28例创伤性膈肌破裂诊治体会
【关键词】创伤性膈肌破裂；诊断
创伤性膈肌破裂多合并胸、腹部脏器损伤，临床表现复杂，诊治不及时常出现严重的并发症
本院1990年8月至2006年11月共收治创伤性膈疝患者28例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中，男26例，女2例，年龄16～52岁，平均30.4岁，其中锐器伤18例，钝性伤10例，全组均为急性膈肌损伤。其中左侧膈肌损伤26例，右侧2例，其中1例钝性伤患者手术时发现左侧膈肌沿其附着处广泛撕裂。合并伤：下胸部肋骨骨折8例，肺破裂9例，血气胸28例，出现失血性休克12例，手术明确诊断13例。本组患者主要表现为胸痛，胸闷，呼吸困难，腹痛，腹胀等症状。查体：下胸部叩诊浊音，伤侧呼吸音减弱或消失，尚有合并症之症状及体征，缺乏膈疝的典型症状和体征，术前明确诊断15例，主要通过胸部X线及胸部CT结合病史得以确诊。
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1.2
治疗方法 全组患者均手术治疗，对合并休克患者积极抗休克同时行手术治疗，麻醉采用单腔或双腔气管插管静脉吸入复合麻醉，术式根据病情具体情况定经胸或经腹手术，以处理严重并发症为主，经左胸手术15例，其中5例患者在胸腔镜辅助小切口下完成手术，经右胸手术2例，经腹手术9例，术中根据探查结果行肺修补20例，肝修补2例，脾切除7例，全组患者均用7号或10号丝线间断褥式或“8”字缝合修补膈肌裂口。
2 结果
全组患者均治愈出院，除术后切口感染2例，肺不张肺内感染3例外，无其他手术并发症，其中5例胸腔镜手术患者在手术时间，术后带引流管时间，住院天数等方面均优于传统手术。
3 讨论
创伤性膈疝病因可分直接损伤和间接损伤[1]。锐器直接刺破膈肌为直接损伤，裂口一般较小，多数不会立刻形成膈疝。本组18例锐器伤，破裂口长度在2~6 cm，仅4例出现膈疝。钝性伤作用于胸腹壁，间接产生较大的胸、腹腔压力差，当压力差达到一定程度就会发生膈肌破裂，此为间接损伤，其破裂口较大，往往即刻形成膈疝。本组10例钝性伤患者有9例出现膈疝。本组28例患者有13例出现膈疝，但仅有2例出现梗阻症状。其他患者均无胃肠梗阻症状，故认为下胸部及上腹部外伤患者，伤后无胃肠梗阻症状，初次影像学检查正常，不能除外膈肌破裂的患者，应结合临床密切观察病情变化，并注意复查影像学检查，减少误诊、漏诊。
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创伤性膈肌破裂的早期诊断直接影响其治愈率。结合本组患者作者认同高昕等[2]提出的出现下列情况应注意膈肌损伤：①下胸及上腹部开放或闭合性损伤；②伤后呼吸困难，胸部叩诊鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，或胸部可闻及肠鸣音；③胸腹部闭合性损伤后出现舟状腹者；④胸或上腹部闭合性损伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射；⑤胸部X线检查对本病诊断有重要价值，腹腔脏器疝入胸腔后可见膈肌升高，伤侧膈肌影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位；⑥超声检查膈上图像特点：腹腔脏器上移，膈肌影像显示不清或连续性中断。
随着胸腔镜手术在我国的推广应用，其在胸部创伤方面的应用有着传统开胸手术所无法比拟的优势，本组患者中有5例在胸腔镜辅助小切口下行肺修补、膈肌修补术，辅助小切口在4~10 cm之间，术后无手术并发症，均痊愈出院。作者认为胸腔镜在诊治创伤性膈肌破裂方面有以下优点：①手术创伤小，术后恢复快，切口小，患者易接受;②具有明确诊断和治疗双重意义，减少不必要的失血和病情的延误，使胸内手术简单化;③可应用常规剖胸器械减
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少对腔镜器械的依赖，同样具备胸腔镜手术的优点，并可减少手术材料的消耗，适于基层医院开展;④直视操作与二维图像相结合，迅速修补膈肌裂伤，使手术更具安全性，提高手术质量;⑤进胸速度快，视野清晰，无盲区，探查阴性率低，借助胸腔镜良好的光照、定位就近选择小切口，完成手术。
总之，随着微创手术技术的发展，手术技巧的提高，内镜手术器械的不断完善、改进，胸腔镜手术在诊治创伤性膈肌破裂方面将会得到进一步完善和提高，可进一步减少其误诊、漏诊率，提高创伤性膈肌破裂的治愈率。
参考文献
[1] 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1996：324-333.
[2] 高昕，曲家骐，刘博，等.创伤性膈疝诊断及治疗.创伤外科杂志，2002，3(4)：174., 百拇医药(卢 勇 丁卫忠 周明君 张玉辉 汪洪海 冷维刚 崔海哲)
创伤性膈肌破裂多合并胸、腹部脏器损伤，临床表现复杂，诊治不及时常出现严重的并发症
本院1990年8月至2006年11月共收治创伤性膈疝患者28例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中，男26例，女2例，年龄16～52岁，平均30.4岁，其中锐器伤18例，钝性伤10例，全组均为急性膈肌损伤。其中左侧膈肌损伤26例，右侧2例，其中1例钝性伤患者手术时发现左侧膈肌沿其附着处广泛撕裂。合并伤：下胸部肋骨骨折8例，肺破裂9例，血气胸28例，出现失血性休克12例，手术明确诊断13例。本组患者主要表现为胸痛，胸闷，呼吸困难，腹痛，腹胀等症状。查体：下胸部叩诊浊音，伤侧呼吸音减弱或消失，尚有合并症之症状及体征，缺乏膈疝的典型症状和体征，术前明确诊断15例，主要通过胸部X线及胸部CT结合病史得以确诊。
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1.2
治疗方法 全组患者均手术治疗，对合并休克患者积极抗休克同时行手术治疗，麻醉采用单腔或双腔气管插管静脉吸入复合麻醉，术式根据病情具体情况定经胸或经腹手术，以处理严重并发症为主，经左胸手术15例，其中5例患者在胸腔镜辅助小切口下完成手术，经右胸手术2例，经腹手术9例，术中根据探查结果行肺修补20例，肝修补2例，脾切除7例，全组患者均用7号或10号丝线间断褥式或“8”字缝合修补膈肌裂口。
2 结果
全组患者均治愈出院，除术后切口感染2例，肺不张肺内感染3例外，无其他手术并发症，其中5例胸腔镜手术患者在手术时间，术后带引流管时间，住院天数等方面均优于传统手术。
3 讨论
创伤性膈疝病因可分直接损伤和间接损伤[1]。锐器直接刺破膈肌为直接损伤，裂口一般较小，多数不会立刻形成膈疝。本组18例锐器伤，破裂口长度在2~6 cm，仅4例出现膈疝。钝性伤作用于胸腹壁，间接产生较大的胸、腹腔压力差，当压力差达到一定程度就会发生膈肌破裂，此为间接损伤，其破裂口较大，往往即刻形成膈疝。本组10例钝性伤患者有9例出现膈疝。本组28例患者有13例出现膈疝，但仅有2例出现梗阻症状。其他患者均无胃肠梗阻症状，故认为下胸部及上腹部外伤患者，伤后无胃肠梗阻症状，初次影像学检查正常，不能除外膈肌破裂的患者，应结合临床密切观察病情变化，并注意复查影像学检查，减少误诊、漏诊。
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创伤性膈肌破裂的早期诊断直接影响其治愈率。结合本组患者作者认同高昕等[2]提出的出现下列情况应注意膈肌损伤：①下胸及上腹部开放或闭合性损伤；②伤后呼吸困难，胸部叩诊鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，或胸部可闻及肠鸣音；③胸腹部闭合性损伤后出现舟状腹者；④胸或上腹部闭合性损伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射；⑤胸部X线检查对本病诊断有重要价值，腹腔脏器疝入胸腔后可见膈肌升高，伤侧膈肌影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位；⑥超声检查膈上图像特点：腹腔脏器上移，膈肌影像显示不清或连续性中断。
随着胸腔镜手术在我国的推广应用，其在胸部创伤方面的应用有着传统开胸手术所无法比拟的优势，本组患者中有5例在胸腔镜辅助小切口下行肺修补、膈肌修补术，辅助小切口在4~10 cm之间，术后无手术并发症，均痊愈出院。作者认为胸腔镜在诊治创伤性膈肌破裂方面有以下优点：①手术创伤小，术后恢复快，切口小，患者易接受;②具有明确诊断和治疗双重意义，减少不必要的失血和病情的延误，使胸内手术简单化;③可应用常规剖胸器械减
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少对腔镜器械的依赖，同样具备胸腔镜手术的优点，并可减少手术材料的消耗，适于基层医院开展;④直视操作与二维图像相结合，迅速修补膈肌裂伤，使手术更具安全性，提高手术质量;⑤进胸速度快，视野清晰，无盲区，探查阴性率低，借助胸腔镜良好的光照、定位就近选择小切口，完成手术。
总之，随着微创手术技术的发展，手术技巧的提高，内镜手术器械的不断完善、改进，胸腔镜手术在诊治创伤性膈肌破裂方面将会得到进一步完善和提高，可进一步减少其误诊、漏诊率，提高创伤性膈肌破裂的治愈率。
参考文献
[1] 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1996：324-333.
[2] 高昕，曲家骐，刘博，等.创伤性膈疝诊断及治疗.创伤外科杂志，2002，3(4)：174., 百拇医药(卢 勇 丁卫忠 周明君 张玉辉 汪洪海 冷维刚 崔海哲)