腹腔镜手术气腹过程的护理管理
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术气腹过程中的管理及预防与气腹有关的并发症。方法 采用德国Ackermann全自动气腹机对患者建立CO2气腹。结果 本组患者在合理的气腹管理下，手术顺利，无严重并发症发生。结论 气腹过程中的管理及预防并发症是成功开展腹腔镜手术的关键。
【关键词】腹腔镜；气腹；护理
现代医学的突飞猛进，由于传统的手术方法对患者的创伤较多，于是诞生了微创手术学，腹腔镜手术是现代微创手术的代表之一。腹腔镜的应用扩展了最小创伤腹部手术的范围。腹腔镜手术是一项崭新的完全不同于腹部手术基本操作的新技术，它是传统手术方法的经典，但又与传统手术方法相融合，不可分割。
腹腔镜是一种以二氧化碳(CO2)为透视介质的内镜，故在手术时必须保持一定的空腔，这一空腔的建立还应针对不同的手术部位，采取不同的手术体位。建立气腹是达到能充分显示手术操作空间必不可少的重要环节。
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1 临床资料
本组758例，男231例，女527例，年龄约20~89岁，平均47.8岁。其中腹腔镜胆囊切除术(LC)398例，妇科360例。既往有手术史86例。CO2用量最多420 ml，最少25 ml。手术时间最长200 min，最短25 min。
2 用物与准备
2.1 用物 采用德国Ackermann全自动气腹机、150 mm气腹针(Veress针)、套管针(Trocar针)、300 cm充气管、10 ml注射器及生理盐水，布巾钳等。
2.2 准备 器械护士检查充气管及Veress针在气体流速为1 L/ min和4 L/min时测定是否通畅,Veress针回位是否有力。巡回护士设定腹内压一般在1.3 kPa(10~15 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 KPa)即可获得理想的暴露。对于腹壁较松弛的，腹内压达到1.33 kPa即可，相反腹壁较紧的青年人，需较高的腹内压才能获得良好的暴露。
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2.3 气体的选择 采用CO2气体，如用氧气或空气，一方面因在手术过程中一般都使用电刀，氧气助燃；另一方面会增加空气栓塞的危险。而CO2在血液中的溶解度10倍低于氧气，是新陈代谢的正常产物，并且经腹膜吸收后很容易经肺泡排出。CO2气体可直接注入人体血管内，当注入速度低于100 ml/min时，并未引起体内PCO2的明显改变，只有当注入速度超过150 ml/min时，才出现心动过速和循环失调。
2.4 手术体位 如为LC患者则宜采用15°~30°头高脚低位，并把手术床向左侧倾斜15°~30°。如为盆腔手术患者则采用15°~30°头低脚高位。正确的手术体位有利于手术部位的暴露。
3 气腹的建立
3.1 盲穿气腹针，皮肤常规消毒后，沿脐窝下缘做一弧形切口，长10 mm，深达皮下，术者和助手共用布巾钳提起脐部两侧的腹壁，将Veress针经切口垂直或向盆腔斜刺入腹腔，当针尖穿过脐筋板与腹膜时，有2次突破感。Veress针保护鞘向上弹起。
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3.2 注射器抽吸及滴水试验 Veress针连接抽有10 ml生理盐水的注射器，若盐水自然滴入腹腔，抽吸无肠液、血液抽出，证明Veress针尖位置正确，位于游离腹腔，即可将Veress针与进气管相接，启动气腹机。
3.3 流速的选择 开始以1 L/min的恒流速注入2~3 LCO2，再将流速改为4 L/min，并使其自动维持在1.6~1.9 kPa(12~14 mm Hg)，总量需约4~6 LCO2，初充气时，腹壁膨隆应均匀对称，腹内压缓缓上升，当叩诊呈鼓音，肝浊音区消失时拔出Veress针。如气腹机所测静态压已达1.61~9 kPa(12~14 mm Hg)，而用气量不足1 L时，提示针尖位置不当，宜调整或重新穿刺。
3.4 安全试验 气腹一旦建立后，利于脐部第一Trocar盲穿成功，需进一步证实脐部无粘连，做Palmer抽吸试验。用一抽有一半生理盐水的10 ml注射器，连接16#针尖，经脐部穿入腹腔，此时可见腹内CO2将注射器内盐水向上推移，抽吸仅为气体，提示该处无肠管，若有血液，或抽吸阴性，提示局部粘连，如抽出浑浊液体，提示该处有肠管。盲穿须谨慎，或直接逐层切开达腹膜，再置入Trocar针。
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3.5 气体的维持 随着CO2进入腹腔，腹内压升高，腹腔内容量增加，不仅撑开了腹壁与脏器间的距离，也撑开了脏器与脏器之间的距离，这就是气腹的气垫作用，利于第一Trocar的置入。气腹压力一般在1.6~1.9 kPa(12~14 mm Hg)时气垫的作用充足，停止充气，拔除Veress针，置入第一Trocar，将进气管与该Trocar进气口相接，用于术中气腹的维持，并调整手术体位，利于手术野的暴露。
4 并发症的处理与护理
并发症的发生与腹内压的控制有关。
4.1 常见有皮下气肿，颈肩痛。本组有4例轻微皮下气肿，发病率0.01%。主要是Veress针误入皮下组织，套管
部分脱出或周围漏气及腹内压过高或手术时间过长，一般可自行吸收。少数患者诉颈肩痛，可能与CO2聚集刺激膈肌有关。术中避免腹内压过高、充气过快，术毕拔除Trocar针时尽量放出残气等方法有助于减轻症状。
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4.2 严重的有心律紊乱、休克、纵膈气肿甚至心脏骤停。因此，在术中必须严密观察患者的血压、脉搏、SpO2、ECG的变化，如有异常，即时中止CO2的注入，并作对症处理。
5 讨论
5.1 为了配合气腹的成功建立，手术顺利完成。巡回护士在操作气腹机时，随时调整并严格掌握气体流速，开始充气时流速宜慢，以防针尖位置不当引起气体栓塞，或因充气速度过快、流量过大使腹内压骤然上升。一方面使横膈明显上升，可造成通气量减少，妨碍CO2排出，产生CO2蓄积，并发高碳酸血症[1]。另一方面刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经，反射性引起心脏骤停。在使用冲洗时，常伴有CO2的丢失，此时宜采用快速高流量注气，否则腹壁很快塌陷，看不清术野。
5.2 麻醉 多采用吸入麻醉伴肌松剂的气管插管全身麻醉，术前禁食、水4~6 h，并置胃管，以防误吸，还可使胃免于膨隆，利于手术操作。一旦麻醉突然变浅，患者清醒前腹肌张力的恢复可使腹内压骤然升高，若持续时间长可引起皮下气肿。紧张的腹肌可使腹腔容量变小，此时巡回护士不能盲于采取提高腹内压来增加CO2注入量，否则CO2可从术中切断的静脉或开放的血窦进入而形成气栓。宜提醒麻醉师相应处理或加深麻醉，保证气腹的稳定。
5.3 麻醉前静脉通道的建立宜选择在上肢，因气腹或头高脚低会影响下肢静脉血流，随着淤血延长，血栓形成发生率逐渐增加。应避免下肢输液，尽量缩短手术时间，减轻下肢淤血。注意患者的卧位安全和舒适，固定上下肢及骨盆部位，以防调整手术体位时滑动而使骨突部摩擦损伤。术毕可采用刺激腓肠肌，按摩受压部位，促进下肢静脉的回流。
参考文献
[1] 黄志强，刘国礼，张圣道.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1996., http://www.100md.com(庞建红)
【关键词】腹腔镜；气腹；护理
现代医学的突飞猛进，由于传统的手术方法对患者的创伤较多，于是诞生了微创手术学，腹腔镜手术是现代微创手术的代表之一。腹腔镜的应用扩展了最小创伤腹部手术的范围。腹腔镜手术是一项崭新的完全不同于腹部手术基本操作的新技术，它是传统手术方法的经典，但又与传统手术方法相融合，不可分割。
腹腔镜是一种以二氧化碳(CO2)为透视介质的内镜，故在手术时必须保持一定的空腔，这一空腔的建立还应针对不同的手术部位，采取不同的手术体位。建立气腹是达到能充分显示手术操作空间必不可少的重要环节。
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1 临床资料
本组758例，男231例，女527例，年龄约20~89岁，平均47.8岁。其中腹腔镜胆囊切除术(LC)398例，妇科360例。既往有手术史86例。CO2用量最多420 ml，最少25 ml。手术时间最长200 min，最短25 min。
2 用物与准备
2.1 用物 采用德国Ackermann全自动气腹机、150 mm气腹针(Veress针)、套管针(Trocar针)、300 cm充气管、10 ml注射器及生理盐水，布巾钳等。
2.2 准备 器械护士检查充气管及Veress针在气体流速为1 L/ min和4 L/min时测定是否通畅,Veress针回位是否有力。巡回护士设定腹内压一般在1.3 kPa(10~15 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 KPa)即可获得理想的暴露。对于腹壁较松弛的，腹内压达到1.33 kPa即可，相反腹壁较紧的青年人，需较高的腹内压才能获得良好的暴露。
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2.3 气体的选择 采用CO2气体，如用氧气或空气，一方面因在手术过程中一般都使用电刀，氧气助燃；另一方面会增加空气栓塞的危险。而CO2在血液中的溶解度10倍低于氧气，是新陈代谢的正常产物，并且经腹膜吸收后很容易经肺泡排出。CO2气体可直接注入人体血管内，当注入速度低于100 ml/min时，并未引起体内PCO2的明显改变，只有当注入速度超过150 ml/min时，才出现心动过速和循环失调。
2.4 手术体位 如为LC患者则宜采用15°~30°头高脚低位，并把手术床向左侧倾斜15°~30°。如为盆腔手术患者则采用15°~30°头低脚高位。正确的手术体位有利于手术部位的暴露。
3 气腹的建立
3.1 盲穿气腹针，皮肤常规消毒后，沿脐窝下缘做一弧形切口，长10 mm，深达皮下，术者和助手共用布巾钳提起脐部两侧的腹壁，将Veress针经切口垂直或向盆腔斜刺入腹腔，当针尖穿过脐筋板与腹膜时，有2次突破感。Veress针保护鞘向上弹起。
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3.2 注射器抽吸及滴水试验 Veress针连接抽有10 ml生理盐水的注射器，若盐水自然滴入腹腔，抽吸无肠液、血液抽出，证明Veress针尖位置正确，位于游离腹腔，即可将Veress针与进气管相接，启动气腹机。
3.3 流速的选择 开始以1 L/min的恒流速注入2~3 LCO2，再将流速改为4 L/min，并使其自动维持在1.6~1.9 kPa(12~14 mm Hg)，总量需约4~6 LCO2，初充气时，腹壁膨隆应均匀对称，腹内压缓缓上升，当叩诊呈鼓音，肝浊音区消失时拔出Veress针。如气腹机所测静态压已达1.61~9 kPa(12~14 mm Hg)，而用气量不足1 L时，提示针尖位置不当，宜调整或重新穿刺。
3.4 安全试验 气腹一旦建立后，利于脐部第一Trocar盲穿成功，需进一步证实脐部无粘连，做Palmer抽吸试验。用一抽有一半生理盐水的10 ml注射器，连接16#针尖，经脐部穿入腹腔，此时可见腹内CO2将注射器内盐水向上推移，抽吸仅为气体，提示该处无肠管，若有血液，或抽吸阴性，提示局部粘连，如抽出浑浊液体，提示该处有肠管。盲穿须谨慎，或直接逐层切开达腹膜，再置入Trocar针。
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3.5 气体的维持 随着CO2进入腹腔，腹内压升高，腹腔内容量增加，不仅撑开了腹壁与脏器间的距离，也撑开了脏器与脏器之间的距离，这就是气腹的气垫作用，利于第一Trocar的置入。气腹压力一般在1.6~1.9 kPa(12~14 mm Hg)时气垫的作用充足，停止充气，拔除Veress针，置入第一Trocar，将进气管与该Trocar进气口相接，用于术中气腹的维持，并调整手术体位，利于手术野的暴露。
4 并发症的处理与护理
并发症的发生与腹内压的控制有关。
4.1 常见有皮下气肿，颈肩痛。本组有4例轻微皮下气肿，发病率0.01%。主要是Veress针误入皮下组织，套管
部分脱出或周围漏气及腹内压过高或手术时间过长，一般可自行吸收。少数患者诉颈肩痛，可能与CO2聚集刺激膈肌有关。术中避免腹内压过高、充气过快，术毕拔除Trocar针时尽量放出残气等方法有助于减轻症状。
, http://www.100md.com
4.2 严重的有心律紊乱、休克、纵膈气肿甚至心脏骤停。因此，在术中必须严密观察患者的血压、脉搏、SpO2、ECG的变化，如有异常，即时中止CO2的注入，并作对症处理。
5 讨论
5.1 为了配合气腹的成功建立，手术顺利完成。巡回护士在操作气腹机时，随时调整并严格掌握气体流速，开始充气时流速宜慢，以防针尖位置不当引起气体栓塞，或因充气速度过快、流量过大使腹内压骤然上升。一方面使横膈明显上升，可造成通气量减少，妨碍CO2排出，产生CO2蓄积，并发高碳酸血症[1]。另一方面刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经，反射性引起心脏骤停。在使用冲洗时，常伴有CO2的丢失，此时宜采用快速高流量注气，否则腹壁很快塌陷，看不清术野。
5.2 麻醉 多采用吸入麻醉伴肌松剂的气管插管全身麻醉，术前禁食、水4~6 h，并置胃管，以防误吸，还可使胃免于膨隆，利于手术操作。一旦麻醉突然变浅，患者清醒前腹肌张力的恢复可使腹内压骤然升高，若持续时间长可引起皮下气肿。紧张的腹肌可使腹腔容量变小，此时巡回护士不能盲于采取提高腹内压来增加CO2注入量，否则CO2可从术中切断的静脉或开放的血窦进入而形成气栓。宜提醒麻醉师相应处理或加深麻醉，保证气腹的稳定。
5.3 麻醉前静脉通道的建立宜选择在上肢，因气腹或头高脚低会影响下肢静脉血流，随着淤血延长，血栓形成发生率逐渐增加。应避免下肢输液，尽量缩短手术时间，减轻下肢淤血。注意患者的卧位安全和舒适，固定上下肢及骨盆部位，以防调整手术体位时滑动而使骨突部摩擦损伤。术毕可采用刺激腓肠肌，按摩受压部位，促进下肢静脉的回流。
参考文献
[1] 黄志强，刘国礼，张圣道.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1996., http://www.100md.com(庞建红)