手术加皮下埋藏腹腔化疗泵联合化疗治疗晚期胃癌的疗效观察
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【摘要】 目的 对晚期胃癌患者行手术及术中皮下埋藏腹腔化疗泵联合治疗，并对其疗效进行评价，以期对治疗提供帮助。方法 对江苏省金坛市人民医院2004年4月至2007年4月收治的晚期胃癌患者中72例行手术及术中皮下埋藏腹腔化疗泵，术后采用MFP方案联合化疗。MMC 8 mg/m2，静脉注射，每4周1次；5-FU 2.0 g和DDP 80 mg腹腔灌注，每2周1次；平均4周为1个疗程，总疗程6~12个。结果 Ⅲ期患者总有效率为 77.8%；3年生存率 50.0%；5年生存率25.0%。结论 彻底手术加腹腔泵灌注化疗及静脉化疗是治疗晚期胃癌的有效途径，可提高患者的生活质量和生存率。
【关键词】胃癌；腹腔泵;联合化疗
临床收治的胃癌患者大多数为中晚期，即使施行了根治性手术，仍有大多数患者最终死于肿瘤转移。胃癌术后腹腔转移的发生率约占50%-60%[1]，是临床上的治疗难题。本研究系在晚期胃癌患者行手术及术中皮下埋藏腹腔化疗泵联合化疗，以弥补单纯手术治疗的不足，更有效且有利于提高生活质量和生存率，现将初步结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年4月至2007年4月金坛市人民医院共收治晚期胃癌患者266例，其中72例(Ⅲ~Ⅳ期)手术同时行皮下埋藏腹腔化疗泵(美国进口Port-A-Cath导管系统)联合化疗。年龄35~72 岁，均经手术病理确诊。按UICC(国际抗癌联盟)胃癌TNM分期，其中Ⅲ期患者54例，低分化腺癌24例，腺癌18例，粘液腺癌6例，低分化合并印戒细胞癌6例。Ⅳ期患者18例，低分化腺癌12例，腺癌及粘液腺癌各3例。
1.2 治疗方法 本组病例均施行手术治疗，其中全胃切除30例，胃次全切42例，常规行根治术。手术结束时在手术切口一侧切开腹外斜肌腱膜外皮下脂肪，行水平分离，形成一囊腔，将受液器埋藏于皮下，缝线固定。受液器远端输液导管拉入腹腔内，置于切除肿瘤后术野内，常规关腹。于术后1周开始腹腔化疗。灌注前先以手指感知化疗泵位置，消毒皮肤后将注射针直刺入受液器内进行滴注。联合化疗采用MFP方案。MMC 8 mg/m2，静脉注射，每4周1次；5-FU 2.0 g和DDP 80 mg，分别配入生理盐水，总量达1500 ml后行腹腔灌注，每2周1次；用药同时静脉补液1500 ml，用药后静脉注射速尿20 mg/次，嘱患者转动体位，以利于药液在腹腔内均匀分布，每4周为1个疗程。平均4~8个疗程，1年后2~4个疗程，总疗程6~12个。皮下腹腔化疗泵最短放置半年，最长放置3年，平均放置16个月。
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1.3 疗效评价 对所有病例进行全面检查，包括完整病史询问、体检、血常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超及CT检查等;客观疗效和毒副作用按WHO制定的标准进行评价。所有患者均定期门诊随访，平均随诊42个月，并统计其3、5年生存率。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包处理数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效与生存率 本组Ⅲ期患者54例，完全缓解(CR)18例，部分缓解(PR)24例，无变化(NC)9例，进展(PD)3例，总有效率(CR+PR)77.8%;IV期患者18例，部分缓解(PR)12例，无变化(NC)3例，进展(PD)3例，总有效率(CR+PR)66.7%；Ⅲ期疗效好于Ⅳ期，但差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ期及Ⅳ期患者相比3、5年生存率均有显著差异，见表1。
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2.2 不良反应 用WHO标准判定骨髓反应:Ⅰ级30例，Ⅱ级36例，Ⅲ级6例。胃肠道反应:Ⅰ级6例，Ⅱ级36例,Ⅲ级30例。60例有脱发反应。所有不良反应对症治疗后均好转。无一例发生肠梗阻、肠坏死及腹腔感染。
2.3 化疗疗程与生存率的关系 9例患者因经济原因及PD，1年内完成3~5个疗程，5年中无一例生存。1年内>6个疗程及2年内7~12个疗程组,3年内生存率疗程多的优于疗程少的,5年生存率与疗程差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
3 讨论
3.1 皮下埋藏腹腔化疗泵综合治疗中的评价 腹腔化疗的主要优点为:①腹腔局部药物浓度高于静脉给药的10~1000倍[2]；②腹膜渗透率低，局部作用时间长并能有效控制顽固性腹水[3]；③药物经门静脉吸收入肝，通过肝首过效应代谢成无毒或低毒形式进入体循环，代谢减少了药物对机体的毒副作用，提高了机体对化疗药物的耐受能力；④腹腔内化疗提高了门静脉血液和肝脏组织中化疗药物浓度，而肝脏是胃癌中最常见血行转移脏器；⑤全身不良反应轻。腹腔化疗目前临床应用最多仍是铂类药物和5-FU及其衍生物。本次腹腔灌注剂量为5-FU 2.0 g和DDP 80 mg，Ⅲ期患者总有效率为77.8%，IV期患者总有效率为66.7%，且所有不良反应轻微均可恢复。皮下埋藏腹腔化疗泵方法可使晚期胃癌患者进行长期腹腔化疗而痛苦小，无腹腔感染，患者可正常活动，提高患者术后生存质量，与一般腹腔置管化疗相比可减少腹腔感染机会。
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腹腔化疗的并发症发生与导管的材料、放置方法及结构、药物的类型及剂量、临床操作有密切关系。目前普遍认为，开放的导管由于与腹腔相通而较皮下埋藏容易引起多种并发症，发生率高达11.2%~30.6%[4]。本组72例无并发症，无须护理，患者活动自如，且相对费用低，利于推广。
3.2 全身化疗与腹腔联合化疗在晚期胃癌治疗中的作用 全身化疗与腹腔化疗联合，既可使胃癌原发灶和腹腔器官弥漫性种植灶持续浸泡在高浓度的抗癌药物中，又可通过门静脉吸收转运达瘤周围继续起作用。本组72例均于腹腔化疗同时给予静脉化疗，达到了预期效果。3.3 化疗疗程数对生存率的影响 本组72例，1年内3~5个疗程9例，3年生存率为33.3%，5年生存率为0。1年内6个疗程30例，3年生存率为50.0%，5年生存率为33.3%。说明了疗程数1年内不能少于6个疗程，才能提高生存率。
本组患者缓解率及生存率均较文献报告略高[5]，其原因可能与下列因素有关:①手术正规且彻底；②87.0%的病例术后化疗≥6个疗程以上；③所有病例均于手术后胃肠功能完全恢复即开始给予正规化疗，符合及时足量的原则；④本组病理类型中除低分化癌外有其他类型。临床分期Ⅲ期患者54例。患者认为，预后最重要的因素是手术的彻底性和化疗的疗程数，当然，肿瘤的病理类型、临床分期、化疗是否及时和足量也与预后密切相关。
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参考文献
[1] Tanaka,Tsutomu W,Kiyotake O,et al,Perineural as a predictor of recurrence of gatticcancer Cancer,1994,73(5):550.
[2] Joly F,HeronJF,Kerbrat P,et al.High-Dose platinum versus standDose in Advnced Ovarioma;A randomized trial from the Gynecologic Cocoperative Group of the French Comprehensive Cancer Centers(FNCLCC).Gynecologic Oncolgy,2000,78(3):361-368.
[3] 郭向晖，杨立.双路化疗与全身化疗治疗晚期胃癌的疗效观察.实用癌症杂志，2000，15(6):637-639.
[4] Katsuyaki A,Kazunori S MasshikoO，et al.M alignant lymphoma of the uterus.Cancer,1993,72(6):1959-1964.
[5] 孙才坚.MFP方案腹腔化疗51例晚期肿瘤近期疗效评价.肿瘤,1995,15(6):485., 百拇医药(万 航 徐 群 虞卫新)