钢板内固定、皮质骨剥离、自体骨移植治疗骨不连
【摘要】 目的 总结应用钢板内固定、皮质骨剥离及自体骨移植的方法治疗骨不连的疗效。方法
自2006年7月至2007年7月，对16例骨不连患者行加压钢板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨治疗，并行影像学随访，平均随访时间为7个月。结果 全部病例术后周身情况稳定。影像学结果显示术后3个月可见有连续性骨痂形成，6个月骨折基本愈合。除一例出现膝关节僵硬外，无感染、内固定物断裂等并发症发生。膝关节的平均活动度为103°。结论 钢板内固定、皮质骨剥离及自体骨移植是一种简单、有效的治疗骨不连的方法。
【关键词】骨不连；内固定；骨移植
四肢骨不连严重影响患者的生活质量，且治疗困难，治疗成功率较低。自2006年7月至2007年7月，16例骨不连患者行加压钢板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨治疗，结果满意，报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组病例中男15例，女l例，年龄23~77岁，平均45岁。骨折后时间7个月~3年，平均1年零3个月。全部病例平均施行1.5次手术，经1种或1种以上的固定方法而失败。骨不连部位:股骨12例；胫骨4例。骨折端情况:15例为萎缩性骨不连-骨折端吸收、硬化，周围无骨痂生长；1例骨折端形成假关节。
1.2 手术操作 常规方法逐层切开，至骨折端尚有一薄层肌肉包绕时，锐性切开，直至骨膜，在骨折端周围行皮质骨剥离术显露骨折端。操作方法为在骨不连处，从切开的骨膜下方，用骨刀环绕骨干将断端两侧骨皮质凿成与周围组织相连接的薄片，以保持骨片的良好血运。应用此方法显露骨不连部位后，切除骨折端之间的纤维瘢痕，去除硬化骨，打通髓腔至正常骨髓。取出原有的固定物，以限制接触性加压接骨板固定折端，在间隙内植入自体松质骨颗粒，并将自体骨条植于骨折端周围，如果骨折端缺损较大，取三面皮质髂骨块，嵌于断端间，周围辅以颗粒植骨。术后8周拄双拐行走，12周后部分负重活动。骨折端缺损较大者，用石膏托保护，并延迟负重时间。
, 百拇医药
2 结果
全部病例术后均定期进行物理学检查及影像学随访，平均随访时间为7个月。影像学结果显示术后3个月可见有连续性骨痂形成；6个月骨折基本愈合。除1例出现膝关节僵硬外，无感染、内固定物断裂等并发症发生。膝关节的平均活动度为103°。
3 讨论
骨不连的原因可分为三类:全身性因素、技术性因素和生物学因素。本组病例多由技术性因素，即对骨折不合理的治疗所造成的。骨折治疗应满足下列原则:①恢复骨折部位解剖关系；②重建骨折端的稳定性；③尽可能保存良好的血供。如果在治疗中不能很好的遵循这些原则，缺乏正确的分析判断，造成因为手术方式、固定方法等选择错误而出现骨折复位不理想、固定不稳固、骨折端血液供应丧失等不利因素，影响骨折的修复产生延迟连接进而变为骨不连
本组16例骨不连患者中除1例为钢板固定，2例为外固定架固定外，其余13例均为应用交锁髓内钉固定后所致骨不连。交锁髓内钉由于具有良好的力学稳定性和不损伤骨折部位血运等优点，近年来已经成为治疗四肢长骨干骨折的主要方法。但是，随着交锁髓内钉的广泛应用，也出现因材料选择不当、操作失误等原因导致术后骨不连[1]。
, 百拇医药
分析其原因包括:①所选的髓内钉太细或太短，导致术后产生轴向和旋转不稳定，增加了骨延迟愈合率和骨不连率;②术中操作不当。例如在安放锁钉时，未锁住髓内钉，导致骨折部位稳定性降低;③髓内钉进针点不正确。这种失误多发生在股骨。传统的股骨髓钉进钉点多位于大粗隆顶端，而交锁髓内钉的进钉点应稍偏内，在梨状窝部位。如果在应用交锁髓内钉时仍然按照传统的进钉点置入交锁髓内钉，就容易造成内侧小粗隆部位骨质劈裂，骨折的向内成角及内翻畸形，影响骨折愈合;④手术适应证选择不当。靠近干骺端的骨折，由于宽大的髓腔和骨折周围肌肉的牵引，应用髓内钉固定后较难控制对线，导致复位欠佳、内固定不稳，容易出现骨折不愈合;⑤违反生物学固定的原则。对于严重粉碎性骨折，为追求解剖复位，采用开放复位，大范围剥离骨膜，钢丝或捆绑带环扎后应用交锁髓内钉固定。这种方法造成骨折区域血运的严重破坏，从而使骨折愈合受到极大的阻碍。 骨不连主要分为增生性骨不连和萎缩性骨不连，本组病例以萎缩性骨不连为主。
萎缩性骨不连的治疗应满足下列基本要求:①重建骨折端稳定性；②避免骨折端血运的破坏；③应用骨传导和骨诱导材料。为了满足以上要求，采用了限制接触性加压接骨板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨相结合的治疗方法，收到了较好的效果。研究表明，在萎缩性骨不连的治疗中，接骨板是重建骨折端稳定性最适当的固定工具[2]，因此，去除原固定物后，采用限制接触性加压接骨板固定骨折端。皮质骨剥离术是一个简单有效的显露骨不连部位的方法[3]。应用皮质骨剥离术即可以显露骨不连的部位，又在骨折端形成大量有良好血运的骨片。这些有血运的骨片和植于骨折端周围的自体骨有助于再启动骨的愈合过程，最终形成牢固的骨痂而使骨折愈合。
, 百拇医药
骨移植材料可以通过骨传导作用和骨诱导作用完成骨组织的再生与修复。骨传导作用是通过骨移植材料为支架，新生血管组织、骨组织可以沿着孔隙长入材料内部，破骨细胞、成骨细胞贴附在材料表面并不断进行增殖，破骨细胞导致材料的逐渐降解吸收，同时，成骨细胞的沉积形成编织骨不断填充空白区域最终完成骨组织的再生与修复的过程。骨诱导作用是通过骨移植材料内携带的BMP等生长因子对间充质细胞的趋化、诱导其分化为成软骨细胞和成骨细胞，从而完成骨组织再生与修复的过程。目前，虽然有多种植骨材料可供选择，但是作为骨移植的“金标准”，自体骨移植由于其有确切的疗效，仍然是临床优先选用的方法。[4]
总之，应用限制接触性加压接骨板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨相结合的方法是一种简单、有效的治疗骨不连的较好方法。
参考文献
[1] 张涛，庞桂根，王捷，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原 因分析及防治.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:291.
, 百拇医药
[2] Hsu TL，Chiu FY,Chen CM，et al.Treatment 0f nonunion of humeral shaft fracture with dynamic:compression phte and cancellous bone graft. J Chin Med Assoc，2005，68:75.
[3] Cook SD，Dalton JE，Tan EH，et al.In vivo evaluation of recombinant human osteogenic,Proteincrhop-1 implants as a bone graft substitute for spinal fusions.Spine，1994，19:1659.
[4] Van Houwelingen AP，McKee MD.Treatment of osteopenic humeral shaft nonunion with compression plating，humeral cortical allograftstruts.and bone grafting.J Orthop Trauma，2005，19(1):40., 百拇医药(张作权)
自2006年7月至2007年7月，对16例骨不连患者行加压钢板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨治疗，并行影像学随访，平均随访时间为7个月。结果 全部病例术后周身情况稳定。影像学结果显示术后3个月可见有连续性骨痂形成，6个月骨折基本愈合。除一例出现膝关节僵硬外，无感染、内固定物断裂等并发症发生。膝关节的平均活动度为103°。结论 钢板内固定、皮质骨剥离及自体骨移植是一种简单、有效的治疗骨不连的方法。
【关键词】骨不连；内固定；骨移植
四肢骨不连严重影响患者的生活质量，且治疗困难，治疗成功率较低。自2006年7月至2007年7月，16例骨不连患者行加压钢板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨治疗，结果满意，报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组病例中男15例，女l例，年龄23~77岁，平均45岁。骨折后时间7个月~3年，平均1年零3个月。全部病例平均施行1.5次手术，经1种或1种以上的固定方法而失败。骨不连部位:股骨12例；胫骨4例。骨折端情况:15例为萎缩性骨不连-骨折端吸收、硬化，周围无骨痂生长；1例骨折端形成假关节。
1.2 手术操作 常规方法逐层切开，至骨折端尚有一薄层肌肉包绕时，锐性切开，直至骨膜，在骨折端周围行皮质骨剥离术显露骨折端。操作方法为在骨不连处，从切开的骨膜下方，用骨刀环绕骨干将断端两侧骨皮质凿成与周围组织相连接的薄片，以保持骨片的良好血运。应用此方法显露骨不连部位后，切除骨折端之间的纤维瘢痕，去除硬化骨，打通髓腔至正常骨髓。取出原有的固定物，以限制接触性加压接骨板固定折端，在间隙内植入自体松质骨颗粒，并将自体骨条植于骨折端周围，如果骨折端缺损较大，取三面皮质髂骨块，嵌于断端间，周围辅以颗粒植骨。术后8周拄双拐行走，12周后部分负重活动。骨折端缺损较大者，用石膏托保护，并延迟负重时间。
, 百拇医药
2 结果
全部病例术后均定期进行物理学检查及影像学随访，平均随访时间为7个月。影像学结果显示术后3个月可见有连续性骨痂形成；6个月骨折基本愈合。除1例出现膝关节僵硬外，无感染、内固定物断裂等并发症发生。膝关节的平均活动度为103°。
3 讨论
骨不连的原因可分为三类:全身性因素、技术性因素和生物学因素。本组病例多由技术性因素，即对骨折不合理的治疗所造成的。骨折治疗应满足下列原则:①恢复骨折部位解剖关系；②重建骨折端的稳定性；③尽可能保存良好的血供。如果在治疗中不能很好的遵循这些原则，缺乏正确的分析判断，造成因为手术方式、固定方法等选择错误而出现骨折复位不理想、固定不稳固、骨折端血液供应丧失等不利因素，影响骨折的修复产生延迟连接进而变为骨不连
本组16例骨不连患者中除1例为钢板固定，2例为外固定架固定外，其余13例均为应用交锁髓内钉固定后所致骨不连。交锁髓内钉由于具有良好的力学稳定性和不损伤骨折部位血运等优点，近年来已经成为治疗四肢长骨干骨折的主要方法。但是，随着交锁髓内钉的广泛应用，也出现因材料选择不当、操作失误等原因导致术后骨不连[1]。
, 百拇医药
分析其原因包括:①所选的髓内钉太细或太短，导致术后产生轴向和旋转不稳定，增加了骨延迟愈合率和骨不连率;②术中操作不当。例如在安放锁钉时，未锁住髓内钉，导致骨折部位稳定性降低;③髓内钉进针点不正确。这种失误多发生在股骨。传统的股骨髓钉进钉点多位于大粗隆顶端，而交锁髓内钉的进钉点应稍偏内，在梨状窝部位。如果在应用交锁髓内钉时仍然按照传统的进钉点置入交锁髓内钉，就容易造成内侧小粗隆部位骨质劈裂，骨折的向内成角及内翻畸形，影响骨折愈合;④手术适应证选择不当。靠近干骺端的骨折，由于宽大的髓腔和骨折周围肌肉的牵引，应用髓内钉固定后较难控制对线，导致复位欠佳、内固定不稳，容易出现骨折不愈合;⑤违反生物学固定的原则。对于严重粉碎性骨折，为追求解剖复位，采用开放复位，大范围剥离骨膜，钢丝或捆绑带环扎后应用交锁髓内钉固定。这种方法造成骨折区域血运的严重破坏，从而使骨折愈合受到极大的阻碍。 骨不连主要分为增生性骨不连和萎缩性骨不连，本组病例以萎缩性骨不连为主。
萎缩性骨不连的治疗应满足下列基本要求:①重建骨折端稳定性；②避免骨折端血运的破坏；③应用骨传导和骨诱导材料。为了满足以上要求，采用了限制接触性加压接骨板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨相结合的治疗方法，收到了较好的效果。研究表明，在萎缩性骨不连的治疗中，接骨板是重建骨折端稳定性最适当的固定工具[2]，因此，去除原固定物后，采用限制接触性加压接骨板固定骨折端。皮质骨剥离术是一个简单有效的显露骨不连部位的方法[3]。应用皮质骨剥离术即可以显露骨不连的部位，又在骨折端形成大量有良好血运的骨片。这些有血运的骨片和植于骨折端周围的自体骨有助于再启动骨的愈合过程，最终形成牢固的骨痂而使骨折愈合。
, 百拇医药
骨移植材料可以通过骨传导作用和骨诱导作用完成骨组织的再生与修复。骨传导作用是通过骨移植材料为支架，新生血管组织、骨组织可以沿着孔隙长入材料内部，破骨细胞、成骨细胞贴附在材料表面并不断进行增殖，破骨细胞导致材料的逐渐降解吸收，同时，成骨细胞的沉积形成编织骨不断填充空白区域最终完成骨组织的再生与修复的过程。骨诱导作用是通过骨移植材料内携带的BMP等生长因子对间充质细胞的趋化、诱导其分化为成软骨细胞和成骨细胞，从而完成骨组织再生与修复的过程。目前，虽然有多种植骨材料可供选择，但是作为骨移植的“金标准”，自体骨移植由于其有确切的疗效，仍然是临床优先选用的方法。[4]
总之，应用限制接触性加压接骨板、皮质骨剥离及自体髂骨植骨相结合的方法是一种简单、有效的治疗骨不连的较好方法。
参考文献
[1] 张涛，庞桂根，王捷，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原 因分析及防治.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:291.
, 百拇医药
[2] Hsu TL，Chiu FY,Chen CM，et al.Treatment 0f nonunion of humeral shaft fracture with dynamic:compression phte and cancellous bone graft. J Chin Med Assoc，2005，68:75.
[3] Cook SD，Dalton JE，Tan EH，et al.In vivo evaluation of recombinant human osteogenic,Proteincrhop-1 implants as a bone graft substitute for spinal fusions.Spine，1994，19:1659.
[4] Van Houwelingen AP，McKee MD.Treatment of osteopenic humeral shaft nonunion with compression plating，humeral cortical allograftstruts.and bone grafting.J Orthop Trauma，2005，19(1):40., 百拇医药(张作权)