肝硬化并发上消化道出血的临床护理
上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，其表现为急性周围循环衰竭，出血量多，进展迅猛，可引起失血性休克和诱发肝昏迷、肝性脑病[1]等。本文结合我科2003年8月至2007年10月收治的58例肝硬化并发上消化道出血患者的临床护理情况，探讨肝硬化并上消化道出血的临床护理要点。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科从2003年8月至2007年10月，共收治肝硬化并发上消化道出血病例58例，其中男40例，女18例，年龄在35~69岁之间，平均年龄为53.4岁，本组病例经胃镜或钡餐证实均有食道胃底静脉曲张，其中重度食道胃底静脉曲张11例，中度曲张34例，轻度曲张13例，8例合并门静脉主干癌栓。
1.2 治疗方法与结果 保守抢救成功39例，止血效果不满意15例，后行外科手术治疗。本组共死亡4例，均为并发肝肾等多器管功能衰竭死亡。
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2 讨论
本组病例病情危重，但绝大多数均获得成功的救治，在抢救过程中及时、准确的护理是成功救治不可或缺的重要保证[2]。笔者体会其临床护理的要点有以下几个方面。
2.1 心理护理 肝硬化本身是一种恐惧性疾病，突然出现大量呕血、便血会给患者造成很大刺激。呕血期间护士应冷静沉着，配合医生进行抢救的同时安慰患者，分散其注意力，减轻恐惧感，稳定情绪，有利于止血。
2.2 一般护理
2.2.1 大出血时应嘱咐患者绝对卧床休息，头偏向一侧及给氧气吸入，以中流量为宜，下肢抬高20°，以增加回心血量，迅速建立静脉通路，补充血容量，并及时配血、 备血、准备三腔二囊管等。 协助患者在床上行大小便，给予相应生活护理和基本护理，严密监测生命体征，正确评估出血量，并详细纪录，通过仔细观察病情，及早发现并判断休克的症状，与医生密切联系，做到早治疗。在休克未充分明显之前，就给予治疗往往可以使病情向有利方面转化，避免因治疗不及时而导致病情恶化。
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2.2.2 三腔二囊管的护理 用三腔二囊管压迫止血时，应注意插管的深度(56~66 cm)，定时放气、注气，食管气囊注气100~200 m1，胃气囊注气200~300 m1，每隔12 h将食管气囊放气15~30 min，以免食管胃底黏膜因受压过久而致缺血坏死。气囊压迫时间一般为3~5 d，如出血已停止24 h可放气留管观察24 h，无出血则可拔管，拔管要轻柔，以免损伤黏膜再度出血[3]。
2.2.3 恢复期的护理 食管-胃底静脉曲张破裂出血易反复出血，因此在出血控制后仍应密切观察有无再出血，如呕血或黑便次数增加，排出物颜色变红，血压、脉搏不稳，出现上腹痛，血压下降，烦躁等，提示有出血的可能，应立即卧床休息。要注意劳逸结合，切忌突然大量活动，生活要有规律，不可熬夜，不可吸烟酗酒，禁止使用对肝脏有损害的药物，不滥用药物。
2.2.4 术后护理 本组病例中15例经过多种措施治疗后，病情虽好转，但仍间断出血，待生命体征基本平稳后行脾切断流术，术后在护理方面应注意：①严密观察意识状态、体温、血压、脉搏及呼吸，准确记录液体的出入量。并了解患者的意识神态，观察有无肝性脑病的症状，注意尿量多少，观察有无肝肾综合征的发生。注意有无渗血及出血，有无腹水形成等;②术后注意保持引流管的通畅，并给予恰当的体位，以利于引流。注意引流液的色、质、量，操作时注意无菌原则。在拔除引流管后，做好窦道口的清毒和灭菌工作，促进局部的愈合;③肺部感染是术后常见的并发症。术后应强调病室空气消毒，间断给予雾化吸入，定时翻身拍背，指导患者进行有效排痰。
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2.3 饮食护理 饮食的原则应根据病情的需要而定，随时调整。大出血期间和严重呕血伴恶心、呕吐时禁食水。少量出血且无呕吐时选用温凉流质饮食，仍昏迷者鼻饲。出血停止后，改为半流质饮食，少量多餐，易消化、高热量、高维生素、少渣饮食。限制蛋白质入量(每日[4]。除了全身应用止血药物外，局部使用止血药物也很重要，常用去甲肾上腺素4~8 mg加入150 ml冰盐水，分次口服或胃内灌注，可使胃壁小静脉，小动脉收缩止血。15 min左右后再使用凝血酶、云南白药等药物，这样，可使形成的血液块容易凝结在血管破裂口，迅速达到止血目的。
2.5 预防肝性脑病 肝性脑病又称肝昏迷，是由于肝细胞功能衰竭，或广泛门-腔侧支循环，或门-腔静脉分流术后使来自肠道的有毒分解产物未能被肝细胞代谢解毒而进入体循环，产生中枢神经系统的功能障碍，而引起精神、神经症状或昏迷[5]。笔者体会到尽快清洁胃肠道，消除胃肠道内积食，积血或其他含氨物，可起到良好的辅助治疗作用。采用灌肠和导泻法，用生理盐水800~1 000 ml，行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁30~60 ml导泻，忌用肥皂液灌肠，应密切观察患者的语言、行为、神志等，如出现语言混乱，行为异常等肝性脑病前兆症状则应及时报告医生。同时限制钠盐及蛋白质，预防肝性脑病的发生。
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总之，笔者认为肝硬化合并上消化道出血病情危重，无论在心理上还是病情变化上都需要护理人员精心照顾，细心观察，必须具备高度的责任心，扎实的专业知识，严谨的作风，再加上患者的积极配合，最终都会取得明显的疗效。
参考文献
[1] 周冰，王燕，王风华，等.老年人上消化道出血临床分析.现代医药卫生，2005,21(18):2417-2418.
[2] 李燕玲，王雅玲.肝硬化并上消化道出血的护理体会.中国医学杂志，2005，3(5):249.
[3] 孙莲娣.肝硬化合并急性上消化道大出血的护理体会.实用医学杂志,2007，(8)：1263.
[4] 陈月桃.肝硬化合并上消化道出血70例护理.中国误诊学杂志,2005，5(l)：160.
[5] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2003:1685-1688., http://www.100md.com(岳晓宇 杨庆芳)
1 临床资料
1.1 一般资料 我科从2003年8月至2007年10月，共收治肝硬化并发上消化道出血病例58例，其中男40例，女18例，年龄在35~69岁之间，平均年龄为53.4岁，本组病例经胃镜或钡餐证实均有食道胃底静脉曲张，其中重度食道胃底静脉曲张11例，中度曲张34例，轻度曲张13例，8例合并门静脉主干癌栓。
1.2 治疗方法与结果 保守抢救成功39例，止血效果不满意15例，后行外科手术治疗。本组共死亡4例，均为并发肝肾等多器管功能衰竭死亡。
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2 讨论
本组病例病情危重，但绝大多数均获得成功的救治，在抢救过程中及时、准确的护理是成功救治不可或缺的重要保证[2]。笔者体会其临床护理的要点有以下几个方面。
2.1 心理护理 肝硬化本身是一种恐惧性疾病，突然出现大量呕血、便血会给患者造成很大刺激。呕血期间护士应冷静沉着，配合医生进行抢救的同时安慰患者，分散其注意力，减轻恐惧感，稳定情绪，有利于止血。
2.2 一般护理
2.2.1 大出血时应嘱咐患者绝对卧床休息，头偏向一侧及给氧气吸入，以中流量为宜，下肢抬高20°，以增加回心血量，迅速建立静脉通路，补充血容量，并及时配血、 备血、准备三腔二囊管等。 协助患者在床上行大小便，给予相应生活护理和基本护理，严密监测生命体征，正确评估出血量，并详细纪录，通过仔细观察病情，及早发现并判断休克的症状，与医生密切联系，做到早治疗。在休克未充分明显之前，就给予治疗往往可以使病情向有利方面转化，避免因治疗不及时而导致病情恶化。
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2.2.2 三腔二囊管的护理 用三腔二囊管压迫止血时，应注意插管的深度(56~66 cm)，定时放气、注气，食管气囊注气100~200 m1，胃气囊注气200~300 m1，每隔12 h将食管气囊放气15~30 min，以免食管胃底黏膜因受压过久而致缺血坏死。气囊压迫时间一般为3~5 d，如出血已停止24 h可放气留管观察24 h，无出血则可拔管，拔管要轻柔，以免损伤黏膜再度出血[3]。
2.2.3 恢复期的护理 食管-胃底静脉曲张破裂出血易反复出血，因此在出血控制后仍应密切观察有无再出血，如呕血或黑便次数增加，排出物颜色变红，血压、脉搏不稳，出现上腹痛，血压下降，烦躁等，提示有出血的可能，应立即卧床休息。要注意劳逸结合，切忌突然大量活动，生活要有规律，不可熬夜，不可吸烟酗酒，禁止使用对肝脏有损害的药物，不滥用药物。
2.2.4 术后护理 本组病例中15例经过多种措施治疗后，病情虽好转，但仍间断出血，待生命体征基本平稳后行脾切断流术，术后在护理方面应注意：①严密观察意识状态、体温、血压、脉搏及呼吸，准确记录液体的出入量。并了解患者的意识神态，观察有无肝性脑病的症状，注意尿量多少，观察有无肝肾综合征的发生。注意有无渗血及出血，有无腹水形成等;②术后注意保持引流管的通畅，并给予恰当的体位，以利于引流。注意引流液的色、质、量，操作时注意无菌原则。在拔除引流管后，做好窦道口的清毒和灭菌工作，促进局部的愈合;③肺部感染是术后常见的并发症。术后应强调病室空气消毒，间断给予雾化吸入，定时翻身拍背，指导患者进行有效排痰。
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2.3 饮食护理 饮食的原则应根据病情的需要而定，随时调整。大出血期间和严重呕血伴恶心、呕吐时禁食水。少量出血且无呕吐时选用温凉流质饮食，仍昏迷者鼻饲。出血停止后，改为半流质饮食，少量多餐，易消化、高热量、高维生素、少渣饮食。限制蛋白质入量(每日[4]。除了全身应用止血药物外，局部使用止血药物也很重要，常用去甲肾上腺素4~8 mg加入150 ml冰盐水，分次口服或胃内灌注，可使胃壁小静脉，小动脉收缩止血。15 min左右后再使用凝血酶、云南白药等药物，这样，可使形成的血液块容易凝结在血管破裂口，迅速达到止血目的。
2.5 预防肝性脑病 肝性脑病又称肝昏迷，是由于肝细胞功能衰竭，或广泛门-腔侧支循环，或门-腔静脉分流术后使来自肠道的有毒分解产物未能被肝细胞代谢解毒而进入体循环，产生中枢神经系统的功能障碍，而引起精神、神经症状或昏迷[5]。笔者体会到尽快清洁胃肠道，消除胃肠道内积食，积血或其他含氨物，可起到良好的辅助治疗作用。采用灌肠和导泻法，用生理盐水800~1 000 ml，行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁30~60 ml导泻，忌用肥皂液灌肠，应密切观察患者的语言、行为、神志等，如出现语言混乱，行为异常等肝性脑病前兆症状则应及时报告医生。同时限制钠盐及蛋白质，预防肝性脑病的发生。
, 百拇医药
总之，笔者认为肝硬化合并上消化道出血病情危重，无论在心理上还是病情变化上都需要护理人员精心照顾，细心观察，必须具备高度的责任心，扎实的专业知识，严谨的作风，再加上患者的积极配合，最终都会取得明显的疗效。
参考文献
[1] 周冰，王燕，王风华，等.老年人上消化道出血临床分析.现代医药卫生，2005,21(18):2417-2418.
[2] 李燕玲，王雅玲.肝硬化并上消化道出血的护理体会.中国医学杂志，2005，3(5):249.
[3] 孙莲娣.肝硬化合并急性上消化道大出血的护理体会.实用医学杂志,2007，(8)：1263.
[4] 陈月桃.肝硬化合并上消化道出血70例护理.中国误诊学杂志,2005，5(l)：160.
[5] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2003:1685-1688., http://www.100md.com(岳晓宇 杨庆芳)