玻璃体积血中西医治疗概况(1)
【关键词】玻璃体积血；中西医治疗；综述
玻璃体积血是临床常见的眼科疾病，由于玻璃体本身无血管,不会发生出血，所以玻璃体积血多因眼部疾患或损伤等因素引起,也可由全身性疾患引起。眼局部因素有:①视网膜血管性疾病:糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、高血压动脉硬化性视网膜病变等; ②眼外伤或手术:眼球穿通伤、眼内异物、眼球钝挫伤、内眼手术视网膜手术等; ③其他眼底病:视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管瘤、先天性视网膜皱襞等[1]。无论何种原因,只要引起视网膜血管、葡萄膜血管或新生血管破裂,使血液聚集于玻璃体腔,均可以形成玻璃体积血。玻璃体积血在中医眼科属“暴盲”、“血灌瞳神”或“云雾移睛”范畴,主要由热邪侵袭,阴虚火旺,或血热妄行或肝阳上亢,外伤目络所致,证属血不循经,泛溢络外。玻璃体积血不仅可引起视力下降甚至致盲,还可以导致眼组织破坏,引起眼球变形。因此对于玻璃体积血的治疗十分重要，但是目前对玻璃体积血的治疗尚无很好的方法，中医、西医各有其各自的治疗方式，各有所长。以下是笔者将近年来中西医对此病的的治疗情况，作综述如下。
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1 中医药治疗
1.1 分期论治 在我国，中医药疗法有着悠久的历史和巨大的潜能，对玻璃体积血的治疗多数医家承袭把握中医辨证论治的思维方式，一般将玻璃体积血按眼内出血的情况及时间分为:①早期及出血期;②中期及瘀血期;③晚期及死血期进行分期论治。在早期急以凉血止血,方选:宁血汤、生蒲黄汤加减等；中期宜活血化瘀,可用桃红四物汤加减；晚期宜破血化瘀,兼软坚散结、益气养阴，用血府逐瘀汤加减同时配用海藻、昆布、水蛭等。王伟和陈国孝[2]的玻璃体积血中医药三步治疗体会中，治疗结果:治疗62例，有效率为92.3%,治愈率为71.8%。孔玉锋[3]据不同病程分期选用活血化瘀药治疗玻璃体积血，治疗结果:治愈5 例,显效26例,有效8例,无效1例，总有效率为97.5%。周绿绿
等[1]根据出血的分期论治,并根据不同时期的辨证特点给予不同的治疗，结果疗效显著。朱建华和常建国[4]中药分期治疗玻璃体积血的疗效分析中采用中药分期治疗玻璃体积血38例，治疗结果:总有效率为92.68%。潘春林[5]中药治疗玻璃体积血32 例报告中，治疗结果:积血全部吸收22例，占 68.75%，部分吸收7 例，占21.87%。未吸收3例，占9.37%。
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1.2 辨证分型治疗 玻璃体积血为离经之血，为血不循常道，溢出或停滞于脉外所致。根据中医的辨证分析，确定患者的证型，实现中医的同病异治原则。目前临床上根据患者的症状多分为肝肾阴虚型、阴虚火旺型、气血瘀滞型、湿热壅结型。故治疗当分别予以滋阴润燥、滋阴降火、活血化瘀、清热利湿法处方用药。杨兴华[6]陆绵绵采用中医辨证分型治疗玻璃体积血，治疗结果:玻璃体混浊、积血较快吸收,视力得以恢复,效果显著。王鸿雁等[7]进行玻璃体积血辨证治疗临床分析，治疗结果:玻璃体积血大部分吸收,占40%;部分吸收占32%;看不清眼底占28%。
2 西医治疗
玻璃体积血是多种眼病的常见并发症,是导致视力下降甚至致盲的主要原因之一。西医早期主要是保守治疗，而对无明显并发症且保守治疗无效者2~3个月后的玻璃体积血可考虑手术治疗。合并穿孔性眼外伤的玻璃体积血应根据病情及时手术，以恢复有用视力，减少及预防并发症的发生。
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2.1 药物治疗 玻璃体积血早期保守治疗，西医目前临床常用药仍是以尿激酶和碘制剂为主。尿激酶为一种氨酸蛋白酶,无抗原性,故过敏反应较少。其能使血栓内部的纤溶酶原激活为纤溶酶,达到水解纤维蛋白以溶解血栓的作用[8]。碘制剂具有促进炎性分泌物、积血及其他病理产物吸收的作用。二者均为球后注射，直接作用于眼球，以促进积血消散和吸收。王小堂等[9]用尿激酶玻璃体腔注入治疗玻璃体积血40例，结果疗效显著。孟为民等[10]用尿激酶行患眼半球后注射,治疗40例患者，总有效率为72.5%。程毅力等[11]用安妥碘与透明质酸酶球后注射治疗挫伤性玻璃体积血，治疗42例，总有效率为66.6%。
2.2 手术治疗 对大量积血保守治疗无效者或合并穿孔性眼外伤的玻璃体积血则应手术治疗。玻璃体切割手术已成为治疗玻璃体积血的主要手段之一,可使玻璃体积血患者的视力明显改善[12]，术后视力恢复好。
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2.2.1 玻璃体切割手术 手术方式：采用睫状体平坦部三切口闭合式。王卫红[13]采用玻璃体切除术治疗玻璃体积血58例，结论:对药物治疗不能吸收的玻璃体积血施行玻璃体切除术后视力可显著提高,术中术后并发症少。彭惠和李平华[14]对31例32眼玻璃体大量积血且视力低下的患者行玻璃体切割术。手术成功率为81.3%。杨红等[15]对非创伤性玻璃体积血的47例患者行玻璃体切割手术治疗，术后平均解剖成功率为 94.12%,功能成功率为60.78%。
2.2.2 玻璃体切割联合眼内光凝治疗 孙鼎等[16]人用玻璃体切割联合眼内光凝治疗糖尿病玻璃体积血。结果:手术效果好，能降低糖尿病性视网膜病变的致盲率。王禹等[17]对26例玻璃体积血患者采用玻璃体切割联合眼内激光治疗进行回顾性分析，其中24例视力提高。魏爱民[18]玻璃体切割术联合眼内激光治疗视网膜静脉阻塞引起的玻璃体积血26例，结果26例患者视力均提高。罗添场等[19]用玻璃体切割手术治疗玻璃体积血45例并联合眼内激光光凝。结论:玻璃体切割手术治疗玻璃体浓密积血者疗效佳,并发症少。
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3 中西医结合治疗
对于玻璃体积血的治疗,中医、西医各有其优势和不足,因而当今多数学者主张中西医结合治疗,标本兼治。中西医结合治疗对于惧怕手术、有手术禁忌证者以及用中医药治疗效果不明显的患者尤为实用。因为其具有要求设备简单，投资少，治疗方法多，选择性大等优点。目前大量临床治疗证明中西医结合治疗明显优于单纯西医和中医治疗。中西医结合治疗的方法很广泛，中医治疗主要还是辨证分期和辨证辨病分型，而西药的运用主要有尿激酶、止血剂及激素、甘露醇、安妥碘、维生素C等。尿激酶球后注射可以通过局部组织的吸收，使玻璃体积血溶解、吸收。止血剂及激素可以止血同时减轻组织炎性反应，防止凝血块的形成，预防玻璃体发生增殖性反应。当玻璃体积血到达一定程度，由于压力的增高，出血即可停止，再加上止血剂的作用，故一般在停止出血后2~3 d开始应用甘露醇静脉滴注，而对于陈旧性出血应用甘露醇效果欠佳。安妥碘能促进炎性分泌物、积血及其他病理产物吸收。维生素C可以降低毛细血管的通透性，刺激凝血功能，同时可以营养视网膜，保护视神经。
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3.1 中医分期结合西医止血药 大部分学者采用中医分期论治联合尿激酶或联合西医常规对症支持处理治疗玻璃体积血。中医分期基本上分为:①早期及出血期;②中期及瘀血期;③晚期及瘀血期。分别以凉血止血、活血化瘀、破血化瘀兼软坚散结用药。同时结合西药止血，加快积血吸收。王芝艳和孟繁娟等[20]中西医结合治疗玻璃体积血41例，出血期治以清泻肝火,凉血止血,给予玻血清汤I[生蒲黄,丹参,旱莲草,荆芥炭,生地黄,仙鹤草,钩藤(后下),夏枯草,青葙,川芎,郁金,三七]。静止期治以活血化瘀,给予玻血清汤Ⅱ(桃仁,红花,熟地黄,生地黄,当归,赤芍,川芎,茯苓,丹参,枳壳,牛膝,甘草)同时予以安妥碘肌内注射，安络血片、维生素C、腺苷B12口服。治疗结果:总有效率为87.50%。毛淑梅等[21]中西结合治疗法治疗玻璃体积血56例，早期予以中药:生地黄,生牡蛎,龙骨,牡丹皮,白茅根,当归,川芎,白芍药,独活,羌活,防风,白芷,木贼,菊花,炒香附,石决明,知母,黄柏,玄参,黄芩,炒栀子,龙胆草,陈皮；后期酌情转为补益肝肾之剂,以恢复功能,提高视力。同时给予肌内注射止血药物,口服维生素C、三磷酸腺苷(ATP)等。结果:56例患者总有效率为89.3%。汪敏和王晓惠[22]等运用中西医结合治疗玻璃体积血28例，自拟蒲黄丹参汤加减(蒲黄、丹参、生地、赤芍、郁金、当归、旱莲草、白茅根、藕节)。早期加血余炭、荆芥炭、三七粉；中期加桃仁、红花、益母草，瘀血盛者加三棱、莪术；后期加枸杞子、菟丝子、茺蔚子、太子参。同时尿激酶肌内注射。治疗结果:总有效率为89.3%。顾国强[23]运用中西医结合治疗玻璃体积血30例。中药运用血府逐瘀汤加减，出血期加茜草、仙鹤草,白茅根,黄芩;稳定期加生蒲黄,丹参,茺蔚子;吸收期加夏枯草,昆布,郁金,鸡内金。同时结合口服云南白药，球旁注射尿激酶加地塞米松。结果:玻璃体积血多数在3~5周吸收。鄢重成和刘芳琼[24]运用中西医结合治疗玻璃体积血30例。中药以血府逐瘀汤化裁；出血期加活血止血而不留瘀之品;稳定期加活血止血之品;吸收期加软坚散结之品,以减少渗出及纤维膜的形成。同时口服或肌内注射止血药物,静脉滴注甘露醇,口服维生素C,血栓通400 mg静脉滴注。结果:治疗组总有效率为 93.33%,中西医结合治疗玻璃体积血有较好的临床疗效。, 百拇医药(李淑琳 姜春晓)
玻璃体积血是临床常见的眼科疾病，由于玻璃体本身无血管,不会发生出血，所以玻璃体积血多因眼部疾患或损伤等因素引起,也可由全身性疾患引起。眼局部因素有:①视网膜血管性疾病:糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、高血压动脉硬化性视网膜病变等; ②眼外伤或手术:眼球穿通伤、眼内异物、眼球钝挫伤、内眼手术视网膜手术等; ③其他眼底病:视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管瘤、先天性视网膜皱襞等[1]。无论何种原因,只要引起视网膜血管、葡萄膜血管或新生血管破裂,使血液聚集于玻璃体腔,均可以形成玻璃体积血。玻璃体积血在中医眼科属“暴盲”、“血灌瞳神”或“云雾移睛”范畴,主要由热邪侵袭,阴虚火旺,或血热妄行或肝阳上亢,外伤目络所致,证属血不循经,泛溢络外。玻璃体积血不仅可引起视力下降甚至致盲,还可以导致眼组织破坏,引起眼球变形。因此对于玻璃体积血的治疗十分重要，但是目前对玻璃体积血的治疗尚无很好的方法，中医、西医各有其各自的治疗方式，各有所长。以下是笔者将近年来中西医对此病的的治疗情况，作综述如下。
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1 中医药治疗
1.1 分期论治 在我国，中医药疗法有着悠久的历史和巨大的潜能，对玻璃体积血的治疗多数医家承袭把握中医辨证论治的思维方式，一般将玻璃体积血按眼内出血的情况及时间分为:①早期及出血期;②中期及瘀血期;③晚期及死血期进行分期论治。在早期急以凉血止血,方选:宁血汤、生蒲黄汤加减等；中期宜活血化瘀,可用桃红四物汤加减；晚期宜破血化瘀,兼软坚散结、益气养阴，用血府逐瘀汤加减同时配用海藻、昆布、水蛭等。王伟和陈国孝[2]的玻璃体积血中医药三步治疗体会中，治疗结果:治疗62例，有效率为92.3%,治愈率为71.8%。孔玉锋[3]据不同病程分期选用活血化瘀药治疗玻璃体积血，治疗结果:治愈5 例,显效26例,有效8例,无效1例，总有效率为97.5%。周绿绿
等[1]根据出血的分期论治,并根据不同时期的辨证特点给予不同的治疗，结果疗效显著。朱建华和常建国[4]中药分期治疗玻璃体积血的疗效分析中采用中药分期治疗玻璃体积血38例，治疗结果:总有效率为92.68%。潘春林[5]中药治疗玻璃体积血32 例报告中，治疗结果:积血全部吸收22例，占 68.75%，部分吸收7 例，占21.87%。未吸收3例，占9.37%。
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1.2 辨证分型治疗 玻璃体积血为离经之血，为血不循常道，溢出或停滞于脉外所致。根据中医的辨证分析，确定患者的证型，实现中医的同病异治原则。目前临床上根据患者的症状多分为肝肾阴虚型、阴虚火旺型、气血瘀滞型、湿热壅结型。故治疗当分别予以滋阴润燥、滋阴降火、活血化瘀、清热利湿法处方用药。杨兴华[6]陆绵绵采用中医辨证分型治疗玻璃体积血，治疗结果:玻璃体混浊、积血较快吸收,视力得以恢复,效果显著。王鸿雁等[7]进行玻璃体积血辨证治疗临床分析，治疗结果:玻璃体积血大部分吸收,占40%;部分吸收占32%;看不清眼底占28%。
2 西医治疗
玻璃体积血是多种眼病的常见并发症,是导致视力下降甚至致盲的主要原因之一。西医早期主要是保守治疗，而对无明显并发症且保守治疗无效者2~3个月后的玻璃体积血可考虑手术治疗。合并穿孔性眼外伤的玻璃体积血应根据病情及时手术，以恢复有用视力，减少及预防并发症的发生。
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2.1 药物治疗 玻璃体积血早期保守治疗，西医目前临床常用药仍是以尿激酶和碘制剂为主。尿激酶为一种氨酸蛋白酶,无抗原性,故过敏反应较少。其能使血栓内部的纤溶酶原激活为纤溶酶,达到水解纤维蛋白以溶解血栓的作用[8]。碘制剂具有促进炎性分泌物、积血及其他病理产物吸收的作用。二者均为球后注射，直接作用于眼球，以促进积血消散和吸收。王小堂等[9]用尿激酶玻璃体腔注入治疗玻璃体积血40例，结果疗效显著。孟为民等[10]用尿激酶行患眼半球后注射,治疗40例患者，总有效率为72.5%。程毅力等[11]用安妥碘与透明质酸酶球后注射治疗挫伤性玻璃体积血，治疗42例，总有效率为66.6%。
2.2 手术治疗 对大量积血保守治疗无效者或合并穿孔性眼外伤的玻璃体积血则应手术治疗。玻璃体切割手术已成为治疗玻璃体积血的主要手段之一,可使玻璃体积血患者的视力明显改善[12]，术后视力恢复好。
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2.2.1 玻璃体切割手术 手术方式：采用睫状体平坦部三切口闭合式。王卫红[13]采用玻璃体切除术治疗玻璃体积血58例，结论:对药物治疗不能吸收的玻璃体积血施行玻璃体切除术后视力可显著提高,术中术后并发症少。彭惠和李平华[14]对31例32眼玻璃体大量积血且视力低下的患者行玻璃体切割术。手术成功率为81.3%。杨红等[15]对非创伤性玻璃体积血的47例患者行玻璃体切割手术治疗，术后平均解剖成功率为 94.12%,功能成功率为60.78%。
2.2.2 玻璃体切割联合眼内光凝治疗 孙鼎等[16]人用玻璃体切割联合眼内光凝治疗糖尿病玻璃体积血。结果:手术效果好，能降低糖尿病性视网膜病变的致盲率。王禹等[17]对26例玻璃体积血患者采用玻璃体切割联合眼内激光治疗进行回顾性分析，其中24例视力提高。魏爱民[18]玻璃体切割术联合眼内激光治疗视网膜静脉阻塞引起的玻璃体积血26例，结果26例患者视力均提高。罗添场等[19]用玻璃体切割手术治疗玻璃体积血45例并联合眼内激光光凝。结论:玻璃体切割手术治疗玻璃体浓密积血者疗效佳,并发症少。
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3 中西医结合治疗
对于玻璃体积血的治疗,中医、西医各有其优势和不足,因而当今多数学者主张中西医结合治疗,标本兼治。中西医结合治疗对于惧怕手术、有手术禁忌证者以及用中医药治疗效果不明显的患者尤为实用。因为其具有要求设备简单，投资少，治疗方法多，选择性大等优点。目前大量临床治疗证明中西医结合治疗明显优于单纯西医和中医治疗。中西医结合治疗的方法很广泛，中医治疗主要还是辨证分期和辨证辨病分型，而西药的运用主要有尿激酶、止血剂及激素、甘露醇、安妥碘、维生素C等。尿激酶球后注射可以通过局部组织的吸收，使玻璃体积血溶解、吸收。止血剂及激素可以止血同时减轻组织炎性反应，防止凝血块的形成，预防玻璃体发生增殖性反应。当玻璃体积血到达一定程度，由于压力的增高，出血即可停止，再加上止血剂的作用，故一般在停止出血后2~3 d开始应用甘露醇静脉滴注，而对于陈旧性出血应用甘露醇效果欠佳。安妥碘能促进炎性分泌物、积血及其他病理产物吸收。维生素C可以降低毛细血管的通透性，刺激凝血功能，同时可以营养视网膜，保护视神经。
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3.1 中医分期结合西医止血药 大部分学者采用中医分期论治联合尿激酶或联合西医常规对症支持处理治疗玻璃体积血。中医分期基本上分为:①早期及出血期;②中期及瘀血期;③晚期及瘀血期。分别以凉血止血、活血化瘀、破血化瘀兼软坚散结用药。同时结合西药止血，加快积血吸收。王芝艳和孟繁娟等[20]中西医结合治疗玻璃体积血41例，出血期治以清泻肝火,凉血止血,给予玻血清汤I[生蒲黄,丹参,旱莲草,荆芥炭,生地黄,仙鹤草,钩藤(后下),夏枯草,青葙,川芎,郁金,三七]。静止期治以活血化瘀,给予玻血清汤Ⅱ(桃仁,红花,熟地黄,生地黄,当归,赤芍,川芎,茯苓,丹参,枳壳,牛膝,甘草)同时予以安妥碘肌内注射，安络血片、维生素C、腺苷B12口服。治疗结果:总有效率为87.50%。毛淑梅等[21]中西结合治疗法治疗玻璃体积血56例，早期予以中药:生地黄,生牡蛎,龙骨,牡丹皮,白茅根,当归,川芎,白芍药,独活,羌活,防风,白芷,木贼,菊花,炒香附,石决明,知母,黄柏,玄参,黄芩,炒栀子,龙胆草,陈皮；后期酌情转为补益肝肾之剂,以恢复功能,提高视力。同时给予肌内注射止血药物,口服维生素C、三磷酸腺苷(ATP)等。结果:56例患者总有效率为89.3%。汪敏和王晓惠[22]等运用中西医结合治疗玻璃体积血28例，自拟蒲黄丹参汤加减(蒲黄、丹参、生地、赤芍、郁金、当归、旱莲草、白茅根、藕节)。早期加血余炭、荆芥炭、三七粉；中期加桃仁、红花、益母草，瘀血盛者加三棱、莪术；后期加枸杞子、菟丝子、茺蔚子、太子参。同时尿激酶肌内注射。治疗结果:总有效率为89.3%。顾国强[23]运用中西医结合治疗玻璃体积血30例。中药运用血府逐瘀汤加减，出血期加茜草、仙鹤草,白茅根,黄芩;稳定期加生蒲黄,丹参,茺蔚子;吸收期加夏枯草,昆布,郁金,鸡内金。同时结合口服云南白药，球旁注射尿激酶加地塞米松。结果:玻璃体积血多数在3~5周吸收。鄢重成和刘芳琼[24]运用中西医结合治疗玻璃体积血30例。中药以血府逐瘀汤化裁；出血期加活血止血而不留瘀之品;稳定期加活血止血之品;吸收期加软坚散结之品,以减少渗出及纤维膜的形成。同时口服或肌内注射止血药物,静脉滴注甘露醇,口服维生素C,血栓通400 mg静脉滴注。结果:治疗组总有效率为 93.33%,中西医结合治疗玻璃体积血有较好的临床疗效。, 百拇医药(李淑琳 姜春晓)