例，皮缘有坏死者6例，经换药处理后均愈合，无需要植皮者，全部病例获得随访，随访期8月~7年，3年生存率86.07%，5年生存率70.88%，所有病例上肢功能均无障碍，能自由抬高患肢手臂至头顶，具备日常生活和工作能力，无患肢肿痛等并发症，胸廓外观好，未发现有胸肌萎缩，纤维化等现象。
3 讨论
乳腺癌是危害女性身体健康的主要恶性肿瘤，近年来，其发病率逐渐增高，随着生物学及免疫学的研究不断深入，现代医学认为，乳腺癌不仅是一种局部性疾病，也是一种全身性疾病，手术治疗是局部治疗的主要方法，从1882年halsted经典根治术至今，手术方式发展多样，目前根据国内外报导，保留胸大小肌的改良根治术，因其在根治效果与halsted经典根治术无统计学差异，而形体效果和患肢功能比halsted经典术式为优，在临床中得到广泛应用。
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3.1 改良根治术的适应证 乳腺癌改良根治术的适应证主要为临床1~2期病例，且肿瘤未累及胸肌筋膜者，对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜应用该术式，笔者对部分3a期病例在新辅助化疗的基础上采用改良根治术，部分病例术后结合放疗，亦取得了良好效果。
3.2 术中操作注意点 施行改良根治术，既要达到对乳腺癌局部的根治，又要保证胸壁良好的外观和上肢功能，因此术中操作对手术野要在直视下清楚显露，要彻底清除胸大小肌间的淋巴结，因为胸肌间淋巴结清除不彻底或未行清除，易导致术后复发，另外要防止损伤胸内外侧神经，神经损伤将造成胸肌不同程度的萎缩，纤维化和上臂运动受限现象，因此一定要熟悉各神经的解剖，避免损伤各神经，才能达到既彻底切除病灶，又能清除区域淋巴结，同时还能保证有良好的胸廓外形和同侧上臂功能，达到保留胸大小肌改良根治术的目的。
3.3 改良根治术患者的综合治疗 随着现代医学的发展，逐渐认识到乳腺癌是全身性疾病的局部表现，其病变不仅仅局限于乳腺，在直径不到1 cm时就可以发生转移，所以更应重视乳腺癌的综合性治疗，以手术为主，配合化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗等综合措施已成为乳腺癌治疗的基本原则：①术前和术后化疗，本组病例中，9例3a期病例术前采取新辅助化疗后达到降低病期，增加施行改良根治术的可能，术后化疗的目的是控制潜在的微小转移灶，通过全身性应用抗肿瘤药物，消灭残存的肿瘤细胞，控制血行转移，达到预防复发，延长生存期的目的，我们所有病例予CAF方案或CEF方案化疗，取得了良好效果;②术后放疗，术后放疗多用于腋窝有较多淋巴结转移者的局部控制，是防止术后局部复发的重要措施，可以改善生存期，降低局部复发率，本组病例对部分3a期病例术后给予了放疗;③内分泌治疗，内分泌治疗是通过改善激素依赖性肿瘤的生长所需的内分泌环境，进而控制肿瘤的增殖，而达到治疗的目的，目前以药物应用为主，常见的内分泌治疗药物是三苯氧胺，对雌激素受体(ER)阳性者，采用内分泌治疗，可以抑制肿瘤复发，改善患者的生存状况和降低其死亡率，从而达到治疗目的。
本组手术患者，术中未见气胸及锁骨下静脉损伤等严重并发症，亦未见肌肉萎缩和上肢功能障碍者，因此笔者认为对适宜病例采用保留胸大小肌的改良根治术，术中避免损伤神经，清扫淋巴彻底，术后结合综合性治疗，其根治效果满意，并可获得良好的胸廓外形和肢体功能，提高了患者的生存质量及远期疗效。
参考文献
[1] 姜大庆,张斌.仿根治术治疗2期乳腺癌疗效分析.中国实用外科杂志,2000，20(5)：283-284.
[2] 唐中华.乳腺癌外科治疗的发展趋势 中国现代普通外科进展,2007：6., 百拇医药(张志勇 丁菊花 吴 坚)