老年结直肠癌急性肠梗阻手术治疗分析(2)
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1.4 统计学方法 计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，用Kaplan-Meier法及Log-rank test作生存分析，利用SPSS13.0统计软件进行数据处理，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前基线比较差异无统计学意义。见表1。
2.2 30例患者手术均顺利，无术中及围术期死亡。术后发生吻合口瘘1例，切口感染5例，心功能不全1例，心律失常2例，肾功能不全1例，肺部感染2例。大多数患者体温在术后5~6 d降至38.0℃以下。1例吻合口瘘，经过局部引流、禁食、胃肠外营养和加强抗感染等治疗，2周后愈合。
2.3 对一期吻合和二期吻合的两组患者术后恢复情况进行比较，发现一期吻合组切口感染率(44.4%)明显高于二期吻合组(4.8%)，差异有统计学意义(P=0.033)。吻合口瘘发生率、体温38.0℃以上持续时间以及重要脏器并发症发生率，两组间差异均无统计学意义。见表2。
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2.4 全组共有29(96.7%)例患者获得随访，其中1例失访按术后1年内死亡处理。全组1、3、5年生存率分别为93.1%、25.6%、11.0%(见图1)。一期吻合组1、3、5年生存率分别为88.9%、22.2%、11.1%；二期吻合组1、3、5年生存率分别为95.0%、27.1%、10.8%，两组生存曲线比较差异无统计学意义(P=0.900)(见图2)。
3 讨论
结、直肠癌的发病率占我国恶性肿瘤的第三位[2]，患者中不少人随着肿瘤的长大、浸润而出现肠梗阻表现，有报道[3]老年人肠梗阻中超过半数是结、直肠癌所致，可见，老年人结、直肠癌与肠梗阻密切相关。因为老年人常常伴有其他器官、系统的疾病，大多年老体弱，一旦发生肠梗阻身体情况会进一步衰弱，如此给手术带来很大风险。如隋国德[4]统计116例结、直肠癌患者中，就有59例(50.9%)伴有不同程度的合并症。这类患者术后并发症的发生率不但高而且严重，尤其是一旦发生吻合口瘘其死亡率可高达25%~45%[5]。所以要求术前必须做好充分准备，必须视患者的全身情况以及术中情况等决定具体手术方案。
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目前对于可切除右半结肠癌伴梗阻行一期切除吻合已是较为统一的手术方案，对于左半结肠癌伴梗阻的手术治疗方案却存在不同意见，有的主张分期手术，有的主张一期手术[6-7]。但是，不管是右半结肠癌还是左半结肠癌，只要肿瘤病灶存在就会继续发展，有的甚至再次手术时已失去彻底切除的机会从而影响预后。据报道[6]一期手术5年生存率是31%~50%，而分期手术5年生存率仅7%~21%，差异有统计学意义(P<0.05)。体会是病灶尽量作一期切除，并视情况决定一期或二期肠吻合，这样可以最大限度阻止肿瘤的继续发展、浸润。本组为老年患者，很多患者全身情况较差，有的术中肠道灌洗不够理想或腹腔污染较重等，所以绝大多数(70.0%)采取一期切除和二期吻合。
刘凤军[8]主张对于伴结肠梗阻的结、直肠癌不但要力争手术切除肿瘤、解除梗阻，而且要力争一期切除，只要做到肿瘤一期切除，吻合早晚对预后影响不大，并且在一期吻合和二期吻合预后的差异上,他的研究表明二者5年生存率差异无统计学意义。本研究结果亦如此，全组都行肿瘤一期切除，一期吻合和二期吻合的生存曲线比较差异无统计学意义(P=0.900)。因受本组病例数限制，未进一步细分为左半结肠癌、右半结肠癌和/或直肠癌，比较不同部位两种吻合的生存率差异。
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由于二期吻合减小了因肠壁缺血水肿、肠道准备不佳、腹腔污染以及患者全身情况欠佳而带来的吻合口瘘、伤口感染等风险，所以二期吻合更安全、可靠，尤其是针对老年患者更适合。本研究中一期吻合组的吻合口瘘发生率、切口感染率、体温38.0℃以上持续时间以及重要脏器并发症发生率都高于二期吻合组，其中伤口感染率差异具有统计学意义。其余三项差异无统计学意义，其原因不排除为本组病例数较少，差异暂未体现。但就总体而言一期吻合组的术后并发症多于二期吻合组。虽然随着术中肠道准备方法的改进、抗生素的发展以及支持治疗的加强一期吻合的并发症会有所减少，但是在面对像本组患者这样的特殊人群时仍应该慎重考虑，特别是技术条件和术后监护力度不够强、又加上医患关系紧张的情况下，更应该多做二期吻合。
尽管手术操作慎重，只有9例肠道灌洗理想、腹腔无明显污染并且全身情况较好的患者行一期吻合，但也发生1例吻合口瘘(11.1%)。提醒医务工作者一期吻合时确实应该全面考虑、判断，特别要注意一些关系手术成败的细节，比如仔细观察肠壁扩张、水肿及血供情况，做好手术中每一个细微操作等，采取预防吻合口瘘的其他措施，比如吻合口近端造瘘或断端双腔造瘘等。何博华[9]认为吻合口近端造瘘或断端双腔造瘘手术方案兼顾了一期手术和二期手术的优点，既一期根治性切除了肿瘤，又可进行充分的肠道准备，很大限度上预防了吻合口瘘的发生，而且二期手术简单、可行。
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综上所述，老年结、直肠癌急性肠梗阻手术治疗中，对肿瘤可切除者行一期切除肿瘤后作一期还是二期肠吻合，不会影响患者的长期生存率；但为尽量减少术后并发症，应慎重选择一期吻合，可以适当放宽二期吻合的指证。
参考文献
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[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2000：1131-1140.
[3] Kuo LJ，Leu SY，Liu MC，et al.How aggressive should we be in patients with stage Ⅳ colorectal cancer.Dis Colon Rectum，2003，46(11)：1646-1652.
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[4] 隋国德，胡三元，牛兆健,等.老年结直肠癌合并急性肠梗阻:附116报告.中国普通外科杂志，2007，16(4)：324-326.
[5] Torralba JA，RoblesR，Parrilla P，et a1.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcioma.Dis Colon Rectum，1998，41 (1):18.
[6] Leiman IM ，Sulliban JD，Brams D，et al.Multivariate analysis of morbidity and mortality from initial surgical management of obstructing cacinoma of the colon.Surg Cynecol Obstet，1992，174(6)：513-518.
[7] Sjodahl R，Fanzen，Tnystorn Po.Primary versus staged resection for actue obstructing colorectalcarcinoma.Br J Surg，1992，79(7)：685-689.
[8] 刘凤军.结直肠癌性梗阻的外科治疗：附108例报告.中国普通外科杂志，2004，13(4)：241-243.
[9] 何博华，肖兰凤，王华，等.结、直肠癌引起的急性肠梗阻的外科处理.中国普通外科杂志，2006，15(2)：154-157., 百拇医药(李树怀 杨荣华)