儿科重症监护室呼吸机相关肺炎44例临床分析
呼吸机相关肺炎(VAP)为机械通气患者的院内获得性下呼吸道感染。随着呼吸机的广泛应用，VAP日益增多，成为影响小儿抢救成功率的重要因素之一。本院儿科重症监护室2003年1月至2007年12月共收治82例机械通气患儿，发生VAP 44例，分析总结如下。
1 资料及方法
1.1 诊断标准 ①因非肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行机械通气，治疗48 h后,气管分泌物培养阳性或出现新的病原菌；②X片出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的啰音；③临床出现发热，WBC>10.0×109/L。符合上述3项标准者诊断为VAP[1]。
1.2 一般资料 82例机械通气患儿中符合VAP诊断的共44例,男26例，女18例。其中婴幼儿29例，新生儿15例:婴幼儿肺炎合并呼吸衰竭15例，脑炎6例，中毒性细菌性痢疾合并呼吸衰竭4例，哮喘持续状态3例，先天性心脏病1例，新生儿期窒息8例，吸入性肺炎4例，湿肺2例，新生儿胆红素脑病1例。上机时间为8~306 h，平均112 h。症状出现时间分别为机械通气后的3~23 d。
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1.3 细菌培养 所有患儿采用经口气管插管，原发肺部感染病例在上机后立即采样一次，所有病例于机械通气3 h内通过人工气道采用一次性无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min内送检培养。在机械通气过程中，每周2次痰细菌培养，连续2次以上获得的不同于机械通气3 h内的同一病原体确认为新的致病菌。44例VAP中31例(70.5%)培养出新的致病菌:共分离出革兰阴性菌29株，占65.9%，分别为肺炎克雷白杆菌11株，大肠埃希菌9株，铜绿假单胞菌5株，阴沟杆菌3株，流感嗜血杆菌1株。革兰阳性菌15株，占34.1%，分别为表皮葡萄球菌8株，草绿色链球菌5株，肺炎双球菌2株。白色念珠菌2株。混合感染5例，占11.4%。革兰氏阴性菌药物敏感前五位的是西胺培南-西斯他汀、头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星、丁胺卡钠。 培养的表皮葡萄球菌对万古霉素均敏感，其次是环丙沙星，其他大部分药物耐药。
2 讨论
国外报道重症监护室VAP 的发生率为10%~65%[2]，本组资料中，82例机械通气患儿发生 VAP 44例，发生率为53.7%，与北京儿童医院报道占69.5%[3]相近，比国外发生率高，可能与ICU环境净化不够，器械消毒，无菌操作观念不严有关。重症患儿侵入性操作及广泛抗生素应用是发生VAP
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的主要原因[4]。由于呼吸机辅助通气者多存在严重的支气管-肺防御机制破坏、全身免疫水平低下，故极易罹患各种感染。VAP的感染途径可分为外源性和内源性两大类。外源性感染包括呼吸机管道及附件的带菌状况、经气管插管吸痰、鼻胃插管侵袭性操作等。内源性感染则为潜在的病原微生物在一定条件下传播致病。本组呼吸道分泌物培养以革兰阴性杆菌占主导，肺炎克雷白杆菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌等均是院内感染的条件致病菌，其中，肺炎克雷白杆菌毒力强，多产超广谱β-内酰胺酶，耐药菌多，治疗困难，在新生儿死亡率较高，且易致院内暴发流行[5]。本组药敏试验中革兰氏阴性、阳性菌株均对环丙沙星较敏感，有报道应用环丙沙星治疗新生儿VAP治愈率高达90%以上[6]，但由于环丙沙星在动物实验中可引起幼年动物的关节病使其应用受限。
防治VAP应采取综合措施，方能达到理想的效果。首先应积极治疗原发病，缩短上机时间，对轻中度呼吸衰竭尽量应用无创的CPAP治疗；针对其传播途径进行阻断亦可减少VAP发生:如加强患者的营养，提高免疫力；加强患者的口腔护理，促进呼吸道分泌物的排出，使用一次性的吸痰管；在进行鼻饲、吸痰、气道冲洗时，要防止误吸和异物进入呼吸道；呼吸机治疗装置要彻底消毒、灭菌，呼吸机吸入器管道、湿化器及氧气湿化瓶应每天消毒并更换无菌水；工作人员在吸痰、处理气管切开部位时，应戴无菌手套等。在重症监护室内强化无菌观念，严格无菌操作。在治疗过程中尽可能减少免疫抑制剂的应用，控制感染尽可能根据药敏结果选择有效的抗菌药物等。
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参考文献
[1] 许峰，罗雁红.呼吸机相关肺炎的诊断及治疗.小儿急救医学，2002，9(4):202.
[2] Correia M，Simao C，Lito LM，et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit.Acta Med Port,1997,10:463.
[3] 陈辉,齐宇洁,耿荣,等.PICU呼吸机相关肺炎44例病原学分析.小儿急救医学,2001,8(1):13.
[4] 刘凌，同少峰.儿科重症监护室呼吸机相关性肺炎病原菌检测及药敏分析.实用儿科临床杂志，2006，21(16):1087.
[5] Villn P,Lacuzio L,Torrei I,et al.Molecular epidem ioiogy as an effective tool in the sureveillance of infections in the neonatal int entensive care unit.J infect,1998,37(3):274-281.
[6] 周北燕,卢光进.环丙沙星治疗新生儿呼吸机相关肺炎的疗效观察.中国当代儿科杂志,2002,4(5):407-408., 百拇医药(蔡丽萍)
1 资料及方法
1.1 诊断标准 ①因非肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行机械通气，治疗48 h后,气管分泌物培养阳性或出现新的病原菌；②X片出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的啰音；③临床出现发热，WBC>10.0×109/L。符合上述3项标准者诊断为VAP[1]。
1.2 一般资料 82例机械通气患儿中符合VAP诊断的共44例,男26例，女18例。其中婴幼儿29例，新生儿15例:婴幼儿肺炎合并呼吸衰竭15例，脑炎6例，中毒性细菌性痢疾合并呼吸衰竭4例，哮喘持续状态3例，先天性心脏病1例，新生儿期窒息8例，吸入性肺炎4例，湿肺2例，新生儿胆红素脑病1例。上机时间为8~306 h，平均112 h。症状出现时间分别为机械通气后的3~23 d。
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1.3 细菌培养 所有患儿采用经口气管插管，原发肺部感染病例在上机后立即采样一次，所有病例于机械通气3 h内通过人工气道采用一次性无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min内送检培养。在机械通气过程中，每周2次痰细菌培养，连续2次以上获得的不同于机械通气3 h内的同一病原体确认为新的致病菌。44例VAP中31例(70.5%)培养出新的致病菌:共分离出革兰阴性菌29株，占65.9%，分别为肺炎克雷白杆菌11株，大肠埃希菌9株，铜绿假单胞菌5株，阴沟杆菌3株，流感嗜血杆菌1株。革兰阳性菌15株，占34.1%，分别为表皮葡萄球菌8株，草绿色链球菌5株，肺炎双球菌2株。白色念珠菌2株。混合感染5例，占11.4%。革兰氏阴性菌药物敏感前五位的是西胺培南-西斯他汀、头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星、丁胺卡钠。 培养的表皮葡萄球菌对万古霉素均敏感，其次是环丙沙星，其他大部分药物耐药。
2 讨论
国外报道重症监护室VAP 的发生率为10%~65%[2]，本组资料中，82例机械通气患儿发生 VAP 44例，发生率为53.7%，与北京儿童医院报道占69.5%[3]相近，比国外发生率高，可能与ICU环境净化不够，器械消毒，无菌操作观念不严有关。重症患儿侵入性操作及广泛抗生素应用是发生VAP
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的主要原因[4]。由于呼吸机辅助通气者多存在严重的支气管-肺防御机制破坏、全身免疫水平低下，故极易罹患各种感染。VAP的感染途径可分为外源性和内源性两大类。外源性感染包括呼吸机管道及附件的带菌状况、经气管插管吸痰、鼻胃插管侵袭性操作等。内源性感染则为潜在的病原微生物在一定条件下传播致病。本组呼吸道分泌物培养以革兰阴性杆菌占主导，肺炎克雷白杆菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌等均是院内感染的条件致病菌，其中，肺炎克雷白杆菌毒力强，多产超广谱β-内酰胺酶，耐药菌多，治疗困难，在新生儿死亡率较高，且易致院内暴发流行[5]。本组药敏试验中革兰氏阴性、阳性菌株均对环丙沙星较敏感，有报道应用环丙沙星治疗新生儿VAP治愈率高达90%以上[6]，但由于环丙沙星在动物实验中可引起幼年动物的关节病使其应用受限。
防治VAP应采取综合措施，方能达到理想的效果。首先应积极治疗原发病，缩短上机时间，对轻中度呼吸衰竭尽量应用无创的CPAP治疗；针对其传播途径进行阻断亦可减少VAP发生:如加强患者的营养，提高免疫力；加强患者的口腔护理，促进呼吸道分泌物的排出，使用一次性的吸痰管；在进行鼻饲、吸痰、气道冲洗时，要防止误吸和异物进入呼吸道；呼吸机治疗装置要彻底消毒、灭菌，呼吸机吸入器管道、湿化器及氧气湿化瓶应每天消毒并更换无菌水；工作人员在吸痰、处理气管切开部位时，应戴无菌手套等。在重症监护室内强化无菌观念，严格无菌操作。在治疗过程中尽可能减少免疫抑制剂的应用，控制感染尽可能根据药敏结果选择有效的抗菌药物等。
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参考文献
[1] 许峰，罗雁红.呼吸机相关肺炎的诊断及治疗.小儿急救医学，2002，9(4):202.
[2] Correia M，Simao C，Lito LM，et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit.Acta Med Port,1997,10:463.
[3] 陈辉,齐宇洁,耿荣,等.PICU呼吸机相关肺炎44例病原学分析.小儿急救医学,2001,8(1):13.
[4] 刘凌，同少峰.儿科重症监护室呼吸机相关性肺炎病原菌检测及药敏分析.实用儿科临床杂志，2006，21(16):1087.
[5] Villn P,Lacuzio L,Torrei I,et al.Molecular epidem ioiogy as an effective tool in the sureveillance of infections in the neonatal int entensive care unit.J infect,1998,37(3):274-281.
[6] 周北燕,卢光进.环丙沙星治疗新生儿呼吸机相关肺炎的疗效观察.中国当代儿科杂志,2002,4(5):407-408., 百拇医药(蔡丽萍)